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【摘 要】 目的：探讨补肾活血法和痰瘀同治法论治股骨头坏死的研究进展。方法：检索关于补肾活血法、痰瘀同治法治疗股骨头坏死的实验研究及临床应用文献并进行归纳小结。结果：文献阐明了股骨头坏死的辨证分型及以补肾活血、健脾化痰、活血化瘀作用为主的方药治疗本病的作用机制，临床应用肯定了方药治疗本病的疗效。结论：补肾活血法、痰瘀同治法保守治疗股骨头坏死有显著的疗效。
【关键词】 股骨头坏死；中医药；补肾活血；痰瘀同治
【中图分类号】R274 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）04-0039-02
股骨头坏死是指由于不同病因破坏了股骨头的血液供应，造成股骨头发生缺血性坏死，是骨科临床常见病之一。股骨头坏死可导致严重的髋部疼痛及关节功能障碍，治疗相当困难，也没有标准特效的方案。西医治疗股骨头坏死多采用手术治疗，但人工股骨头有使用年限（一般10～15年）限制，患者很可能需要接受二次手术，创伤更大。虽然近几年引入微创手术的理念，可微创手术的长远疗效并不是很让人满意，后期可能还是得接受人工股骨头置换术。随着中医药治疗股骨头坏死的不断发展，许多学者在应用中医药治疗股骨头坏死早中期的动物实验及临床实践中，都取得了较为满意的疗效。中医药治疗该病费用低，且可明显缓解疼痛及改善髋关节功能障碍，因此使用中医药治疗股骨头坏死已成为许多患者的首选。目前中医药治疗股骨头坏死的辨证论治并不统一，笔者经过检索文献发现从补肾活血及痰瘀同治论治股骨头坏死是研究的主流方向，并得到了临床的验证，故笔者对上述两个方向的研究进展予以综述。
1 中医辨证分型
对于股骨头坏死的辨证分型，自古以来医家说法各异。诸福度等[1] 认为股骨头坏死的病变初期主要为血瘀实证，临床治疗以活血化瘀为主；而后期多为肾虚证，临床治疗以补肾壮骨为主。何伟等[2]认为可将股骨头坏死分为四型，即肾元亏虚、后天失养；湿热浸淫、气滞血瘀；肾阳亏损、脉络瘀阻；气滞血瘀。袁浩等[3]将股骨头坏死分为四型：湿热浸淫型，临床治疗以温肾通阳、清利湿热为主；先天亏损、肾阴不足型，临床治疗以强壮肝肾、填阴补精为主，同时辅助给予活血化瘀治疗；肾阳亏损、脉络瘀阻型，临床治疗以温阳补肾、活血化瘀为主；气滞血瘀型，临床治疗以行气化瘀、破积止痛为主。陈卫衡等[4]研究则提出了“脾虚生痰，由痰致瘀，因瘀致痹”的非创伤性股骨头坏死病机学说，称为“痰瘀同病”学说。陈卫衡等[5]临床治疗主张健脾化痰、活血通络的“痰瘀同治”的基本治则，并组建了由苓桂术甘汤与四物汤化裁的健脾活骨方，为辨证治疗提供了新思路。
综合以上，并结合临床，股骨头坏死的证型虽然比较杂，但不难归纳出主要证型为：肾虚血瘀，痰瘀同病。所以在治疗方面当今中医的主流治疗方法也是补肾活血法和痰瘀同治法。
2 中医药的临床应用
朱文岳等[6]将收治的238例股骨头坏死患者，随机分为治疗组与对照组 ，治疗组119例给予鹿蓉补肾生骨汤口服，主要由鹿茸、肉苁蓉、血竭、丹参、红花、乳香、没药、牛膝、杜仲、狗脊、骨碎补、黄芪、山药、当归、熟地黄、木香、茯苓、桑寄生等补肾活血药物组成 ，早晚口服，3个月为1个疗程 ；对照组119例给予健骨生丸（国药准字 Z10970030北京匡达制药厂），每日3 次 ，3个月为1个疗程。结果治疗组治愈率为54.6%，显效率为26.9%，有效率为10.9% ，总有效率达92.4%；对照组治愈率为21.0% ，显效率36.1%， 有效率为21.2%，总有效率为78.3% 。治疗组疗效明显优于对照组 ，说明鹿蓉补肾生骨汤治疗股骨头缺血性坏死效果显著 ，治愈率高。林茂基[7]将92例股骨头缺血性坏死的患者病例，随机分为对照组和研究组，每组46例。对照组采取西医常规疗法治疗，而研究组则采取中医药疗法进行治疗，内服中药的主要组成为：龟板、骨碎补、鹿衔草、枸杞、淫羊藿、丹参、乌梢蛇、川芎、穿山甲、全蝎、蜈蚣等补肾活血通络药物。结果对照组患者股骨头坏死症状改善效果为：痊愈7例，显效10例，有效19例，无效10例，总有效率为78.3%；研究组痊愈13例，显效16例，有效15例，无效2例，总有效率为95.7%，两组比较差异明显，证明了活血通络、补肾填髓方治疗股骨头坏死疗效显著。田超[8]则将收治的79例股骨头坏死患者随机分组，实验组41例服用补肾活血的中药，对照组38例口服骨肽片。结果：实验组的有效率为87.8%，对照组为68.4%。说明了补肾活血的中药能够取得更好的治疗效果，缓解病痛。同样基于补肾活血的机理，曾炎辉[9]的补肾复活汤、何伟等[10]的复方生脉成骨胶囊（或通络生骨胶囊）、郭亚等[11]的活血补肾方、胡小明[12]运用的接骨七厘片在临床上治疗股骨头坏死都取得了良好的临床疗效。谢利民等[13]运用健脾补肾方治疗56例股骨头坏死患者，结果证实该方能够提高患者的生活质量并推迟了首次人工关节置换的时间。孙云宝等[14]用萌生丸治疗 Ⅱ度酒精性股骨头坏死患者，治疗后血清中TC 、LDL及CHO均明显降低 ，而HDL明显增高，证实该药可调节血脂，改善血液高凝状态，并促进新陈代谢，使坏死骨质逐渐被吸收。两方都体现了健脾化痰在股骨头坏死治疗中的重要性。陈卫衡等[15]基于“痰瘀同治”法而创建的健脾活骨方在临床防治股骨头坏死方面，取得了较好的疗效。对于肾移植术后必须接受激素治疗的患者同时进行中药干预研究结果显示，股骨头坏死发病率为6.7%，比文献报道的33%的发病率低很多。而且在对113例SARS后早期骨坏死患者运用健脾活骨方的治疗研究结果显示，中医组总有效为81.08%，明显高于西医组的71.43%[16-17]。陈卫衡等[18]采用前瞻、配对、对照试验设计方案，将手术治疗与健脾活骨方治疗做比较，结果显示两组的影像稳定率相当，但在改善髋关节疼痛、功能及提高生活质量方面中医组明显优于手术治疗组。
3 讨论 朱文岳、林茂基等主要从补肾活血论治，他们的立法是基于肾虚血瘀的病机。股骨头坏死的内因为肾虚髓减、骨失所养，而外因（外伤、过度使用激素、过度饮酒等）则多导致瘀血阻络，即西医所谓“缺血”，骨失血养发生坏死，内外合而为病，符合中医的发病机理。谢利民、孙云宝、陈卫衡等则主要从痰瘀同病论治，认为脾虚生痰是主要病因，痰邪阻滞气机而致血瘀、痰瘀阻络，骨失血养发生坏死，阎晓霞等[19]及陈镇秋等[20]都提出痰瘀同治通过降低血脂可改善血液的高凝状态，从而促进骨的新生。瘀血是贯穿股骨头坏死始末的病理产物，所以运用中医药治疗股骨头坏死，活血通络药是不可或缺的，补肾活血法和痰瘀同治法都有体现。痰同样作为病理产物，可与瘀血互为因果，且中医历来就有“痰生百病”、“怪病皆有痰”的论述，故健脾化痰药的运用也不可忽视，尤其是久病经治疗未愈或未见改善者。笔者认为，基于痰、瘀互为因果的机理，肾虚血瘀型的晚期也应该加入化痰药，而基于先天有赖于后天充养，脾虚久则可致肾虚的机理，同样痰瘀同病型的晚期治疗也应运用补肾药，所以笔者认为两种类型骨坏死病情发展的最终阶段是一样的，都可运用补肾活血、健脾化痰药。虽然很多学者已经进行了关于补肾活血法和痰瘀同治法的科研实验及临床研究，并且取得了一定的研究成果。为进一步推广及发展中医药治疗股骨头坏死，为更多的患者服务，笔者期望有更多的科研工作者对活血补肾法和痰瘀同治法治疗股骨头坏死做更深一步的实验研究。
参考文献
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[2]何伟 ，袁浩.中西医结合治疗股骨头缺血性坏死[J].新中医，1995 （8） ：2-6.
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[4]陈卫衡，刘道兵，周卫，等.论证候学在循证中医药学中的作用[J].中医药学刊，2005，23（3）：446-457.
[5]陈卫衡.股骨头坏死痰瘀同治的理论基础[J].江苏中医药，2008，40（5）：3-4.
[6]朱文岳，王守民.鹿蓉补肾生骨汤治疗股骨头坏死疗效观察[J].黑龙江中医药，2013（4）：15-16.
[7]林茂基.中医药治疗股骨头缺血性坏死的临床疗效分析[J].中国民族民间医药，2012，21（18）：92.
[8]田超. 补肾活血法治疗股骨头坏死的效果观察[J]. 中国临床研究， 2014， 6（16）： 77-78.
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[13]谢利民，李玉彬，于潼，等.健脾补肾方治疗中晚期股骨头坏死[J].中国实验方剂学杂志，2010，16 （3） ：126-128.
[14]孙云宝 ，刘诗荣，安建原，等.化痰逐瘀法对Ⅱ度酒精性股骨头坏死患者血液流变学及血脂水平的影响[J].中医正骨.2006，18（4）：5-7.
[15]陈卫衡， 许悦， 欧彤文. 中药预防激素性股骨头坏死的临床初步研究[J]. 北京中医药， 2008， 27（10）： 761-763.
[16]陈卫衡， 刘道兵，等. SARS后股骨头坏死的症候特点及治疗方案优化研究（上）[J]. 中国中医药现代远程教育， 2006， 4（10）： 55-56.
[17]陈卫衡， 刘道兵等. SARS后股骨头坏死的症候特点及治疗方案优化研究（下）[J]. 中国中医药现代远程教育， 2006， 4（11）： 54-57.
[18]陈卫衡， 周宇， 何海军，等. 健脾活骨方治疗早中期非创伤性股骨头坏死的前瞻性临床研究[J]. 中华关节外科杂志， 2013， 7（2）： 761-763.
[19]阎晓霞， 仝允辉. 从痰瘀论治非创伤性股骨头坏死[J]. 中医研究， 2013， 26（7）： 9-11.
[20]陈镇秋， 何伟， 魏秋实. 痰瘀同治对酒精性股骨头坏死患者血液流动学及血脂水平的影响[J]. 中华中医药杂志， 2012， 1：246-248.
（收稿日期：2014.11.28）
【关键词】 股骨头坏死；中医药；补肾活血；痰瘀同治
【中图分类号】R274 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）04-0039-02
股骨头坏死是指由于不同病因破坏了股骨头的血液供应，造成股骨头发生缺血性坏死，是骨科临床常见病之一。股骨头坏死可导致严重的髋部疼痛及关节功能障碍，治疗相当困难，也没有标准特效的方案。西医治疗股骨头坏死多采用手术治疗，但人工股骨头有使用年限（一般10～15年）限制，患者很可能需要接受二次手术，创伤更大。虽然近几年引入微创手术的理念，可微创手术的长远疗效并不是很让人满意，后期可能还是得接受人工股骨头置换术。随着中医药治疗股骨头坏死的不断发展，许多学者在应用中医药治疗股骨头坏死早中期的动物实验及临床实践中，都取得了较为满意的疗效。中医药治疗该病费用低，且可明显缓解疼痛及改善髋关节功能障碍，因此使用中医药治疗股骨头坏死已成为许多患者的首选。目前中医药治疗股骨头坏死的辨证论治并不统一，笔者经过检索文献发现从补肾活血及痰瘀同治论治股骨头坏死是研究的主流方向，并得到了临床的验证，故笔者对上述两个方向的研究进展予以综述。
1 中医辨证分型
对于股骨头坏死的辨证分型，自古以来医家说法各异。诸福度等[1] 认为股骨头坏死的病变初期主要为血瘀实证，临床治疗以活血化瘀为主；而后期多为肾虚证，临床治疗以补肾壮骨为主。何伟等[2]认为可将股骨头坏死分为四型，即肾元亏虚、后天失养；湿热浸淫、气滞血瘀；肾阳亏损、脉络瘀阻；气滞血瘀。袁浩等[3]将股骨头坏死分为四型：湿热浸淫型，临床治疗以温肾通阳、清利湿热为主；先天亏损、肾阴不足型，临床治疗以强壮肝肾、填阴补精为主，同时辅助给予活血化瘀治疗；肾阳亏损、脉络瘀阻型，临床治疗以温阳补肾、活血化瘀为主；气滞血瘀型，临床治疗以行气化瘀、破积止痛为主。陈卫衡等[4]研究则提出了“脾虚生痰，由痰致瘀，因瘀致痹”的非创伤性股骨头坏死病机学说，称为“痰瘀同病”学说。陈卫衡等[5]临床治疗主张健脾化痰、活血通络的“痰瘀同治”的基本治则，并组建了由苓桂术甘汤与四物汤化裁的健脾活骨方，为辨证治疗提供了新思路。
综合以上，并结合临床，股骨头坏死的证型虽然比较杂，但不难归纳出主要证型为：肾虚血瘀，痰瘀同病。所以在治疗方面当今中医的主流治疗方法也是补肾活血法和痰瘀同治法。
2 中医药的临床应用
朱文岳等[6]将收治的238例股骨头坏死患者，随机分为治疗组与对照组 ，治疗组119例给予鹿蓉补肾生骨汤口服，主要由鹿茸、肉苁蓉、血竭、丹参、红花、乳香、没药、牛膝、杜仲、狗脊、骨碎补、黄芪、山药、当归、熟地黄、木香、茯苓、桑寄生等补肾活血药物组成 ，早晚口服，3个月为1个疗程 ；对照组119例给予健骨生丸（国药准字 Z10970030北京匡达制药厂），每日3 次 ，3个月为1个疗程。结果治疗组治愈率为54.6%，显效率为26.9%，有效率为10.9% ，总有效率达92.4%；对照组治愈率为21.0% ，显效率36.1%， 有效率为21.2%，总有效率为78.3% 。治疗组疗效明显优于对照组 ，说明鹿蓉补肾生骨汤治疗股骨头缺血性坏死效果显著 ，治愈率高。林茂基[7]将92例股骨头缺血性坏死的患者病例，随机分为对照组和研究组，每组46例。对照组采取西医常规疗法治疗，而研究组则采取中医药疗法进行治疗，内服中药的主要组成为：龟板、骨碎补、鹿衔草、枸杞、淫羊藿、丹参、乌梢蛇、川芎、穿山甲、全蝎、蜈蚣等补肾活血通络药物。结果对照组患者股骨头坏死症状改善效果为：痊愈7例，显效10例，有效19例，无效10例，总有效率为78.3%；研究组痊愈13例，显效16例，有效15例，无效2例，总有效率为95.7%，两组比较差异明显，证明了活血通络、补肾填髓方治疗股骨头坏死疗效显著。田超[8]则将收治的79例股骨头坏死患者随机分组，实验组41例服用补肾活血的中药，对照组38例口服骨肽片。结果：实验组的有效率为87.8%，对照组为68.4%。说明了补肾活血的中药能够取得更好的治疗效果，缓解病痛。同样基于补肾活血的机理，曾炎辉[9]的补肾复活汤、何伟等[10]的复方生脉成骨胶囊（或通络生骨胶囊）、郭亚等[11]的活血补肾方、胡小明[12]运用的接骨七厘片在临床上治疗股骨头坏死都取得了良好的临床疗效。谢利民等[13]运用健脾补肾方治疗56例股骨头坏死患者，结果证实该方能够提高患者的生活质量并推迟了首次人工关节置换的时间。孙云宝等[14]用萌生丸治疗 Ⅱ度酒精性股骨头坏死患者，治疗后血清中TC 、LDL及CHO均明显降低 ，而HDL明显增高，证实该药可调节血脂，改善血液高凝状态，并促进新陈代谢，使坏死骨质逐渐被吸收。两方都体现了健脾化痰在股骨头坏死治疗中的重要性。陈卫衡等[15]基于“痰瘀同治”法而创建的健脾活骨方在临床防治股骨头坏死方面，取得了较好的疗效。对于肾移植术后必须接受激素治疗的患者同时进行中药干预研究结果显示，股骨头坏死发病率为6.7%，比文献报道的33%的发病率低很多。而且在对113例SARS后早期骨坏死患者运用健脾活骨方的治疗研究结果显示，中医组总有效为81.08%，明显高于西医组的71.43%[16-17]。陈卫衡等[18]采用前瞻、配对、对照试验设计方案，将手术治疗与健脾活骨方治疗做比较，结果显示两组的影像稳定率相当，但在改善髋关节疼痛、功能及提高生活质量方面中医组明显优于手术治疗组。
3 讨论 朱文岳、林茂基等主要从补肾活血论治，他们的立法是基于肾虚血瘀的病机。股骨头坏死的内因为肾虚髓减、骨失所养，而外因（外伤、过度使用激素、过度饮酒等）则多导致瘀血阻络，即西医所谓“缺血”，骨失血养发生坏死，内外合而为病，符合中医的发病机理。谢利民、孙云宝、陈卫衡等则主要从痰瘀同病论治，认为脾虚生痰是主要病因，痰邪阻滞气机而致血瘀、痰瘀阻络，骨失血养发生坏死，阎晓霞等[19]及陈镇秋等[20]都提出痰瘀同治通过降低血脂可改善血液的高凝状态，从而促进骨的新生。瘀血是贯穿股骨头坏死始末的病理产物，所以运用中医药治疗股骨头坏死，活血通络药是不可或缺的，补肾活血法和痰瘀同治法都有体现。痰同样作为病理产物，可与瘀血互为因果，且中医历来就有“痰生百病”、“怪病皆有痰”的论述，故健脾化痰药的运用也不可忽视，尤其是久病经治疗未愈或未见改善者。笔者认为，基于痰、瘀互为因果的机理，肾虚血瘀型的晚期也应该加入化痰药，而基于先天有赖于后天充养，脾虚久则可致肾虚的机理，同样痰瘀同病型的晚期治疗也应运用补肾药，所以笔者认为两种类型骨坏死病情发展的最终阶段是一样的，都可运用补肾活血、健脾化痰药。虽然很多学者已经进行了关于补肾活血法和痰瘀同治法的科研实验及临床研究，并且取得了一定的研究成果。为进一步推广及发展中医药治疗股骨头坏死，为更多的患者服务，笔者期望有更多的科研工作者对活血补肾法和痰瘀同治法治疗股骨头坏死做更深一步的实验研究。
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（收稿日期：2014.11.28）