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摘要：目的：探究腹膜前间隙放置平底短型网塞无张力疝修补术的临床治疗效果及其手术方式。方法：回顾性分析2007年12月至2013年10月我院436例腹股沟疝的手术经验，包括Ⅰ型15例，Ⅱ型200例，Ⅲ型211例，Ⅳ型10例。采用意大利赫美系列平底短型网塞补片，进行无张力疝修补术，对手术方法、术中关键点和难点及并发症进行回顾性总结。结果：436例手术患者，435例痊愈出院。平均住院时间6.2d。术后6～12h下床活动，6h进食。术后出现尿潴留58例，阴囊血肿6例，阴囊水肿12例，耻骨结节处疼痛5例，切口处硬结3例，浆液性囊肿4例，阴囊积液9例，复发2例。结论：采用腹膜前间隙放置平底短型网塞无张力疝修补术治疗腹股沟疝具有手术时间短、疗效显著且并发症少、安全性高等优点，在成人腹股沟疝无张力疝修补术中是安全有效的。
关键词：腹膜前间隙；平底短型网塞；无张力修补术；腹股沟疝
腹股沟疝是外科常见的一种疾病，是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向着体表突出形成的疝，根据疝环和腹壁下动脉的关系，可将其分为两种：腹股沟直疝和腹股沟斜疝。腹股沟斜疝可分为先天性及后天性两种，其发病率男女比例为15：1，老年患者直疝发病率不断上升，但斜疝仍然多见[1]。若不及时治疗，不但影响日常生活，也可引发患者出现严重并发症，危及其身体健康及生命安全。我院对436例患者采取腹膜前间隙放置平底短型网塞无张力修补术治疗，取得满意效果，比传统疝修补术更符合生理状况，现将结果总结报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组为我院2007年12月至2013年10月收治患者，男性428例，女性8例。年龄31～84岁，平均62岁，大于60岁382例；病程最短2个月，最长50年。其中9例复发疝，28例双侧疝，直疝31例，2例骑跨疝，其余为单侧斜疝366例。根据中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组成人腹股沟分型标准[2]进行分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型200例，Ⅲ型211例，Ⅳ型10例。合并糖尿病21例，高血压、冠心病89例，慢阻肺24例，脑血栓后遗症5例。
所用材料系意大利赫美系列补片，一套平底短型网塞补片由平底短型网塞和预裁补片两部分组成。
1.2手术方法
患者皮肤消毒，取腹股沟斜切口，长4～6cm，切开复外斜肌筋膜及外环口，游离腹外斜肌腱膜下间隙，游离精索结构，注意不破坏提睪肌鞘从而保护生殖神经，用1根布带将其套住牵开，显露耻骨结节至内环整个腹股沟管后壁及游离耻骨结节下方约1.5～2.0cm。注意保护髂腹股沟神经和髂腹下神经。斜疝者切开提睾肌及精索，解剖疝囊和精索血管及输精管等，将精索血管及输精管等游离出来，用1根布带将其套住牵开。斜疝者解剖疝囊和还纳疝囊入内环口或根据患者情况选择是否进行疝囊结扎、去除多余的疝囊组织，建立腹膜前间隙。在平底短型网塞补片做出一个恰好可通过精索的开口，套入精索将补片开口缝合，在直视下置入平底短型网塞于腹膜前间隙，将其展平，平底短型网塞的平底边与周围腹横筋膜间断缝合固定；直疝者于疝囊颈处环行切开腹横筋膜，显露腹膜外脂肪，分离腹膜前间隙，还纳疝囊，植入平底短型网塞并展平，将平底短型网塞的平底边与周围腹横筋膜间断缝合固定。最后，将预裁补片围绕精索植入腹股沟管后壁，尾部开口两叶缝合固定，补片下端复盖达耻骨结节下方约1.5～2.0cm，在耻骨结节腱膜组织上上固定一针，内侧在腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘融合处，外侧在陷窝韧带和腹股沟韧带上，连续或间断缝合固定，上端缝固在腹内斜肌上。手术时间：单侧原发性疝平均35 min，最短25 min，最长50 min（复发疝）；双侧疝平均65min，最短55min，最长80min。
2 结果
436例病人中有17例失访，随访率96.1%，随访时间3个月至1年。1）术后下床活动时间：单侧6-8 h；双侧6-24 h.2）术后镇痛剂应用：均未使用镇痛剂。3）并发症：全组患者58例发生尿潴留，留置尿管8～20h；阴囊血肿6例，保守治疗吸收好转；阴囊水肿12例，逐渐自行消退；5例耻骨结节处抬腿时轻微疼痛，持续3 -6个月，自行缓解；3例切口处硬结3个月仍存在，无疼痛；4例浆液性囊肿和9例阴囊积液，反复抽液后消失；无一例感染。4）住院时间：最短者4d，最长者16 d，平均住院时间约6.2d。5）复发2例（0.4%）。5）1例高龄患者术后第4天猝死。
3讨论
腹股沟疝是指由于腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出而形成，腹内压增高是引发腹股沟疝最主要的原因，多见于老年人群。由于老年人的肌肉萎缩，腹壁薄弱，腹股沟区更加薄弱，内有精索、血管或者子宫圆韧带穿过，为疝的形成提供了一个绝佳通道[3]。
3.1腹膜前间隙放置平底短型网塞无张力疝修补术的机制
传统疝修补术组织间存在一定张力，导致患者术后并发症多、恢复慢，而无张力修补术弥补了传统修补术的缺点，不同的人工材料填充腹股沟疝有着不同的效果[4]。平底短型网塞式补片是一种不需要缝合、没有张力的定型补片材料。当合适大小的补片置入到腹横筋膜和浅表各个组织结构之间的间隙的时候，可以与四周的组织贴合，同时还可一直保持平坦，不会出现明显异物感。简单固定几针以后也不会发生移动，不需要和周围组织缝合，形成了一种“腹股沟盒”，不会形成无效的死腔，从而缩短了手术的时间，再根据患者自身情况进行治疗，进一步减少患者术后并发症率[5-6]。而且此项技术采用疝囊高位分离后回纳腹腔，然后放置帽状网塞，精索后置入成型补片至腹膜前间隙起到双重加固方式，所以修补会更加牢固，更符合人体解剖结构的无张力疝修补[7]。手术要点是建立腹膜前间隙并保证补片展平，补片完全覆盖整个腹股沟管后壁及耻骨结节下方约1.5～2.0cm。
3.2适应症和禁忌症
文献报道平底短型网塞无张力疝修补术适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型腹股沟疝，腹股沟直疝为首选。我们认为其适应证相对更宽，对于中度腹压增高及腹股沟后壁更为薄弱的病人，亦可采用这种手术方式。特别对于高龄及伴有心血管疾病的、巨大疝、肝硬化伴轻度腹水和复发疝病人更加适合。但同时也应注意，对于严重腹压增高的病人还是要严格掌握手术指征。 3.3患者术后恢复、并发症和复发率
行腹膜前间隙放置网塞无张力疝修补术后，患者可在6h后下床活动，2～3d后进行轻度活动，3周后恢复轻体力劳动。本组病人大部分在术后6～12h后下床活动。一般6h后予以进食。伤口疼痛轻微，多在7～10h后消失，大多数病人无局部异物感[7]。本组的并发症主要是尿潴留58例，多为高龄病人和双侧疝修补者；阴囊血肿6例，是由于分离巨大疝囊止血不彻底所致，保守治疗吸收好转；阴囊水肿12例，逐渐自行消退；5例耻骨结节处抬腿时轻微疼痛，持续3～6个月，自行缓解。可能是平片耻骨结节缝合固定时缝合到骨膜上所致。3例切口处硬结3个月仍存在，无疼痛。4例浆液性囊肿和9例阴囊积液，反复抽液后消失。本组2例（0.4%）复发，为高龄病人，复发率受多种因素影响，手术医生在手术技巧、经验上的差异和病人的年龄及自身体质、腹压的高低及病情的严重程度等都是导致复发的重要因素。目前有关无张力疝修补术报道术后复发率一般大约为0.2%？～1%[8]。
腹膜前间隙放置网塞的无张力疝修补术较传统疝修补术相比是一项更符合人体生理解剖结构的治疗技术，具有手术时间短，术后住院时间少、恢复快，且术后并发症少、安全性高，复发率低等优点，有显著的临床治疗效果，可应用于各种成人腹股沟疝的治疗。
参考文献：
[1]朱淼，张国强，周苏君等.前入路腹膜前无张力疝修补术与Lichtenstein无张力疝修补术临床应用对比观察[J].山东医药，2011，51（2）：74-75.
[2]王存良，刘劼.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝52例[J].陕西医学杂志，2011，40（2）：243-244.
[3]任克彦.无张力疝修补术一期治疗老年腹股沟绞窄性疝的疗效[J].中国老年学杂志，2012，32（24）：5585-5586.
[4]邓龙君，吐尔洪江·阿不拉，吐松·热合曼等.充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝126例[J].山东医药，2011，51（34）：29-29.
[5]肖光云.无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床分析[J].当代医学，2011，17（25）：73-74.
[6]王玉芳.无张力疝修补术治疗腹股沟疝60例疗效观察[J].陕西医学杂志，2012，41（1）：122，126.
[7].Nyhus LM.Herniology 1948-1998：evolution toward excellence.Hernia，1998，2（1）：1.
[8].钱礼.腹部外科学[M]//张启瑜.北京：人民卫生出版社，2006：28.
关键词：腹膜前间隙；平底短型网塞；无张力修补术；腹股沟疝
腹股沟疝是外科常见的一种疾病，是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向着体表突出形成的疝，根据疝环和腹壁下动脉的关系，可将其分为两种：腹股沟直疝和腹股沟斜疝。腹股沟斜疝可分为先天性及后天性两种，其发病率男女比例为15：1，老年患者直疝发病率不断上升，但斜疝仍然多见[1]。若不及时治疗，不但影响日常生活，也可引发患者出现严重并发症，危及其身体健康及生命安全。我院对436例患者采取腹膜前间隙放置平底短型网塞无张力修补术治疗，取得满意效果，比传统疝修补术更符合生理状况，现将结果总结报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组为我院2007年12月至2013年10月收治患者，男性428例，女性8例。年龄31～84岁，平均62岁，大于60岁382例；病程最短2个月，最长50年。其中9例复发疝，28例双侧疝，直疝31例，2例骑跨疝，其余为单侧斜疝366例。根据中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组成人腹股沟分型标准[2]进行分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型200例，Ⅲ型211例，Ⅳ型10例。合并糖尿病21例，高血压、冠心病89例，慢阻肺24例，脑血栓后遗症5例。
所用材料系意大利赫美系列补片，一套平底短型网塞补片由平底短型网塞和预裁补片两部分组成。
1.2手术方法
患者皮肤消毒，取腹股沟斜切口，长4～6cm，切开复外斜肌筋膜及外环口，游离腹外斜肌腱膜下间隙，游离精索结构，注意不破坏提睪肌鞘从而保护生殖神经，用1根布带将其套住牵开，显露耻骨结节至内环整个腹股沟管后壁及游离耻骨结节下方约1.5～2.0cm。注意保护髂腹股沟神经和髂腹下神经。斜疝者切开提睾肌及精索，解剖疝囊和精索血管及输精管等，将精索血管及输精管等游离出来，用1根布带将其套住牵开。斜疝者解剖疝囊和还纳疝囊入内环口或根据患者情况选择是否进行疝囊结扎、去除多余的疝囊组织，建立腹膜前间隙。在平底短型网塞补片做出一个恰好可通过精索的开口，套入精索将补片开口缝合，在直视下置入平底短型网塞于腹膜前间隙，将其展平，平底短型网塞的平底边与周围腹横筋膜间断缝合固定；直疝者于疝囊颈处环行切开腹横筋膜，显露腹膜外脂肪，分离腹膜前间隙，还纳疝囊，植入平底短型网塞并展平，将平底短型网塞的平底边与周围腹横筋膜间断缝合固定。最后，将预裁补片围绕精索植入腹股沟管后壁，尾部开口两叶缝合固定，补片下端复盖达耻骨结节下方约1.5～2.0cm，在耻骨结节腱膜组织上上固定一针，内侧在腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘融合处，外侧在陷窝韧带和腹股沟韧带上，连续或间断缝合固定，上端缝固在腹内斜肌上。手术时间：单侧原发性疝平均35 min，最短25 min，最长50 min（复发疝）；双侧疝平均65min，最短55min，最长80min。
2 结果
436例病人中有17例失访，随访率96.1%，随访时间3个月至1年。1）术后下床活动时间：单侧6-8 h；双侧6-24 h.2）术后镇痛剂应用：均未使用镇痛剂。3）并发症：全组患者58例发生尿潴留，留置尿管8～20h；阴囊血肿6例，保守治疗吸收好转；阴囊水肿12例，逐渐自行消退；5例耻骨结节处抬腿时轻微疼痛，持续3 -6个月，自行缓解；3例切口处硬结3个月仍存在，无疼痛；4例浆液性囊肿和9例阴囊积液，反复抽液后消失；无一例感染。4）住院时间：最短者4d，最长者16 d，平均住院时间约6.2d。5）复发2例（0.4%）。5）1例高龄患者术后第4天猝死。
3讨论
腹股沟疝是指由于腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出而形成，腹内压增高是引发腹股沟疝最主要的原因，多见于老年人群。由于老年人的肌肉萎缩，腹壁薄弱，腹股沟区更加薄弱，内有精索、血管或者子宫圆韧带穿过，为疝的形成提供了一个绝佳通道[3]。
3.1腹膜前间隙放置平底短型网塞无张力疝修补术的机制
传统疝修补术组织间存在一定张力，导致患者术后并发症多、恢复慢，而无张力修补术弥补了传统修补术的缺点，不同的人工材料填充腹股沟疝有着不同的效果[4]。平底短型网塞式补片是一种不需要缝合、没有张力的定型补片材料。当合适大小的补片置入到腹横筋膜和浅表各个组织结构之间的间隙的时候，可以与四周的组织贴合，同时还可一直保持平坦，不会出现明显异物感。简单固定几针以后也不会发生移动，不需要和周围组织缝合，形成了一种“腹股沟盒”，不会形成无效的死腔，从而缩短了手术的时间，再根据患者自身情况进行治疗，进一步减少患者术后并发症率[5-6]。而且此项技术采用疝囊高位分离后回纳腹腔，然后放置帽状网塞，精索后置入成型补片至腹膜前间隙起到双重加固方式，所以修补会更加牢固，更符合人体解剖结构的无张力疝修补[7]。手术要点是建立腹膜前间隙并保证补片展平，补片完全覆盖整个腹股沟管后壁及耻骨结节下方约1.5～2.0cm。
3.2适应症和禁忌症
文献报道平底短型网塞无张力疝修补术适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型腹股沟疝，腹股沟直疝为首选。我们认为其适应证相对更宽，对于中度腹压增高及腹股沟后壁更为薄弱的病人，亦可采用这种手术方式。特别对于高龄及伴有心血管疾病的、巨大疝、肝硬化伴轻度腹水和复发疝病人更加适合。但同时也应注意，对于严重腹压增高的病人还是要严格掌握手术指征。 3.3患者术后恢复、并发症和复发率
行腹膜前间隙放置网塞无张力疝修补术后，患者可在6h后下床活动，2～3d后进行轻度活动，3周后恢复轻体力劳动。本组病人大部分在术后6～12h后下床活动。一般6h后予以进食。伤口疼痛轻微，多在7～10h后消失，大多数病人无局部异物感[7]。本组的并发症主要是尿潴留58例，多为高龄病人和双侧疝修补者；阴囊血肿6例，是由于分离巨大疝囊止血不彻底所致，保守治疗吸收好转；阴囊水肿12例，逐渐自行消退；5例耻骨结节处抬腿时轻微疼痛，持续3～6个月，自行缓解。可能是平片耻骨结节缝合固定时缝合到骨膜上所致。3例切口处硬结3个月仍存在，无疼痛。4例浆液性囊肿和9例阴囊积液，反复抽液后消失。本组2例（0.4%）复发，为高龄病人，复发率受多种因素影响，手术医生在手术技巧、经验上的差异和病人的年龄及自身体质、腹压的高低及病情的严重程度等都是导致复发的重要因素。目前有关无张力疝修补术报道术后复发率一般大约为0.2%？～1%[8]。
腹膜前间隙放置网塞的无张力疝修补术较传统疝修补术相比是一项更符合人体生理解剖结构的治疗技术，具有手术时间短，术后住院时间少、恢复快，且术后并发症少、安全性高，复发率低等优点，有显著的临床治疗效果，可应用于各种成人腹股沟疝的治疗。
参考文献：
[1]朱淼，张国强，周苏君等.前入路腹膜前无张力疝修补术与Lichtenstein无张力疝修补术临床应用对比观察[J].山东医药，2011，51（2）：74-75.
[2]王存良，刘劼.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝52例[J].陕西医学杂志，2011，40（2）：243-244.
[3]任克彦.无张力疝修补术一期治疗老年腹股沟绞窄性疝的疗效[J].中国老年学杂志，2012，32（24）：5585-5586.
[4]邓龙君，吐尔洪江·阿不拉，吐松·热合曼等.充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝126例[J].山东医药，2011，51（34）：29-29.
[5]肖光云.无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床分析[J].当代医学，2011，17（25）：73-74.
[6]王玉芳.无张力疝修补术治疗腹股沟疝60例疗效观察[J].陕西医学杂志，2012，41（1）：122，126.
[7].Nyhus LM.Herniology 1948-1998：evolution toward excellence.Hernia，1998，2（1）：1.
[8].钱礼.腹部外科学[M]//张启瑜.北京：人民卫生出版社，2006：28.