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摘 要：目的：分析手术治疗外周神经损伤的临床疗效。方法：应用显微外科神经束膜缝合术技术，修复各种原因所致的外周神经损伤52例患者，观察疗效。结果：经6个月随访，按国际统一标准评定，治疗优良率为86.5%。结论：应用显微外科技术修复外周神经损伤的操作精确、轻柔，对组织损伤小，临床疗效好；同时手术治疗应及早进行。
关键词：外周神经；损伤；显微外科技术；神经束膜缝合
中图分类号：R651.4 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)06-084-02
外周神经损伤在临床上十分常见，是指外周神经因某些因素的损伤及缺血再灌注损伤造成神经传导功能障碍、神经轴索中断或神经断裂，导致躯干和四肢感觉、运动及交感神经功能障碍的一种临床病症，可严重影响患者的生活质量。近年来，随着医疗技术的发展，特别是显微外科技术，使其疗效得到显著提高。2005年2月~2007年12月我院共收治外周神经损伤52例，采用显微外科技术进行治疗，获得较好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2005年2月至2007年12月我院共收治外周神经损伤52例，其中男30例，女22例；年龄8~56岁，平均25.6岁。损伤原因：切割伤26例，火器伤4例，挤压牵拉伤12例，医源性损伤10例。损伤神经：坐骨神经16条，腓总神经15条，胫神经24条，臂丛神经17条，正中神经139条，尺神经104条，桡神经68条。合并骨折、肌肉肌腱损伤及其他神经损伤196例。伤后手术时间：最短5天，最长4周。
1.2 治疗方法
在全麻或臂丛阻滞麻醉或硬膜外麻醉下进行手术，根据受损的部位行神经探查切口，开放性创伤或伴有骨折的先彻底清创，作骨折复位内固定后行神经探查。新鲜神经断裂作神经外膜缝合，挫伤作神经外膜松解减压。损伤在3个月内的神经挫伤，根据术中情况，在显微镜下作神经外膜、神经束膜松解减压，如瘢痕较大、神经瘤形成则作病损神经切除外膜缝合。3个月以上的，此时切除病损神经较多，神经缺损长均需作神经移植。所有的神经吻合和移植均保持在无张力下采用显微外科技术用7-0无创缝合线缝合，并在神经外膜周围或束间注射曲安奈德注射液。术后常规用抗生素、活血药物、神经营养药物，并指导病人作被动运动，防止关节僵硬及肌肉萎缩，以免影响疗效。
1.3 功能评定
根据BMRC感觉、运动评价标准，结合临床分为优(M3S3以上)、良(M3S3)、可(M2S2)、差(M1S1以下)四级法评价疗效。M3即在对抗地心引力的情况下，达到关节完全活动度，但不能抗阻力；S3即浅痛觉、触觉恢复；M2即在不对抗地心引力的方向能主动向一定方向活动关节达到完全活动度；S2即有痛觉和部分触觉，能保护肢体免遭损伤；M1即肌肉稍有收缩；S1即只有深感觉。
2 结果
本组病例术后伤口均一期愈合。随访6个月，参照上述标准，优27例(51.9%)，良18例(34.6%)，可为4条神经(7.6%)，差2例(3.8%)。优良率为86.5%。
3 讨论
澳大利亚学者sunderland将周围神经损伤分为五度：I度，神经失用，轴突连续性存在，可有节段性脱髓鞘，轴突传导丧失。II度，轴突中断，轴突与髓鞘受损，神经内膜组织未受损。III度，神经束内神经纤维损伤，轴突、髓鞘、神经内膜损伤，但神经束膜完整、正常。Ⅳ度，神经束损伤断裂，轴突、神经内膜、神经束膜破坏；神经束损伤，仅神经外膜完整；神经干的连续性仅靠神经外膜维持。V度，神经干损伤断裂，神经束与神经外膜均断裂，神经干完全破坏，失去其连续性。各种神经损伤都有其各自的特点，需要区别对待，但是应掌握以下一些基本原则，以利于对患者进行正确的处理。如果患者仅为感觉功能障碍，则往往是暂时性的；如果症状只是麻木，可以告知患者一般会在5d内消失。患者应避免采取可能压迫或牵拉神经的体位。一旦发现患者症状持续超过5d，就应该请神经科医生会诊。对于开放性损伤伴周围神经损伤症状者、闭合性损伤经综合治疗1~3个月症状无明显好转者及节前性臂丛损伤者，应及时手术治疗。
显微神经束膜缝合术1917年由Langleg最先提出，直到1964年Smith才用于临床。此术式一般吻合前先切除两断端各约1cm的外膜，再吻合相应的神经束，要求严格无创技術，彻底切除瘢痕，并且要无张力缝合。靠近神经根部多为混合束，不宜过多分离，以免加重神经损伤；而在肢体远端或靠近终末器官时，运动与感觉束分别逐渐集中，此时束膜吻合术效果好。为能准确对合神经束，可用Sunderland神经束分布图、电刺激法、分子免疫法等指导术中鉴别不同神经束，行束膜吻合时更准确、可靠。本组52例外周神经损伤患者运用显微神经束膜缝合术治疗，优良率为86.5%，显示出了极好的疗效。
现在临床上对外周神经损伤的手术时机存在着许多看法。过去认为外周神经损伤1个月后神经纤维才开始再生，但近期的有关研究发现损伤6h神经纤维即开始再生，因而对外周神经损伤治疗应采用积极的态度，尽早给予手术治疗。从本组病例治疗结果来看，损伤时间在3个月以内的治疗效果较好。若是损伤时间长，肌肉会发生萎缩，造成关节僵硬，即使有神经功能的恢复，疗效也较差。在临床中，我们还发现当损伤时间过长，神经回缩，往往神经瘤形成较长，切除后神经缺损较长，需作神经移植修复，长段的神经移植也就影响了治疗的效果。
总之，应用显微外科技术修复外周神经损伤的操作精确、轻柔，对组织损伤小，临床疗效好。同时在手术中要严格按无创技术操作，使用显微器械无损伤血管缝合针线，加上局部激素的应用，减轻组织反应及瘢痕对神经的约束，有助于术后神经功能的恢复。
参考文献：
[1] 李绍光，顾立强，邵岩.周围神经功能束定位的研究应用及展望[J].实用手外科，2002，16：95~98.
[2] 童静，庄永青，傅小宽，等.应用显微外科技术修复外周神经损伤[J].中华显微外科，2002，25：227~228.
[3] 朱家恺.周围神经缺损的显微外科治疗[J].中华显微外科，1999，22：5~7.
[4] 李志杰，高伟阳，闫合德，等.医源性桡神经损伤诊治的临床探讨[J].实用手外科，2004，18：202~203.
[5] 韦正超，蔡道章，徐柜如，等.医源性外周神经损伤临床治疗分析[J].中华显微外科，2002，25(2)：152~153.
[6] 罗永湘，王体沛，方煌.神经松解术治疗上肢原因不明的神经炎[J].中华显微外科，2001，24(2)：104~106.
[7] 李继峰，艾殉，胡韶楠，等.神经再生室中神经修复过程的超微结构研究[J].中华手外科，2001，17(1)：58~60.
[8] 王海林.新生儿臂丛神经损伤的诊治体会(附12例分析)[J].青海医药，2005，35(4)：30~31.
[9] 赫荣国.婴幼儿童分娩性臂丛神经损伤及其进展[J].临床小儿外科，2006，5(2)：126~131.
[10] 李林，翟红梅.新生儿臂丛神经损伤的回顾性分析(附11例报道)[J].淮海医药，2004，22(4)：263~265.
[11] 杨颖.针刺与康复训练结合治疗臂丛神经损伤疗效观察[J].武警医学，2005，16(10)：782.
(责任编辑：姜付平)
关键词：外周神经；损伤；显微外科技术；神经束膜缝合
中图分类号：R651.4 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)06-084-02
外周神经损伤在临床上十分常见，是指外周神经因某些因素的损伤及缺血再灌注损伤造成神经传导功能障碍、神经轴索中断或神经断裂，导致躯干和四肢感觉、运动及交感神经功能障碍的一种临床病症，可严重影响患者的生活质量。近年来，随着医疗技术的发展，特别是显微外科技术，使其疗效得到显著提高。2005年2月~2007年12月我院共收治外周神经损伤52例，采用显微外科技术进行治疗，获得较好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2005年2月至2007年12月我院共收治外周神经损伤52例，其中男30例，女22例；年龄8~56岁，平均25.6岁。损伤原因：切割伤26例，火器伤4例，挤压牵拉伤12例，医源性损伤10例。损伤神经：坐骨神经16条，腓总神经15条，胫神经24条，臂丛神经17条，正中神经139条，尺神经104条，桡神经68条。合并骨折、肌肉肌腱损伤及其他神经损伤196例。伤后手术时间：最短5天，最长4周。
1.2 治疗方法
在全麻或臂丛阻滞麻醉或硬膜外麻醉下进行手术，根据受损的部位行神经探查切口，开放性创伤或伴有骨折的先彻底清创，作骨折复位内固定后行神经探查。新鲜神经断裂作神经外膜缝合，挫伤作神经外膜松解减压。损伤在3个月内的神经挫伤，根据术中情况，在显微镜下作神经外膜、神经束膜松解减压，如瘢痕较大、神经瘤形成则作病损神经切除外膜缝合。3个月以上的，此时切除病损神经较多，神经缺损长均需作神经移植。所有的神经吻合和移植均保持在无张力下采用显微外科技术用7-0无创缝合线缝合，并在神经外膜周围或束间注射曲安奈德注射液。术后常规用抗生素、活血药物、神经营养药物，并指导病人作被动运动，防止关节僵硬及肌肉萎缩，以免影响疗效。
1.3 功能评定
根据BMRC感觉、运动评价标准，结合临床分为优(M3S3以上)、良(M3S3)、可(M2S2)、差(M1S1以下)四级法评价疗效。M3即在对抗地心引力的情况下，达到关节完全活动度，但不能抗阻力；S3即浅痛觉、触觉恢复；M2即在不对抗地心引力的方向能主动向一定方向活动关节达到完全活动度；S2即有痛觉和部分触觉，能保护肢体免遭损伤；M1即肌肉稍有收缩；S1即只有深感觉。
2 结果
本组病例术后伤口均一期愈合。随访6个月，参照上述标准，优27例(51.9%)，良18例(34.6%)，可为4条神经(7.6%)，差2例(3.8%)。优良率为86.5%。
3 讨论
澳大利亚学者sunderland将周围神经损伤分为五度：I度，神经失用，轴突连续性存在，可有节段性脱髓鞘，轴突传导丧失。II度，轴突中断，轴突与髓鞘受损，神经内膜组织未受损。III度，神经束内神经纤维损伤，轴突、髓鞘、神经内膜损伤，但神经束膜完整、正常。Ⅳ度，神经束损伤断裂，轴突、神经内膜、神经束膜破坏；神经束损伤，仅神经外膜完整；神经干的连续性仅靠神经外膜维持。V度，神经干损伤断裂，神经束与神经外膜均断裂，神经干完全破坏，失去其连续性。各种神经损伤都有其各自的特点，需要区别对待，但是应掌握以下一些基本原则，以利于对患者进行正确的处理。如果患者仅为感觉功能障碍，则往往是暂时性的；如果症状只是麻木，可以告知患者一般会在5d内消失。患者应避免采取可能压迫或牵拉神经的体位。一旦发现患者症状持续超过5d，就应该请神经科医生会诊。对于开放性损伤伴周围神经损伤症状者、闭合性损伤经综合治疗1~3个月症状无明显好转者及节前性臂丛损伤者，应及时手术治疗。
显微神经束膜缝合术1917年由Langleg最先提出，直到1964年Smith才用于临床。此术式一般吻合前先切除两断端各约1cm的外膜，再吻合相应的神经束，要求严格无创技術，彻底切除瘢痕，并且要无张力缝合。靠近神经根部多为混合束，不宜过多分离，以免加重神经损伤；而在肢体远端或靠近终末器官时，运动与感觉束分别逐渐集中，此时束膜吻合术效果好。为能准确对合神经束，可用Sunderland神经束分布图、电刺激法、分子免疫法等指导术中鉴别不同神经束，行束膜吻合时更准确、可靠。本组52例外周神经损伤患者运用显微神经束膜缝合术治疗，优良率为86.5%，显示出了极好的疗效。
现在临床上对外周神经损伤的手术时机存在着许多看法。过去认为外周神经损伤1个月后神经纤维才开始再生，但近期的有关研究发现损伤6h神经纤维即开始再生，因而对外周神经损伤治疗应采用积极的态度，尽早给予手术治疗。从本组病例治疗结果来看，损伤时间在3个月以内的治疗效果较好。若是损伤时间长，肌肉会发生萎缩，造成关节僵硬，即使有神经功能的恢复，疗效也较差。在临床中，我们还发现当损伤时间过长，神经回缩，往往神经瘤形成较长，切除后神经缺损较长，需作神经移植修复，长段的神经移植也就影响了治疗的效果。
总之，应用显微外科技术修复外周神经损伤的操作精确、轻柔，对组织损伤小，临床疗效好。同时在手术中要严格按无创技术操作，使用显微器械无损伤血管缝合针线，加上局部激素的应用，减轻组织反应及瘢痕对神经的约束，有助于术后神经功能的恢复。
参考文献：
[1] 李绍光，顾立强，邵岩.周围神经功能束定位的研究应用及展望[J].实用手外科，2002，16：95~98.
[2] 童静，庄永青，傅小宽，等.应用显微外科技术修复外周神经损伤[J].中华显微外科，2002，25：227~228.
[3] 朱家恺.周围神经缺损的显微外科治疗[J].中华显微外科，1999，22：5~7.
[4] 李志杰，高伟阳，闫合德，等.医源性桡神经损伤诊治的临床探讨[J].实用手外科，2004，18：202~203.
[5] 韦正超，蔡道章，徐柜如，等.医源性外周神经损伤临床治疗分析[J].中华显微外科，2002，25(2)：152~153.
[6] 罗永湘，王体沛，方煌.神经松解术治疗上肢原因不明的神经炎[J].中华显微外科，2001，24(2)：104~106.
[7] 李继峰，艾殉，胡韶楠，等.神经再生室中神经修复过程的超微结构研究[J].中华手外科，2001，17(1)：58~60.
[8] 王海林.新生儿臂丛神经损伤的诊治体会(附12例分析)[J].青海医药，2005，35(4)：30~31.
[9] 赫荣国.婴幼儿童分娩性臂丛神经损伤及其进展[J].临床小儿外科，2006，5(2)：126~131.
[10] 李林，翟红梅.新生儿臂丛神经损伤的回顾性分析(附11例报道)[J].淮海医药，2004，22(4)：263~265.
[11] 杨颖.针刺与康复训练结合治疗臂丛神经损伤疗效观察[J].武警医学，2005，16(10)：782.
(责任编辑：姜付平)