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【摘要】本文通过对一例具有社交恐惧障碍症状的大一男生咨询案例研究，论证了运用认知行为疗法以整合的方式对求助者心理问题进行解释和分析，可以使该来访者摆脱了负向情绪，走上了健康的心理旅程。
【关键词】认知行为疗法；干预；社交恐惧症；应用
认知行为疗法相关原理
希腊哲学家曾说过：扰乱人心思的不是那已经发生了的事情，而是关于这些事情的看法。认知行为疗法正是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。它有两条核心原则，即我们的认知对情绪和行为具有控制性的影响和我们的行为能够强烈影响思维模式和情绪。
一、案例背景
1.求助者基本情况
张某，男，某高院校专科大一学生，身材瘦小，言语迟缓。入学后不久，因对公众场合的恐惧而感到苦恼，来到学校心理咨询机构求助。主诉害怕去食堂吃饭，担心端不住餐盘而打翻；开始上课时因为害怕看到其它同学而坐在第一排，后来总感觉后面的同学在看自己，尤其下课后总感觉后面同学在谈论自己，看自己的笑话，认为同学都知道自己“不正常”，故又选择坐在教室后排的一角，依然无法听讲。
张某描述了一系列焦虑相关的症状，包括恐慌、过度换气、出汗、回避可能一起恐惧的场景，此症状在高中时偶尔会有，但因所在高中规模不大，环境单一，故类似症状并不明显。
2.成长经历及家庭情况
出身于农村家庭，有一哥哥，父母均寡言，父亲早年有外遇经历，张某对童年家庭的记忆更多是母亲痛哭着向张某兄弟诉说父亲如何抛弃妻子。张某五岁时其哥哥带其去邻村看电影，散场后因哥哥怨恨母亲偏爱张某，而将张某独自留下，自行回家。张某很害怕，在陌生人群中大哭着找哥哥，直到人群散去，邻村一户好心人听到张某哭声将其送回家。但回家后张某未得到父母情绪、情感上的安抚，张某对此这段经历记忆深刻。
3.量表评估
社交回避及苦恼量表。社交回避因子得分为13，社交苦恼因子得分为13。表现出竭力躲避人群，离开人群（无论是生人还是熟人），把与人相处座位心理负担，并产生严重的焦虑、紧张。情感上非常苦恼。
焦虑自评量表总粗分47，标准分58.75，有（轻度）焦虑症状；抑郁自评量表总粗分53，标准总分66.25，有（中度）抑郁症状。
张某的诊断为社交恐惧症，伴随抑郁、焦虑症状态。
二、运用认知行为疗法进行案例评估及完成案例概念化
1.构建认知行为模型
运用认知行为疗法理论构建该来访者基本认知行为模型如下图：
2.认知行为疗法适用性评估
张某自觉症状最早为高中入学，目前程度症状出现历时近3个月，自我调节无效。幼年有创伤史，父母长期忽视，无物质滥用、无明显人格障碍。具有迫切想改变现状的需要，同时在参加学校开设的心理健康课程中觉得自己很有收获，相信咨询教师。对学习认知行为疗法非常感兴趣，也愿意参与暴露治疗。张某思路清晰，认知领悟能力较强，有能力识别自动思维和相应的情绪。初步认为张某适合认知行为疗法。
三、咨询过程与分析
1.信息采集并建立咨访关系
前两次咨询期间认真倾听、收集资料、建立良好咨访关系，并确定咨询方法、咨询目标。咨询过程中张某表现出焦虑，情绪低落，因此首先使其宣泄自己的情绪（尤其是创伤经历的情绪宣泄与安抚），在此基础上教给来访者认知行为的基本概念，认识情绪改变，识别无意识出现的想法，做三栏想法记录，识别错误认知，安排活动时间表和激活行为。在咨询中多次给予反馈，并引出来访者的反馈。布置家庭作业并建议张某写咨询笔记，尤其注意记录正性事件。
帮助张某做三栏想法记录，识别错误认知，并说明情绪困扰与经常出现的消极暗示及自动思维有关。张某开始自主分析自己原有认知的可信度。
家庭作业要求：①记下自己的想法，按照“自动思维检查清单”找出自己的自动思维。试着分析不同自动思维可以产生不同感觉形式与表现方式。②试着寻找自己可行的放松方式。
2.修正不合理信念与认知重构
贝克认为自动思维是在特定情景下产生的认知中最肤浅的认知，它来源于一个人的核心信念。核心信念是人们在早期发展生存环境中，与世界和他人相互影响而形成的对事物整体的、牢固的，并被全面概括的信念。认知行为疗法就是要对来访者的最根本的核心信念进行深刻的修订。
第三次咨询中，陪同张某一起做了REBT自助表，学习运用苏格拉底式提问法驳斥、修正不合理的核心信念，对事件进行重新评估，探讨自己情绪的变化。在此基础上布置家庭作业，要求张某在日常学习和生活中自发地使用这个技术，张某在他的咨询笔记上对负性的想法一一进行修正，不断挑战和重建认知模式。
每次咨询结束前都配合一段瑜伽音乐对张某进行肌肉放松及呼吸训练，同时建议张某进行积极想象，以此帮助张某学习一种放松应答。三次咨询后张某已经掌握呼吸及放松训练，开始将呼吸训练布置为家庭作业，每天练习直到对运用这项技术获得信心。建议张某在面对社交恐惧发生情境下尝试运用这种技术，当然需要跟张某说明的是在这项技术没有被完全掌握之前，不能对它期望太高。
张某在认知观念有了改变，并熟练掌握放松方式后，生活变得轻松了许多，能够跟同学一起去食堂用餐，也能够坐在教室里听课，虽然还会有紧张和担心，但能应用放松及呼吸训练缓解情绪。
3.分级暴露练习
认知行为疗法将来访者恐惧的原始刺激称为非条件刺激（unconditional stimulus，UCS）。例如非条件刺激包括患者初次产生恐惧的地点；或产生个体创伤或痛苦的人。对非条件刺激产生的原始应答被称为非条件应答（unconditional response，UCR）。使患者回忆起这些刺激的事情也能引起恐惧应答。这种刺激系统学说被用于描述被这些相关回忆引发的焦虑产生。这些回忆被称为条件刺激（conditional stimulus，CS），而它所引起的焦虑则被称为条件应答（conditional response，CR）。当条件刺激发生时，条件应答就产生，即CS→CR。 由此，我们可以通过打破刺激——应答关联来改变张某恐惧、焦虑情绪。而认知行为疗法认为打破UCS/CS与UCR/CR关联最常用的基本过程是转化抑制与暴露。转化抑制是通过帮助患者经历正性和健康情绪来抵消焦躁反应的过程从而降低该情绪的产生。三到五次咨询中指导张某练习的肌肉放松及呼吸训练就是转化抑制的常用方法。转化暴露刺激应答关联是另一种不同的方法。暴露对回避行为有相反的效果。
第六次咨询开始与张某一同构建“分级暴露等级表”，通过系统脱敏疗法进行分级暴露。连续三次咨询中指导张某按照自己选择的特定目标从低到高进行想象暴露。让张某沉浸于场景中并想象自己如何反应，咨询师给一些提示以帮助其尽可能生动地经历恐惧、焦虑相关刺激。在这一过程中咨询师利用认知重建、放松、思维中断法来降低恐惧、焦虑和驱散负性想象，指导其应对恐惧的方法，重复想象直到恐惧、焦虑被根除。这一切首先在咨询过程中实践，然后将之被布置为家庭作业，在张某每天的活动中扩大其治疗效果。
4.第九次咨询
此时临近寒假，咨询已经历时一个半月，张某的症状已经有了较大改善：能够坦然面对生活中的各种社交活动，能够正常去食堂用餐，大班课程也能够顺利听讲，同时有过一次参加年级文艺晚会的经历，虽然偶尔还会感觉到紧张、焦虑，但能够通过咨询中获得的指导来应对负向情绪。在着重聚焦于回顾不成功经历的处理结果来模拟和训练处理焦虑情绪的过程中，张某能够熟练应用咨询中训练的技术积极应对，回忆儿时创伤时已经不再那么激动，自称“只是儿时的一段经历，现在已经走出来了”。认为自己成熟了，对生活充满希望。此时焦虑自评量表显示轻度焦虑（部分针对期末考试而呈现的焦虑情绪），社交回避及苦恼量表、抑郁自评量表，均已回归于正常值。咨询师陪伴其一起对大学及未来职业生涯做了初步规划。征求张某意见后终止了咨询关系。
四、案例小结
认知行为疗法四最常用也是最简便的一种方法，本案例，遵循认知行为疗法的理论，按照认知行为疗法的治疗流程执行，用艾利斯合理情绪疗法让来访者体验自己的情绪和想法的关系，再运用贝克的认知行为疗法，帮助其认识到情绪来源于自己的自动思维和核心信念，督促他放弃非理性、挫败性的信念，停止对自己的苛求，然后重构合理的、积极的信念，达成认知重建。然后运用转化抑制、暴露方法与行为矫正技术打破来访者原有刺激反应应答关联，最终使来访者明白了自己行为模式的较深层的原因，走出了恐惧、焦虑、抑郁的情绪，最终达到认知、情绪、行为三个层面的咨询目标。从而也论证了运用认知行为疗法干预社交恐惧症的有效性。
参考文献：
[1]希腊斯多葛派哲学家埃皮克提图.指南.1991
[2]郭念锋.心理咨询师（二级）.北京：民族出版社，2005
[3] Jesse H.Wringht，M.D.，Ph.D.学习认知行为治疗图解指南. 武春艳等译.北京：人民卫生出版社，2010
[4]方建东，常保瑞. 运用认知行为疗法和自我防御机制理论改变大学生抑郁情绪的个案报告.社会心理科学，2010，25（1）
作者简介：李媛媛（1980.10），女，河北人，辽宁工业大学，讲师，硕士研究生，研究方向：大学生思想政治教育。
【关键词】认知行为疗法；干预；社交恐惧症；应用
认知行为疗法相关原理
希腊哲学家曾说过：扰乱人心思的不是那已经发生了的事情，而是关于这些事情的看法。认知行为疗法正是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。它有两条核心原则，即我们的认知对情绪和行为具有控制性的影响和我们的行为能够强烈影响思维模式和情绪。
一、案例背景
1.求助者基本情况
张某，男，某高院校专科大一学生，身材瘦小，言语迟缓。入学后不久，因对公众场合的恐惧而感到苦恼，来到学校心理咨询机构求助。主诉害怕去食堂吃饭，担心端不住餐盘而打翻；开始上课时因为害怕看到其它同学而坐在第一排，后来总感觉后面的同学在看自己，尤其下课后总感觉后面同学在谈论自己，看自己的笑话，认为同学都知道自己“不正常”，故又选择坐在教室后排的一角，依然无法听讲。
张某描述了一系列焦虑相关的症状，包括恐慌、过度换气、出汗、回避可能一起恐惧的场景，此症状在高中时偶尔会有，但因所在高中规模不大，环境单一，故类似症状并不明显。
2.成长经历及家庭情况
出身于农村家庭，有一哥哥，父母均寡言，父亲早年有外遇经历，张某对童年家庭的记忆更多是母亲痛哭着向张某兄弟诉说父亲如何抛弃妻子。张某五岁时其哥哥带其去邻村看电影，散场后因哥哥怨恨母亲偏爱张某，而将张某独自留下，自行回家。张某很害怕，在陌生人群中大哭着找哥哥，直到人群散去，邻村一户好心人听到张某哭声将其送回家。但回家后张某未得到父母情绪、情感上的安抚，张某对此这段经历记忆深刻。
3.量表评估
社交回避及苦恼量表。社交回避因子得分为13，社交苦恼因子得分为13。表现出竭力躲避人群，离开人群（无论是生人还是熟人），把与人相处座位心理负担，并产生严重的焦虑、紧张。情感上非常苦恼。
焦虑自评量表总粗分47，标准分58.75，有（轻度）焦虑症状；抑郁自评量表总粗分53，标准总分66.25，有（中度）抑郁症状。
张某的诊断为社交恐惧症，伴随抑郁、焦虑症状态。
二、运用认知行为疗法进行案例评估及完成案例概念化
1.构建认知行为模型
运用认知行为疗法理论构建该来访者基本认知行为模型如下图：
2.认知行为疗法适用性评估
张某自觉症状最早为高中入学，目前程度症状出现历时近3个月，自我调节无效。幼年有创伤史，父母长期忽视，无物质滥用、无明显人格障碍。具有迫切想改变现状的需要，同时在参加学校开设的心理健康课程中觉得自己很有收获，相信咨询教师。对学习认知行为疗法非常感兴趣，也愿意参与暴露治疗。张某思路清晰，认知领悟能力较强，有能力识别自动思维和相应的情绪。初步认为张某适合认知行为疗法。
三、咨询过程与分析
1.信息采集并建立咨访关系
前两次咨询期间认真倾听、收集资料、建立良好咨访关系，并确定咨询方法、咨询目标。咨询过程中张某表现出焦虑，情绪低落，因此首先使其宣泄自己的情绪（尤其是创伤经历的情绪宣泄与安抚），在此基础上教给来访者认知行为的基本概念，认识情绪改变，识别无意识出现的想法，做三栏想法记录，识别错误认知，安排活动时间表和激活行为。在咨询中多次给予反馈，并引出来访者的反馈。布置家庭作业并建议张某写咨询笔记，尤其注意记录正性事件。
帮助张某做三栏想法记录，识别错误认知，并说明情绪困扰与经常出现的消极暗示及自动思维有关。张某开始自主分析自己原有认知的可信度。
家庭作业要求：①记下自己的想法，按照“自动思维检查清单”找出自己的自动思维。试着分析不同自动思维可以产生不同感觉形式与表现方式。②试着寻找自己可行的放松方式。
2.修正不合理信念与认知重构
贝克认为自动思维是在特定情景下产生的认知中最肤浅的认知，它来源于一个人的核心信念。核心信念是人们在早期发展生存环境中，与世界和他人相互影响而形成的对事物整体的、牢固的，并被全面概括的信念。认知行为疗法就是要对来访者的最根本的核心信念进行深刻的修订。
第三次咨询中，陪同张某一起做了REBT自助表，学习运用苏格拉底式提问法驳斥、修正不合理的核心信念，对事件进行重新评估，探讨自己情绪的变化。在此基础上布置家庭作业，要求张某在日常学习和生活中自发地使用这个技术，张某在他的咨询笔记上对负性的想法一一进行修正，不断挑战和重建认知模式。
每次咨询结束前都配合一段瑜伽音乐对张某进行肌肉放松及呼吸训练，同时建议张某进行积极想象，以此帮助张某学习一种放松应答。三次咨询后张某已经掌握呼吸及放松训练，开始将呼吸训练布置为家庭作业，每天练习直到对运用这项技术获得信心。建议张某在面对社交恐惧发生情境下尝试运用这种技术，当然需要跟张某说明的是在这项技术没有被完全掌握之前，不能对它期望太高。
张某在认知观念有了改变，并熟练掌握放松方式后，生活变得轻松了许多，能够跟同学一起去食堂用餐，也能够坐在教室里听课，虽然还会有紧张和担心，但能应用放松及呼吸训练缓解情绪。
3.分级暴露练习
认知行为疗法将来访者恐惧的原始刺激称为非条件刺激（unconditional stimulus，UCS）。例如非条件刺激包括患者初次产生恐惧的地点；或产生个体创伤或痛苦的人。对非条件刺激产生的原始应答被称为非条件应答（unconditional response，UCR）。使患者回忆起这些刺激的事情也能引起恐惧应答。这种刺激系统学说被用于描述被这些相关回忆引发的焦虑产生。这些回忆被称为条件刺激（conditional stimulus，CS），而它所引起的焦虑则被称为条件应答（conditional response，CR）。当条件刺激发生时，条件应答就产生，即CS→CR。 由此，我们可以通过打破刺激——应答关联来改变张某恐惧、焦虑情绪。而认知行为疗法认为打破UCS/CS与UCR/CR关联最常用的基本过程是转化抑制与暴露。转化抑制是通过帮助患者经历正性和健康情绪来抵消焦躁反应的过程从而降低该情绪的产生。三到五次咨询中指导张某练习的肌肉放松及呼吸训练就是转化抑制的常用方法。转化暴露刺激应答关联是另一种不同的方法。暴露对回避行为有相反的效果。
第六次咨询开始与张某一同构建“分级暴露等级表”，通过系统脱敏疗法进行分级暴露。连续三次咨询中指导张某按照自己选择的特定目标从低到高进行想象暴露。让张某沉浸于场景中并想象自己如何反应，咨询师给一些提示以帮助其尽可能生动地经历恐惧、焦虑相关刺激。在这一过程中咨询师利用认知重建、放松、思维中断法来降低恐惧、焦虑和驱散负性想象，指导其应对恐惧的方法，重复想象直到恐惧、焦虑被根除。这一切首先在咨询过程中实践，然后将之被布置为家庭作业，在张某每天的活动中扩大其治疗效果。
4.第九次咨询
此时临近寒假，咨询已经历时一个半月，张某的症状已经有了较大改善：能够坦然面对生活中的各种社交活动，能够正常去食堂用餐，大班课程也能够顺利听讲，同时有过一次参加年级文艺晚会的经历，虽然偶尔还会感觉到紧张、焦虑，但能够通过咨询中获得的指导来应对负向情绪。在着重聚焦于回顾不成功经历的处理结果来模拟和训练处理焦虑情绪的过程中，张某能够熟练应用咨询中训练的技术积极应对，回忆儿时创伤时已经不再那么激动，自称“只是儿时的一段经历，现在已经走出来了”。认为自己成熟了，对生活充满希望。此时焦虑自评量表显示轻度焦虑（部分针对期末考试而呈现的焦虑情绪），社交回避及苦恼量表、抑郁自评量表，均已回归于正常值。咨询师陪伴其一起对大学及未来职业生涯做了初步规划。征求张某意见后终止了咨询关系。
四、案例小结
认知行为疗法四最常用也是最简便的一种方法，本案例，遵循认知行为疗法的理论，按照认知行为疗法的治疗流程执行，用艾利斯合理情绪疗法让来访者体验自己的情绪和想法的关系，再运用贝克的认知行为疗法，帮助其认识到情绪来源于自己的自动思维和核心信念，督促他放弃非理性、挫败性的信念，停止对自己的苛求，然后重构合理的、积极的信念，达成认知重建。然后运用转化抑制、暴露方法与行为矫正技术打破来访者原有刺激反应应答关联，最终使来访者明白了自己行为模式的较深层的原因，走出了恐惧、焦虑、抑郁的情绪，最终达到认知、情绪、行为三个层面的咨询目标。从而也论证了运用认知行为疗法干预社交恐惧症的有效性。
参考文献：
[1]希腊斯多葛派哲学家埃皮克提图.指南.1991
[2]郭念锋.心理咨询师（二级）.北京：民族出版社，2005
[3] Jesse H.Wringht，M.D.，Ph.D.学习认知行为治疗图解指南. 武春艳等译.北京：人民卫生出版社，2010
[4]方建东，常保瑞. 运用认知行为疗法和自我防御机制理论改变大学生抑郁情绪的个案报告.社会心理科学，2010，25（1）
作者简介：李媛媛（1980.10），女，河北人，辽宁工业大学，讲师，硕士研究生，研究方向：大学生思想政治教育。