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摘要：目的 了解我院围术期抗菌药物的使用情况及存在问题。方法 抽取我院2012年5月—2013年4月全部普外科及骨科手术Ⅰ类切口出院病历253份进行统计分析。结果 我院围术期抗菌药物应用率为100．00％，骨科术后一联用药77.45%（79/102），二联用药22.54%（23/102）；普外科术后一联用药100%（159/159），术前预防使用抗菌药物5个品种。结论 制定合理使用抗菌药物的制度和细则，制定合理用药规范，最终达到合理使用抗菌药物。
关键词：围术期；抗菌药物；Ⅰ类切口；合理用药
由于抗菌药物的使用不合理，导致我国已经成为世界上细菌耐药最为严重的国家之一，药源性疾病也在不断增多，因此重视医院抗菌药物的合理使用已刻不容缓[1]。2011年中国卫生部在全国开展“抗菌药物应用专项治理行动”。为了配合这次行动，了解我院抗菌药物临床应用基本情况及存在问题，为开展抗菌药物专项整治活动提供依据，确保临床合理用药。笔者对本院2012年5月—2013年4月外科Ⅰ类切口手术进行了调查分析，为临床合理用药提供参考。
1资料与方法
1．1资料来源抽取我院2012年5月—2013年4月全部骨科、普外科手术Ⅰ类切口出院病历253份。采用回顾性调查，对每份入选病例填写“围术期抗菌药物使用情况调查表”。
1 .2调查内容患者住院号、性别、年龄、住院费用、入院时间、出院时间、病史及既往史（基础疾病及过敏史）、入院诊断、手术名称及日期、用药名称、起止时间、药物类型、联合用药情况、院内感染及送检等情况。
1.3调查方法参照国家卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》[2]以下简称《指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38 号）以下简称《38号文》、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》以下简称《专项整治活动方案》、《围手术期预防应用抗菌药物指南》[3]及相关文献进行使用合理性判断。
2结果
2．1一般情况253份病历中，骨科病历102份，普外科病历151份。手术例次共为261例，骨科Ⅰ类切口102例，切口愈合等级均为Ⅰ/甲100%（102/102）；普外科Ⅰ类切口159例（其中普外科8例行静脉曲张剥脱术，需左右腿分次手术），切口愈合等级Ⅰ/甲96.86%（154/159），Ⅰ/乙2.52%（4/159），Ⅰ/丙0.63%（1/159）。骨科102份病例中男性61例，女性41例；年龄>65岁14例，最小13个月，最大90岁，平均（46.91±18.31）岁；住院费用（10548.29±8094.37）元；住院天数（14.00±7.92）天。普外科151份病例中男性86例，女性65例；年龄>65岁38例，最小18岁，最大88岁，平均（55.93±14.17）岁；住院费用（7383.76±3793.13）元；住院天数（11.62±7.79）天。骨科青霉素过敏18例，头孢霉素过敏1例，普鲁卡因过敏1例，院内感染1例；普外科青霉素过敏15例，院内感染10例，药敏实验10例。具体见表1。
表1一般情况汇总表
科室 病例数（份） 青霉素（+）（例） 头孢霉素（+）（例） 普鲁卡因（+）（例） 院内感染（例） 药敏实验（例）
骨科 102 18/102（17.65%） 1/102（0.98%） 1/102（0.98%） 1/102（0.98%） 0/102（0.00%）
普外科 151 15/151（9.93%） 0/151（0.00%） 0/151（0.00%） 10/151（6.625） 10/151（6.623）
合计 253 33/253（13.04%） 1/253（0.40%） 1/253（0.40%） 11/253（4.35%） 10/253（3.95%）
2.2抗菌药物使用时间及联合使用情况围术期抗菌药物使用率达100%，其中普外科1例术后未使用抗菌药物，而术后≤24小时为2.68%（7/261）。骨科术前未使用抗菌药物2.94%（3/102），普外科术前未使用抗菌药物5.03%（8/159）。骨科术后一联用药77.45%（79/102），二联用药22.54%（23/102），其中二联用药注射用五水头孢唑啉钠+甲硝唑注射液所占比例最大为39.13%（9/23）；普外科术后一联用药100%（159/159）。骨科术后二联用药中行骨折内固定术最多为73.91%（17/23），右肘关节肿块摘除术8.70%（2/23），骨折内固定取出术、外固定术、开放性骨折、切开复位植骨术各1例（4.35%）。具体见表2、表3。
表2抗菌药物使用时间情况表
科室 手术例数（例） 术前0.5-2小时
（例） 术后≤24小时（例） 术后25-48小时
（例） 术后49-72小时（例） > 72小时
（例）
骨科 102 99/102（97.06%） 2/102（1.96%） 23/102（22.55%） 45/102（44.12%） 32/102（31.37%）
普外科 159 151/159（94.97%） 5/159（3.14%） 119/159（74.84%） 14/159（8.81%） 20/159（12.58%）
合计 261 250/261（95.79%） 7/261（2.68%） 142/261（54.41%） 59/261（22.61%） 52/261（19.92%）
表3骨科二联抗菌药物名称及构成比
术后二联药品 数量及构成比
注射用五水头孢唑啉钠+替硝唑注射液 1/23（4.35%）
注射用五水头孢唑啉钠+甲硝唑注射液 9/23（39.13%）
注射用克林霉素磷酸酯+替硝唑注射液 1/23（4.35%）
注射用克林霉素磷酸酯+甲硝唑注射液 4/23（17.39%）
注射用头孢呋辛钠+替硝唑注射液 1/23（4.35%）
注射用头孢呋辛钠+甲硝唑注射液 7/23（30.43%）
2.3抗菌药物使用情况围术期抗菌药物预防使用时间平均骨科3.54±1.79天，普外科2.49±1.39天。术前预防使用抗菌药物5个品种，主要为头孢硫脒、五水头孢唑林钠、头孢呋辛钠、克林霉素磷酸酯、林可霉素等。骨科术前术后使用不同抗菌药物品种9.80%（10/102），其中3例术前使用五水头孢唑林钠术后更换为头孢呋辛钠，3例术前使用克林霉素磷酸酯术后更换为五水头孢唑林钠。具体见表4。
表4术前使用抗菌药物名称及构成比
骨科 普外科
药品名称 数量及构成比 药品名称 数量及构成比
未使用 3/102（2.94%） 未使用 8/159（5.03%）
注射用五水头孢唑啉钠 45/102（44.12%） 注射用头孢硫脒 2/159（1.26%）
注射用头孢呋辛钠 43/102（42.16%） 注射用头孢呋辛钠 11/159（6.92%）
注射用克林霉素磷酸酯 8/102（7.84%） 注射用克林霉素磷酸酯 138/159（86.79%）
林可霉素注射液 3/102（2.94%）
表5骨科術前术后使用不同抗菌药物表
术前使用药品名称 术后使用药品名称 例数
注射用头孢呋辛钠 注射用五水头孢唑林钠 3/102（2.94%）
3/102（2.94%）
1/102（0.98%）
1/102（0.98%）
1/102（0.98%）
1/102（0.98%）
10/102（9.80%）
注射用克林霉素磷酸酯 注射用五水头孢唑林钠
注射用克林霉素磷酸酯 林可霉素注射液
注射用五水头孢唑林钠 注射用头孢呋辛钠
注射用头孢呋辛钠 注射用克林霉素磷酸酯
注射用五水头孢唑林钠 林可霉素注射液
合计
2.4其他不规范使用情况用法用量不规范26次，一日应多次给药，却单次给药的β-内酰胺类15次[10]，注射用克林霉素磷酸酯9次；一日应给药二次却给药四次的庆大霉素缓释片2次。52例>65岁老年患者使用抗菌药物未减量。骨科静脉滴注时选用溶媒不当或溶媒量使用不正确17例，分别为注射用头孢呋辛钠3.0g加入500ml的0.9%氯化钠注射液中4例，注射用五水头孢唑林钠2.0g溶于250ml的0.9%氯化钠注射液中12例，注射用青霉素钠800万u加入250ml的5%葡萄糖注射液中1例。
3.讨论
3.1给药时机不规范《指导原则》中明确指出，Ⅰ类切口术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500 ml，术中可给予第二剂；总预防使用时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。本次调查结果显示有11例未在术前预防使用，只在术后使用。抗菌药物预防使用时间均超过规定的24小时，骨科预防使用时间3.33天，普外科2.49天。可见大多数临床医师没有正确的掌握抗菌药物的使用时间和方法，预防用药关键在术前使用，术后使用失去预防作用，而且一味继续延长用药天数甚至直至拆线都是没有必要的，不但不能降低手术切口部位感染的发生率，反而有所增加。过度用药不仅破坏人体内原有定植菌平衡，还会大量杀灭敏感菌致耐药菌过渡繁殖，从而出现耐药菌株。国内外的大量临床实践已证明医疗技术包括手术技巧、术前的皮肤准备、术后伤口的处理、手术室的无菌条件及医护人员的无菌操作等对术后感染均会产生影响，处理好这些环节远较应用抗菌药物重要[4、5、6]。因此在日常工作中，医师应将重点放在规范手术操作和严格消毒灭菌上，在整个手术过程中防止微生物接触手术创口，而不是通过抗菌药物的应用来追求手术无感染的结果。
3.2用药指征不明确《指导原则》中明确指出，Ⅰ类切口通常不需要预防性使用抗菌药物，仅在手术污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入、高龄或免疫缺陷患者等高危人群才考虑。最新的《专项整治活动方案》中明确规定I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。本次调查结果显示261例围术期均100%预防性使用抗菌药物。抗菌药物使用率远远高于规定的30%，可见医师滥用抗菌药物的严重程度，无指征用药的情况已经非常严重。医院应建立完善的合理用药制度，制定相关的处罚措施，将抗菌药物的应用纳入法规管理。医师应严格掌握抗生素使用的適应证，严格按照《指导原则》用药，提高临床用药水平。
3.3抗菌药物联合使用的合理性联合用药应有明确指征，一般多用于严重感染和单一药物不能控制的多病原菌感染，而围手术期预防用药，大多无需联合用药[7]。本次调查中术前100%单联，术后骨科有联合用药23例，均为第一、二代头孢菌素及克林霉素联合硝基咪唑类。《38号文》中常见手术预防用抗菌药物表中规定：一般骨科手术选择第一代头孢菌素；应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）选择第一、第二代头孢菌素，头孢曲松。只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术容易发生厌氧菌感染，可选用覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物，其他部位手术一般不需联合使用硝基咪唑类预防感染[8]。因此这23例骨科手术不需联合使用硝基咪唑类预防感染，单一用药就可到达预防目的。调查还显示有5例注射用克林霉素磷酸酯联合硝基咪唑类，这两种药品都有抗厌氧菌作用，为重复用药，建议单用注射用克林霉素磷酸酯。联合用药不当不但增加患者医疗费用，还会增加药物的不良反应，临床药师发挥自己的专业优势，指导临床合理用药，减少不良反应的发生。
3.4抗菌药物的选择不当
3.4.1骨科在术前术后使用不同的抗菌药物品种，药品更换有很大的随意性。每种抗菌药物针对的病原菌都有所不同，盲目换药，可能造成预防无效，而且易使细菌产生耐药性。
3.4.2《38号文》规定对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌[9]、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌。本次调查结果中术前预防使用注射用克林霉素磷酸酯达146次，特别是普外科术前预防使用注射用克林霉素磷酸酯138次，使用频次太多。注射用克林霉素磷酸酯不良反应较多，可增强吸入性麻醉药的神经肌肉阻断现象，导致骨骼肌软弱和呼吸抑制或麻痹（呼吸暂停），在手术中必须注意，因此一般情况下不建议使用。
3.4.3普外科预防使用注射用头孢硫脒2例。头孢硫脒虽然是第一代头孢菌素，但是其价格昂贵，预防效果不理想，从经济学角度考虑，建议改用注射用头孢唑林钠。骨科使用注射用五水头孢唑林钠45次，该药价格昂贵，从经济学角度出发，可以改用普通注射用头孢唑林钠，同样达到预防目的，并减轻患者医疗费用。
以上选择药物不当，并不是医师不知道如何正确使用，而是某种经济利益的趋势下做出的选择，这种现在在全国范围内都普遍存在，我院也存在这种问题。卫生局及医院应始终把医院行风建设廉洁执业作为重中之重，对存在问题的医师要严惩，还我们医疗行业的纯洁性、崇高性。
3.5用法用量不规范本次调查结果中有26次用法用量不规范。主要是β-内酰胺类为时间依赖性抗菌药物，当药物处于饱和抗菌状态时，血药浓度只有抗菌浓度的5-6倍，因此关键是保证药物浓度不低于最低抑菌浓度，其半衰期较短，因此给药间隔为8-12h，用药3-4次/d，才能保证药效，而一日一次用量不能达到预防效果，而且易使细菌产生耐药性。[10]庆大霉素缓释片未使用通用名书写，应一日二次给药，医嘱单上却是一日四次，次数过多，超剂量服用，增加不良反应发生率。注射用克林霉素磷酸酯为时间依赖性抗菌药物，一日一次用量不能达到预防效果，而且易使细菌产生耐药性，成人应一日0.6～1.2g，分2～4次给药。本次调查中>65岁52例，老年患者肝、肾等重要脏器清除功能减退，对药物耐受性降低，使用药物易积蓄，在使用抗菌药物时应减量使用，而本次调查中无一例老年患者减量使用。
3.6溶媒用量不规范注射用头孢呋辛钠3.0g加入500ml0.9%氯化钠注射液中，药物剂量过大，溶媒用量太大，应不能在30分钟内静滴完成，故不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度而起不到杀菌作用[3]。注射用五水头孢唑林钠每1-2g溶于50ml或100ml氯化钠或5%或10%葡萄糖注射液中，而大多数医师2.0g注射用五水头孢唑林钠选择溶于250ml的氯化钠或葡萄糖静滴，会影响抗菌药物的稳定性，达不到有效浓度从而降低药物的治疗效果。5％葡萄糖注射液的PH值为4，注射用青霉素钠加入葡萄糖注射液中，由于葡萄糖呈酸性能催化青霉素水解，故5％葡萄糖注射液不宜作该药的溶媒。而PH值为4.7—7的0.9％氯化钠和复方氯化钠溶液是其理想的溶媒。
围手术期抗菌药物的不合理使用会增加细菌的耐药性、患者的经济负担和不必要的医疗资源的浪费[11]。从本次调查中可以看出我院围术期抗菌药物的预防使用情况与《指导原则》和《38号文》有很大的差距。医院应积极配合抗菌药物应用专项治理行动，加强学习《指导原则》，制定合理使用抗菌药物的制度和细则，制定合理用药规范，最终达到合理使用抗菌药物，遏制细菌耐药。
参考文献：
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[4]唐干益，廖乐乐，李敏，胡丰，唐晓敏.清洁手术围手术期预防使用抗菌药物调查分析[J].Strait Pharmaceutical Journa [J]l，2013，25（8）：169-171.
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[11]王丽华，孙艳.普外科围手术期抗菌药物应用分析 [Z].第二届全国药物性损害与安全用药学术会议。
作者简介：沈慧（1970-），女（汉族），主管药师，调剂药师方向。
关键词：围术期；抗菌药物；Ⅰ类切口；合理用药
由于抗菌药物的使用不合理，导致我国已经成为世界上细菌耐药最为严重的国家之一，药源性疾病也在不断增多，因此重视医院抗菌药物的合理使用已刻不容缓[1]。2011年中国卫生部在全国开展“抗菌药物应用专项治理行动”。为了配合这次行动，了解我院抗菌药物临床应用基本情况及存在问题，为开展抗菌药物专项整治活动提供依据，确保临床合理用药。笔者对本院2012年5月—2013年4月外科Ⅰ类切口手术进行了调查分析，为临床合理用药提供参考。
1资料与方法
1．1资料来源抽取我院2012年5月—2013年4月全部骨科、普外科手术Ⅰ类切口出院病历253份。采用回顾性调查，对每份入选病例填写“围术期抗菌药物使用情况调查表”。
1 .2调查内容患者住院号、性别、年龄、住院费用、入院时间、出院时间、病史及既往史（基础疾病及过敏史）、入院诊断、手术名称及日期、用药名称、起止时间、药物类型、联合用药情况、院内感染及送检等情况。
1.3调查方法参照国家卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》[2]以下简称《指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38 号）以下简称《38号文》、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》以下简称《专项整治活动方案》、《围手术期预防应用抗菌药物指南》[3]及相关文献进行使用合理性判断。
2结果
2．1一般情况253份病历中，骨科病历102份，普外科病历151份。手术例次共为261例，骨科Ⅰ类切口102例，切口愈合等级均为Ⅰ/甲100%（102/102）；普外科Ⅰ类切口159例（其中普外科8例行静脉曲张剥脱术，需左右腿分次手术），切口愈合等级Ⅰ/甲96.86%（154/159），Ⅰ/乙2.52%（4/159），Ⅰ/丙0.63%（1/159）。骨科102份病例中男性61例，女性41例；年龄>65岁14例，最小13个月，最大90岁，平均（46.91±18.31）岁；住院费用（10548.29±8094.37）元；住院天数（14.00±7.92）天。普外科151份病例中男性86例，女性65例；年龄>65岁38例，最小18岁，最大88岁，平均（55.93±14.17）岁；住院费用（7383.76±3793.13）元；住院天数（11.62±7.79）天。骨科青霉素过敏18例，头孢霉素过敏1例，普鲁卡因过敏1例，院内感染1例；普外科青霉素过敏15例，院内感染10例，药敏实验10例。具体见表1。
表1一般情况汇总表
科室 病例数（份） 青霉素（+）（例） 头孢霉素（+）（例） 普鲁卡因（+）（例） 院内感染（例） 药敏实验（例）
骨科 102 18/102（17.65%） 1/102（0.98%） 1/102（0.98%） 1/102（0.98%） 0/102（0.00%）
普外科 151 15/151（9.93%） 0/151（0.00%） 0/151（0.00%） 10/151（6.625） 10/151（6.623）
合计 253 33/253（13.04%） 1/253（0.40%） 1/253（0.40%） 11/253（4.35%） 10/253（3.95%）
2.2抗菌药物使用时间及联合使用情况围术期抗菌药物使用率达100%，其中普外科1例术后未使用抗菌药物，而术后≤24小时为2.68%（7/261）。骨科术前未使用抗菌药物2.94%（3/102），普外科术前未使用抗菌药物5.03%（8/159）。骨科术后一联用药77.45%（79/102），二联用药22.54%（23/102），其中二联用药注射用五水头孢唑啉钠+甲硝唑注射液所占比例最大为39.13%（9/23）；普外科术后一联用药100%（159/159）。骨科术后二联用药中行骨折内固定术最多为73.91%（17/23），右肘关节肿块摘除术8.70%（2/23），骨折内固定取出术、外固定术、开放性骨折、切开复位植骨术各1例（4.35%）。具体见表2、表3。
表2抗菌药物使用时间情况表
科室 手术例数（例） 术前0.5-2小时
（例） 术后≤24小时（例） 术后25-48小时
（例） 术后49-72小时（例） > 72小时
（例）
骨科 102 99/102（97.06%） 2/102（1.96%） 23/102（22.55%） 45/102（44.12%） 32/102（31.37%）
普外科 159 151/159（94.97%） 5/159（3.14%） 119/159（74.84%） 14/159（8.81%） 20/159（12.58%）
合计 261 250/261（95.79%） 7/261（2.68%） 142/261（54.41%） 59/261（22.61%） 52/261（19.92%）
表3骨科二联抗菌药物名称及构成比
术后二联药品 数量及构成比
注射用五水头孢唑啉钠+替硝唑注射液 1/23（4.35%）
注射用五水头孢唑啉钠+甲硝唑注射液 9/23（39.13%）
注射用克林霉素磷酸酯+替硝唑注射液 1/23（4.35%）
注射用克林霉素磷酸酯+甲硝唑注射液 4/23（17.39%）
注射用头孢呋辛钠+替硝唑注射液 1/23（4.35%）
注射用头孢呋辛钠+甲硝唑注射液 7/23（30.43%）
2.3抗菌药物使用情况围术期抗菌药物预防使用时间平均骨科3.54±1.79天，普外科2.49±1.39天。术前预防使用抗菌药物5个品种，主要为头孢硫脒、五水头孢唑林钠、头孢呋辛钠、克林霉素磷酸酯、林可霉素等。骨科术前术后使用不同抗菌药物品种9.80%（10/102），其中3例术前使用五水头孢唑林钠术后更换为头孢呋辛钠，3例术前使用克林霉素磷酸酯术后更换为五水头孢唑林钠。具体见表4。
表4术前使用抗菌药物名称及构成比
骨科 普外科
药品名称 数量及构成比 药品名称 数量及构成比
未使用 3/102（2.94%） 未使用 8/159（5.03%）
注射用五水头孢唑啉钠 45/102（44.12%） 注射用头孢硫脒 2/159（1.26%）
注射用头孢呋辛钠 43/102（42.16%） 注射用头孢呋辛钠 11/159（6.92%）
注射用克林霉素磷酸酯 8/102（7.84%） 注射用克林霉素磷酸酯 138/159（86.79%）
林可霉素注射液 3/102（2.94%）
表5骨科術前术后使用不同抗菌药物表
术前使用药品名称 术后使用药品名称 例数
注射用头孢呋辛钠 注射用五水头孢唑林钠 3/102（2.94%）
3/102（2.94%）
1/102（0.98%）
1/102（0.98%）
1/102（0.98%）
1/102（0.98%）
10/102（9.80%）
注射用克林霉素磷酸酯 注射用五水头孢唑林钠
注射用克林霉素磷酸酯 林可霉素注射液
注射用五水头孢唑林钠 注射用头孢呋辛钠
注射用头孢呋辛钠 注射用克林霉素磷酸酯
注射用五水头孢唑林钠 林可霉素注射液
合计
2.4其他不规范使用情况用法用量不规范26次，一日应多次给药，却单次给药的β-内酰胺类15次[10]，注射用克林霉素磷酸酯9次；一日应给药二次却给药四次的庆大霉素缓释片2次。52例>65岁老年患者使用抗菌药物未减量。骨科静脉滴注时选用溶媒不当或溶媒量使用不正确17例，分别为注射用头孢呋辛钠3.0g加入500ml的0.9%氯化钠注射液中4例，注射用五水头孢唑林钠2.0g溶于250ml的0.9%氯化钠注射液中12例，注射用青霉素钠800万u加入250ml的5%葡萄糖注射液中1例。
3.讨论
3.1给药时机不规范《指导原则》中明确指出，Ⅰ类切口术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500 ml，术中可给予第二剂；总预防使用时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。本次调查结果显示有11例未在术前预防使用，只在术后使用。抗菌药物预防使用时间均超过规定的24小时，骨科预防使用时间3.33天，普外科2.49天。可见大多数临床医师没有正确的掌握抗菌药物的使用时间和方法，预防用药关键在术前使用，术后使用失去预防作用，而且一味继续延长用药天数甚至直至拆线都是没有必要的，不但不能降低手术切口部位感染的发生率，反而有所增加。过度用药不仅破坏人体内原有定植菌平衡，还会大量杀灭敏感菌致耐药菌过渡繁殖，从而出现耐药菌株。国内外的大量临床实践已证明医疗技术包括手术技巧、术前的皮肤准备、术后伤口的处理、手术室的无菌条件及医护人员的无菌操作等对术后感染均会产生影响，处理好这些环节远较应用抗菌药物重要[4、5、6]。因此在日常工作中，医师应将重点放在规范手术操作和严格消毒灭菌上，在整个手术过程中防止微生物接触手术创口，而不是通过抗菌药物的应用来追求手术无感染的结果。
3.2用药指征不明确《指导原则》中明确指出，Ⅰ类切口通常不需要预防性使用抗菌药物，仅在手术污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入、高龄或免疫缺陷患者等高危人群才考虑。最新的《专项整治活动方案》中明确规定I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。本次调查结果显示261例围术期均100%预防性使用抗菌药物。抗菌药物使用率远远高于规定的30%，可见医师滥用抗菌药物的严重程度，无指征用药的情况已经非常严重。医院应建立完善的合理用药制度，制定相关的处罚措施，将抗菌药物的应用纳入法规管理。医师应严格掌握抗生素使用的適应证，严格按照《指导原则》用药，提高临床用药水平。
3.3抗菌药物联合使用的合理性联合用药应有明确指征，一般多用于严重感染和单一药物不能控制的多病原菌感染，而围手术期预防用药，大多无需联合用药[7]。本次调查中术前100%单联，术后骨科有联合用药23例，均为第一、二代头孢菌素及克林霉素联合硝基咪唑类。《38号文》中常见手术预防用抗菌药物表中规定：一般骨科手术选择第一代头孢菌素；应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）选择第一、第二代头孢菌素，头孢曲松。只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术容易发生厌氧菌感染，可选用覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物，其他部位手术一般不需联合使用硝基咪唑类预防感染[8]。因此这23例骨科手术不需联合使用硝基咪唑类预防感染，单一用药就可到达预防目的。调查还显示有5例注射用克林霉素磷酸酯联合硝基咪唑类，这两种药品都有抗厌氧菌作用，为重复用药，建议单用注射用克林霉素磷酸酯。联合用药不当不但增加患者医疗费用，还会增加药物的不良反应，临床药师发挥自己的专业优势，指导临床合理用药，减少不良反应的发生。
3.4抗菌药物的选择不当
3.4.1骨科在术前术后使用不同的抗菌药物品种，药品更换有很大的随意性。每种抗菌药物针对的病原菌都有所不同，盲目换药，可能造成预防无效，而且易使细菌产生耐药性。
3.4.2《38号文》规定对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌[9]、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌。本次调查结果中术前预防使用注射用克林霉素磷酸酯达146次，特别是普外科术前预防使用注射用克林霉素磷酸酯138次，使用频次太多。注射用克林霉素磷酸酯不良反应较多，可增强吸入性麻醉药的神经肌肉阻断现象，导致骨骼肌软弱和呼吸抑制或麻痹（呼吸暂停），在手术中必须注意，因此一般情况下不建议使用。
3.4.3普外科预防使用注射用头孢硫脒2例。头孢硫脒虽然是第一代头孢菌素，但是其价格昂贵，预防效果不理想，从经济学角度考虑，建议改用注射用头孢唑林钠。骨科使用注射用五水头孢唑林钠45次，该药价格昂贵，从经济学角度出发，可以改用普通注射用头孢唑林钠，同样达到预防目的，并减轻患者医疗费用。
以上选择药物不当，并不是医师不知道如何正确使用，而是某种经济利益的趋势下做出的选择，这种现在在全国范围内都普遍存在，我院也存在这种问题。卫生局及医院应始终把医院行风建设廉洁执业作为重中之重，对存在问题的医师要严惩，还我们医疗行业的纯洁性、崇高性。
3.5用法用量不规范本次调查结果中有26次用法用量不规范。主要是β-内酰胺类为时间依赖性抗菌药物，当药物处于饱和抗菌状态时，血药浓度只有抗菌浓度的5-6倍，因此关键是保证药物浓度不低于最低抑菌浓度，其半衰期较短，因此给药间隔为8-12h，用药3-4次/d，才能保证药效，而一日一次用量不能达到预防效果，而且易使细菌产生耐药性。[10]庆大霉素缓释片未使用通用名书写，应一日二次给药，医嘱单上却是一日四次，次数过多，超剂量服用，增加不良反应发生率。注射用克林霉素磷酸酯为时间依赖性抗菌药物，一日一次用量不能达到预防效果，而且易使细菌产生耐药性，成人应一日0.6～1.2g，分2～4次给药。本次调查中>65岁52例，老年患者肝、肾等重要脏器清除功能减退，对药物耐受性降低，使用药物易积蓄，在使用抗菌药物时应减量使用，而本次调查中无一例老年患者减量使用。
3.6溶媒用量不规范注射用头孢呋辛钠3.0g加入500ml0.9%氯化钠注射液中，药物剂量过大，溶媒用量太大，应不能在30分钟内静滴完成，故不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度而起不到杀菌作用[3]。注射用五水头孢唑林钠每1-2g溶于50ml或100ml氯化钠或5%或10%葡萄糖注射液中，而大多数医师2.0g注射用五水头孢唑林钠选择溶于250ml的氯化钠或葡萄糖静滴，会影响抗菌药物的稳定性，达不到有效浓度从而降低药物的治疗效果。5％葡萄糖注射液的PH值为4，注射用青霉素钠加入葡萄糖注射液中，由于葡萄糖呈酸性能催化青霉素水解，故5％葡萄糖注射液不宜作该药的溶媒。而PH值为4.7—7的0.9％氯化钠和复方氯化钠溶液是其理想的溶媒。
围手术期抗菌药物的不合理使用会增加细菌的耐药性、患者的经济负担和不必要的医疗资源的浪费[11]。从本次调查中可以看出我院围术期抗菌药物的预防使用情况与《指导原则》和《38号文》有很大的差距。医院应积极配合抗菌药物应用专项治理行动，加强学习《指导原则》，制定合理使用抗菌药物的制度和细则，制定合理用药规范，最终达到合理使用抗菌药物，遏制细菌耐药。
参考文献：
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[11]王丽华，孙艳.普外科围手术期抗菌药物应用分析 [Z].第二届全国药物性损害与安全用药学术会议。
作者简介：沈慧（1970-），女（汉族），主管药师，调剂药师方向。