论文部分内容阅读
【摘要】目的:探讨参附黄芪胶囊治疗血液透析中低血压（IDH）的临床疗效。方法选取58例我院接受血液透析治疗的慢性肾功能不全病人随机分为参附黄芪胶囊治疗组和对照组，观察两组患者IDH的发生次数。结果参附黄芪胶囊治疗组IDH发生例次、症状性IDH例次、提前终止血液透析例次均低于常规血液透析组（P﹤0.01）。结论参附黄芪胶囊在血液透析中低血压的治疗效果明显，缩短住院时间，减少住院费用。
【关键词】参附黄芪胶囊;血液透析;低血压
【中图分类号】R415 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0215-01
透析中低血压（IDH）是慢性肾功能不全血液透析患者最常见的急性并发症之一，以低血压为特点,可无任何症状,或伴出汗,头昏眼花,哈欠,便意或失禁。其发生率文献报道为20％~30％[1]，透析中低血压可诱发严重的心率失常，心肌缺血，恶心,呕吐,嗜睡,抽搐,昏迷甚至死亡，严重危害患者的健康，须立即抢救。尤其是老年人及营养不良的患者，近年来随着透析人群的老龄化，伴原发或继发心血管疾病及糖尿病的增加，透析中低血压有上升趋势[2]并越来越引起人们的重视。我院自行研制了参附黄芪胶囊可以有效减少血液透析中低血压的发生率，自2009年6月至2010年6月 我院应用参附黄芪胶囊后取得良好效果，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料:自2009年6月至2010年6月 ，从我院接受血液透析治疗的慢性肾功能不全病人中选取58例作为研究对象，其中男性30例，女性28例。年龄19～76岁，平均年龄48.6岁，血液透析时间为6～96个月。原发病包括慢性肾小球肾炎28例；梗阻性肾病1例；高血压肾损害14例；糖尿病肾病14例；结缔组织病肾损害1例。将选取患者随机分为参附黄芪胶囊治疗组和对照组，每组29例，每例患者选取20次透析。共观察血液透析1160例次，发生低血压267例次。
1.2 临床表现及诊断标准透析前血压正常或高血压患者在透析中血压快速下降≥30mmHg，或透析前收缩﹤100mmHg，透析时血压下降﹤30mmHg，并有临床症状。多于开始透析1~2小时后出现，可表现出一些前驱症状：如头晕、焦虑、胸闷不适、冷汗、恶心、呕吐、心率增快、面色苍白，打呵欠等症状，严重者可发生呼吸困难、一时性晕厥、二便失禁等，中后期低血压除初期所表现症状外，可引起阵发性剧烈腹痛、腰背酸软、乏力及四肢某部或多部肌肉抽筋等，如若不及时治疗，最终可导致心跳骤停[3]。进行血液透析病人，均专人监测脉搏、心率、血压，无临床症状病人，每小时测脉搏、血压、心率一次，出现临床症状时，即测脉搏、心率、血压。
1.3 入选标准近期（1个月）无急慢性感染及低蛋白血症、绝对或相对血容量不足、急性心脑血管疾病、心功能Ⅲ或Ⅳ级、室上性心动过速、频发室性期前收缩，透析间期体重增加均小于干体重的5%，透析日不服用降压药，透析中不进食。
1.4 血液透析处方采用德国费森尤斯4008s透析机，透析器采用费森尤斯聚砜膜透析器，每周透析3次，每次透析4h-4.5h，血流量为200-250ml/min，透析液流量500ml/min，透析液温度36℃-37℃，血管通路采用动静脉内瘘，抗凝采用全身肝素法，普通肝素首剂0.3-0.5mg /kg，维持量4-8mg/h，有出血倾向者采用低分子肝素抗凝，首剂2000-3000u，维持量200-500u/h。
1.5 治疗方法:
1.5.1 参附黄芪胶囊的组成及制备方法:人参30g 黄芪30g 附子12g枸杞15g 五味子15g 甘草6g。
将以上6味中药按照配方比例配料，先行炮制，烘干，粉碎，过100目筛，混匀，取上述药粉装胶囊，使每粒含生药0.8g，即得，由本院制剂室提供。
1.5.2 治疗组参附黄芪胶囊治疗组透析前半小时给予参附黄芪胶囊5粒口服。
1.5.3 对照组常规血液透析
1.6 血液透析中低血压的紧急处理在血液透析中，透析病人摸不到脉搏、测得血压下降，应紧急处理：降低体外循环血流量，停止超滤，使患者头低臀高位，吸氧，并快速泵前输入高渗液体，如5%～10%氯化钠溶液、50%葡萄糖溶液或5%碳酸氢钠溶液，剂量80～250ml或更多。如有可能，给予输血、白蛋白、血浆，对心源性低血压，根据情况给予强心剂或升压药。临床症状严重者，应回血提前结束透析。患者下机后应平卧15~30分钟后再起床，起床动作应缓慢，不宜过快，如继续头晕无力，血压无明显回升者，可留院观察。
1.7 观察指标 透析前、透析开始后每30min、透析后分别测量记录1次血压、心率、超滤量；记录透析前后体重;观察记录血压下降、心律失常出现的时间、次数及患者的不适主诉，以及采取措施干预次数。
1.8 统计学方法数据以均数±标准差表示，采用t检验和x2，P<0.05为统计学有显著差异，用统计SAS8.0软件进行数据分析。
2 结果
2、1参附黄芪胶囊治疗组与常规血液透析组在年龄、性别、血电解质水平和透析充分性（尿素清除指数：Kt/V）方面的比较 ，差异没有统计学意义（P﹥0.05），见表1。
表１ 两组年龄、性别、血钾、血钠及Kt/V的比较
组别 年龄 男女比例 K+/(mmol/L) Na+/(mmol/L) Kt/V
治疗组 47.5±3.6＊ 15:14 4.1±0.5＊ 138±4.6＊ 1.27±0.009＊
对照组 48.9±2.7 15:14 4.4±0.7 136±5.5 1.22±0.050
注：与对照组比较，＊P>0.05
2.2 参附黄芪胶囊治疗组与常规血液透析组在透析前血压比较差异没有统计学意义（P﹥0.05）,透析中最低血压与透析后血压比较差异有统计学意义（P﹤0.05），见表2。
表2 对照组和治疗组透析过程中血压变化 mmHg
组别血液透析前收缩压舒张压血液透析中收缩压舒张压血液透析后收缩压舒张压
治疗组 130.5±15.2 82.3±10.2 99.5±7.4＃ 70.3±6.7＃ 125.1±10.7＃ 80.6±8.7＃
对照组 132.1±17.9 84.0±9.2 90.9±8.3 62.8±7.8 102.7±8.5 70.5±7.9
注：与对照组相比较＃P＜0.05
2.3 参附黄芪胶囊治疗组IDH发生例次、症状性IDH例次、提前终止血液透析例次均低于常规血液透析组（P﹤0.01），见表3。
表3 治疗组与对照组IDH发生情况比较 例次（%）
组别 血液透析例次 IDH总例次 症状性IDH 提前终止透析
治疗组 580 96（16.6%）＃＃ 58（10.0%）＃＃ 3（0.5%）＃＃
对照组 580 171（29.5%） 108（18.7%） 52（8.9%）
注：与对照组比较＃＃P＜0.01
3 讨论
血液透析过程中低血压的发生率非常高，是透析常见的并发症之一,尤其是终末期患者更容易发生低血压，因为终末期肾衰竭患者多存在左室肥厚，舒张功能下降[4],左室舒张末期压力增高 ,致使静脉回流受阻,血浆再充盈速率减慢,引起心输出量降低、心脏灌注减少,发生透析中低血压，低血压可以造成机体多个脏器的损害。老年人、糖尿病肾病、合并心脑血管疾病、营养不良及贫血、合并使用长效降压药物等是透析中发生低血压的独立危险因素。低血压往往使透析提前结束或中断，造成透析不充分。低血压原因大部分是由于血容量过度减少引起,另外超滤过多、过快，低钠透析液的使用都是造成低血压的原因，但部分透析时间长的患者出现顽固性低血压与血管收缩能力障碍及心脏因素有关, 原因是尿毒症病人由于存在贫血，动脉顺应性降低，甲状旁腺功能亢进，从而造成心脏收缩功能下降，自主神经功能紊乱、交感神经活动异常降低、心功能和血管反应性紊乱[5]。有学者认为α2、β2肾上腺素能受体的功能损害可引起交感神经活力降低,从而导致尿毒症患者出现顽固性低血压。在中医认为透析患者发生低血压属阴阳气血严重耗损之脱证，参附黄芪胶囊由红参、附子、黄芪组成,含有多种活性物质如人参皂甙、去甲乌药碱，去甲猪毛菜碱等,具有益气活血、回阳救逆、固脱的功能。人参对垂体-肾上腺皮质系统有刺激作用,能提高机体的应激能力,提高机体对物理、化学伤害的防御能力。参附黄芪胶囊通过刺激肾上腺皮质系统,升高血中糖皮质激素的含量及应激反应，增强α2、β2肾上腺素能受体的功能,提高交感神经活力, 还有改善微循环的功能，从而改善透析患者低血压状态。参附黄芪胶囊中人参皂甙具有明显增强心肌收缩力,增加心输出量,减慢心率,改善心肌缺血、缺氧,提高泵功能、稳定血压的作用[6]。治疗组使用了参附黄芪胶囊改善了心功能、调节血管收缩能力,使透析中低血压发生明显减少,结果38例患者，治疗组透析中及透析后的动脉血压较对照组相比有显著提高。治疗过程取得了显著的效果，为在透析过程中出现低血压的患者提供一个有效的治疗手段；本观察选取免煎中药，避免了透析患者过多水分的摄入，适合透析患者长期服用。参附黄芪胶囊疗效确切安全无副作用,值得推广使用。
参考文献
[1] 王海燕 肾脏病学[Ｍ].第3版，北京：人民卫生出版社。2008:2028
[2] 林惠凤.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005:52
[3] 梅长林，叶朝阳等.实用透析手册[Ｍ].第２版．北京：人民卫生出版社.2009:340
[4] 佐中孜,秋叶隆,庞宝珍,等.译.透析疗法[M].北京:军事医学科学出版社,2000:177-180
[5] 蔡砺,左力. 血液透析中的低血压及其防治[J]. 中国血液净化,2008, 7(1):3-6
[6] 詹亚梅,杨卫平,邱德文,等.人参汤对缺血性心脏病治疗的研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2004,2(11):655-657
作者单位：271100 莱芜市中医医院肾病1
271100 莱芜市人民医院2
【关键词】参附黄芪胶囊;血液透析;低血压
【中图分类号】R415 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0215-01
透析中低血压（IDH）是慢性肾功能不全血液透析患者最常见的急性并发症之一，以低血压为特点,可无任何症状,或伴出汗,头昏眼花,哈欠,便意或失禁。其发生率文献报道为20％~30％[1]，透析中低血压可诱发严重的心率失常，心肌缺血，恶心,呕吐,嗜睡,抽搐,昏迷甚至死亡，严重危害患者的健康，须立即抢救。尤其是老年人及营养不良的患者，近年来随着透析人群的老龄化，伴原发或继发心血管疾病及糖尿病的增加，透析中低血压有上升趋势[2]并越来越引起人们的重视。我院自行研制了参附黄芪胶囊可以有效减少血液透析中低血压的发生率，自2009年6月至2010年6月 我院应用参附黄芪胶囊后取得良好效果，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料:自2009年6月至2010年6月 ，从我院接受血液透析治疗的慢性肾功能不全病人中选取58例作为研究对象，其中男性30例，女性28例。年龄19～76岁，平均年龄48.6岁，血液透析时间为6～96个月。原发病包括慢性肾小球肾炎28例；梗阻性肾病1例；高血压肾损害14例；糖尿病肾病14例；结缔组织病肾损害1例。将选取患者随机分为参附黄芪胶囊治疗组和对照组，每组29例，每例患者选取20次透析。共观察血液透析1160例次，发生低血压267例次。
1.2 临床表现及诊断标准透析前血压正常或高血压患者在透析中血压快速下降≥30mmHg，或透析前收缩﹤100mmHg，透析时血压下降﹤30mmHg，并有临床症状。多于开始透析1~2小时后出现，可表现出一些前驱症状：如头晕、焦虑、胸闷不适、冷汗、恶心、呕吐、心率增快、面色苍白，打呵欠等症状，严重者可发生呼吸困难、一时性晕厥、二便失禁等，中后期低血压除初期所表现症状外，可引起阵发性剧烈腹痛、腰背酸软、乏力及四肢某部或多部肌肉抽筋等，如若不及时治疗，最终可导致心跳骤停[3]。进行血液透析病人，均专人监测脉搏、心率、血压，无临床症状病人，每小时测脉搏、血压、心率一次，出现临床症状时，即测脉搏、心率、血压。
1.3 入选标准近期（1个月）无急慢性感染及低蛋白血症、绝对或相对血容量不足、急性心脑血管疾病、心功能Ⅲ或Ⅳ级、室上性心动过速、频发室性期前收缩，透析间期体重增加均小于干体重的5%，透析日不服用降压药，透析中不进食。
1.4 血液透析处方采用德国费森尤斯4008s透析机，透析器采用费森尤斯聚砜膜透析器，每周透析3次，每次透析4h-4.5h，血流量为200-250ml/min，透析液流量500ml/min，透析液温度36℃-37℃，血管通路采用动静脉内瘘，抗凝采用全身肝素法，普通肝素首剂0.3-0.5mg /kg，维持量4-8mg/h，有出血倾向者采用低分子肝素抗凝，首剂2000-3000u，维持量200-500u/h。
1.5 治疗方法:
1.5.1 参附黄芪胶囊的组成及制备方法:人参30g 黄芪30g 附子12g枸杞15g 五味子15g 甘草6g。
将以上6味中药按照配方比例配料，先行炮制，烘干，粉碎，过100目筛，混匀，取上述药粉装胶囊，使每粒含生药0.8g，即得，由本院制剂室提供。
1.5.2 治疗组参附黄芪胶囊治疗组透析前半小时给予参附黄芪胶囊5粒口服。
1.5.3 对照组常规血液透析
1.6 血液透析中低血压的紧急处理在血液透析中，透析病人摸不到脉搏、测得血压下降，应紧急处理：降低体外循环血流量，停止超滤，使患者头低臀高位，吸氧，并快速泵前输入高渗液体，如5%～10%氯化钠溶液、50%葡萄糖溶液或5%碳酸氢钠溶液，剂量80～250ml或更多。如有可能，给予输血、白蛋白、血浆，对心源性低血压，根据情况给予强心剂或升压药。临床症状严重者，应回血提前结束透析。患者下机后应平卧15~30分钟后再起床，起床动作应缓慢，不宜过快，如继续头晕无力，血压无明显回升者，可留院观察。
1.7 观察指标 透析前、透析开始后每30min、透析后分别测量记录1次血压、心率、超滤量；记录透析前后体重;观察记录血压下降、心律失常出现的时间、次数及患者的不适主诉，以及采取措施干预次数。
1.8 统计学方法数据以均数±标准差表示，采用t检验和x2，P<0.05为统计学有显著差异，用统计SAS8.0软件进行数据分析。
2 结果
2、1参附黄芪胶囊治疗组与常规血液透析组在年龄、性别、血电解质水平和透析充分性（尿素清除指数：Kt/V）方面的比较 ，差异没有统计学意义（P﹥0.05），见表1。
表１ 两组年龄、性别、血钾、血钠及Kt/V的比较
组别 年龄 男女比例 K+/(mmol/L) Na+/(mmol/L) Kt/V
治疗组 47.5±3.6＊ 15:14 4.1±0.5＊ 138±4.6＊ 1.27±0.009＊
对照组 48.9±2.7 15:14 4.4±0.7 136±5.5 1.22±0.050
注：与对照组比较，＊P>0.05
2.2 参附黄芪胶囊治疗组与常规血液透析组在透析前血压比较差异没有统计学意义（P﹥0.05）,透析中最低血压与透析后血压比较差异有统计学意义（P﹤0.05），见表2。
表2 对照组和治疗组透析过程中血压变化 mmHg
组别血液透析前收缩压舒张压血液透析中收缩压舒张压血液透析后收缩压舒张压
治疗组 130.5±15.2 82.3±10.2 99.5±7.4＃ 70.3±6.7＃ 125.1±10.7＃ 80.6±8.7＃
对照组 132.1±17.9 84.0±9.2 90.9±8.3 62.8±7.8 102.7±8.5 70.5±7.9
注：与对照组相比较＃P＜0.05
2.3 参附黄芪胶囊治疗组IDH发生例次、症状性IDH例次、提前终止血液透析例次均低于常规血液透析组（P﹤0.01），见表3。
表3 治疗组与对照组IDH发生情况比较 例次（%）
组别 血液透析例次 IDH总例次 症状性IDH 提前终止透析
治疗组 580 96（16.6%）＃＃ 58（10.0%）＃＃ 3（0.5%）＃＃
对照组 580 171（29.5%） 108（18.7%） 52（8.9%）
注：与对照组比较＃＃P＜0.01
3 讨论
血液透析过程中低血压的发生率非常高，是透析常见的并发症之一,尤其是终末期患者更容易发生低血压，因为终末期肾衰竭患者多存在左室肥厚，舒张功能下降[4],左室舒张末期压力增高 ,致使静脉回流受阻,血浆再充盈速率减慢,引起心输出量降低、心脏灌注减少,发生透析中低血压，低血压可以造成机体多个脏器的损害。老年人、糖尿病肾病、合并心脑血管疾病、营养不良及贫血、合并使用长效降压药物等是透析中发生低血压的独立危险因素。低血压往往使透析提前结束或中断，造成透析不充分。低血压原因大部分是由于血容量过度减少引起,另外超滤过多、过快，低钠透析液的使用都是造成低血压的原因，但部分透析时间长的患者出现顽固性低血压与血管收缩能力障碍及心脏因素有关, 原因是尿毒症病人由于存在贫血，动脉顺应性降低，甲状旁腺功能亢进，从而造成心脏收缩功能下降，自主神经功能紊乱、交感神经活动异常降低、心功能和血管反应性紊乱[5]。有学者认为α2、β2肾上腺素能受体的功能损害可引起交感神经活力降低,从而导致尿毒症患者出现顽固性低血压。在中医认为透析患者发生低血压属阴阳气血严重耗损之脱证，参附黄芪胶囊由红参、附子、黄芪组成,含有多种活性物质如人参皂甙、去甲乌药碱，去甲猪毛菜碱等,具有益气活血、回阳救逆、固脱的功能。人参对垂体-肾上腺皮质系统有刺激作用,能提高机体的应激能力,提高机体对物理、化学伤害的防御能力。参附黄芪胶囊通过刺激肾上腺皮质系统,升高血中糖皮质激素的含量及应激反应，增强α2、β2肾上腺素能受体的功能,提高交感神经活力, 还有改善微循环的功能，从而改善透析患者低血压状态。参附黄芪胶囊中人参皂甙具有明显增强心肌收缩力,增加心输出量,减慢心率,改善心肌缺血、缺氧,提高泵功能、稳定血压的作用[6]。治疗组使用了参附黄芪胶囊改善了心功能、调节血管收缩能力,使透析中低血压发生明显减少,结果38例患者，治疗组透析中及透析后的动脉血压较对照组相比有显著提高。治疗过程取得了显著的效果，为在透析过程中出现低血压的患者提供一个有效的治疗手段；本观察选取免煎中药，避免了透析患者过多水分的摄入，适合透析患者长期服用。参附黄芪胶囊疗效确切安全无副作用,值得推广使用。
参考文献
[1] 王海燕 肾脏病学[Ｍ].第3版，北京：人民卫生出版社。2008:2028
[2] 林惠凤.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005:52
[3] 梅长林，叶朝阳等.实用透析手册[Ｍ].第２版．北京：人民卫生出版社.2009:340
[4] 佐中孜,秋叶隆,庞宝珍,等.译.透析疗法[M].北京:军事医学科学出版社,2000:177-180
[5] 蔡砺,左力. 血液透析中的低血压及其防治[J]. 中国血液净化,2008, 7(1):3-6
[6] 詹亚梅,杨卫平,邱德文,等.人参汤对缺血性心脏病治疗的研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2004,2(11):655-657
作者单位：271100 莱芜市中医医院肾病1
271100 莱芜市人民医院2