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【摘要】目的研究全肠外营养(TPN)对肠瘘患者凝血指标的影响。方法实验对象分2组,对照组30例为普通饮食的健康志愿者,肠瘘TPN组30例为行TPN支持1~3个月。测定其肝功能指标、血小板计数(PLT)、临床常用血凝指标,以及患者P-选择素阳性血小板百分数。结果TPN组血小板计数和临床常用血凝四项与对照组均无显著差异。TPN组P-选择素阳性血小板百分数显著高于对照组(P<0.01),血小板计数显著低于对照组(P<0.05)。TPN组ALT和AST水平明显升高(P<0.01)。结论长期TPN可导致血小板活化程度增高和血小板计数减少,患者有出血倾向。
【关键词】
全肠外营养;P-选择素;血小板;血凝
Effects of total parenteral nutrition oncoagulation value of patients with intestinal fistulas
【Abstract】ObjectiveTo study the effects of total parenteral nutrition on platelet and indexes of coagulation.MethodsThere were two groups.The control group included 20 healthy volunteers who were oral feed.The TPN group included 20 patients who received TPN support for 1 to 3 months.The Research indicators included The positive expression of P-selection(Ps%)、ALT、AST、the count of platelet(Pit)、prothrombin time(PT),activated partial thrombin time(APTT)、the concentration of fibrinogen(Fib)and thrombin time(TP).ResultsA1l the above indexes of TPN group had no significant difference with that of the control group.The rate of platelet with positive P-selection(Ps%)、the count of platelet(Pit)、 ALT、AST of TPN group was significantly higher than that of the control group(P<0.01).ConclusionTPN increases the activity of platelet and decreases the count of platelet and harmful to patients” Liver function.
【Key words】
Total parenteral nutrition;P-selection;platelet;Coagulation value
临床观察表明长期全肠外营养(TPN)支持患者往往存在止凝血功能的障碍,主要表现在手术过程中出血较多,不易止血。P-选择素作为反应血小板活化程度最特异性的指标,是最近几年的研究热点之一,被广泛用于各种疾病的研究。业已证实,在高血压病、糖尿病、心脑血管疾病、动脉粥样硬化、肝硬化、高脂血症、肾脏疾病、炎性肠病、急性肺损伤、感染、应激患者以及长期吸烟史的人群中,血小板P-选择素呈高表达。本文通过对短期和长期TPN支持患者P-选择素阳性表达的血小板百分率、血小板计数及临床常用血凝指标的检测,研究TPN对止凝血功能的影响。
1资料与方法
1.1一般资料研究对象分2组。普通饮食组为20例,为进普通饮食自愿者,其中男10例女10例。年龄20~58岁,平均(34.3±10.5)岁。TPN组为2006年6月至2008年6月在青岛大学医学院附属医院普外科行TPN支持1~3月,平均(45.3±8.6)d肠瘘患者20例;其中男12例,女8例;年龄21~77岁,平均(58.3±10.7)岁;两组均排除了心脑血管疾病、高血压、糖尿病血小板或血液疾病以及使用止血或溶栓药物的患者。对照组年龄分布与肠瘘组比较均无显著差异。
1.2TPN方案根据临床营养指南,应用间接能量测定仪测定所有患者的静息能量消耗(REE),并根据REE值,提供热卡约为1.2×REE。糖:脂比为3:2,热:氮比为(100~150 kcal):1 g。脂肪乳剂为20%力能,氮源为11.4%的复方氨基酸溶液。适量补充电解质、维生素及微量元素,配成“all in one”营养液,经中心静脉导管输注。
1.3仪器和试剂所使用的流式细胞仪型号为FACSCalibur,单克隆抗体CD62P-PE(结合位点为P-选择素)、同型对照IgG1(2a)-PE,上述监测仪器和试剂均为美国BD公司产品。
1.4方法用5 ml一次性静脉注射器抽取静脉血4~5 ml,留取最后抽出的1 ml加入抗凝管(抗凝剂为2%EDTA)中,轻轻混匀。(其余血液送检验科查ALT、AST、Pit以及临床常用凝血指标PT、APTT、Fib)采用全血标记法测定血小板膜糖蛋白P-选择素阳性表达的百分数,每份血液分2管处理。样本管和对照组各加入10 L CD62p-PE和10 L IgG1(2a),然后2管分别再加入5 L全血和50 L PBS液,轻轻混匀后,两管在避光条件下孕育15 min,然后加入2~3 ml PBS液终止反应后上机。
1.5统计学方法所有数据均采用成组样本的t检验,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,计数资料行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
表1
两组实验室检查结果比较(x±s)
对照组TPN组tP
ALT20.7±9.944±10.37.290.000
AST22.3±1051.2±9.99.180.000
PT10.33±0.8410.5±0.920.610.55
APTT30.4±5.532.2±5.60.970.34
TT18.5±0.9118.2±0.880.990.33
FIB302.4±44.5274.2±461.950.059
PLT199.7±41.1134.4±38.95.160.000
Ps%1.89±0.554.42±0.7811.850.000
结果示对照组和TPN组比较,PT、APTT、TT、Fib水平没有统学差异。ALT和AST水平明显升高(P<0.01),TPN组Ps%明显高于对照组(P<0.01),而PLT水平明显低于对照组(P<0.01)。
3讨论
P-选择素是血小板活化的特异性标志,P-选择素分布于静息的血小板内a颗粒膜上,血小板被激活后,a颗粒膜迅速与质膜融合而在血小板表面表达P-选择素。国内外目前尚无TPN或脂肪乳剂对血小板P-选择素和血小板活化影响的报道。
在普外科肠瘘的救治过程中,TPN的应用已成为常规,但是临床经验提示长期应用TPN的患者自发出血率比普通组高,凝血指标也有变化,但是国内外未见有相关研究报道。
TPN常见的并发症中胆囊内胆泥和结石形成、胆汁淤积以及肝功受损最为常见,本研究也表明长期应用TPN会导致肝功能损害,原因可能是TPN的葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、肠道内大量谷氨酰胺消耗,以及肠道屏障功能受损细菌内毒素移位等多种原因导致的。同时TPN中的某些成分解代谢物(色氨酸分解物)都对肝脏有毒性作用。
在TPN导致的众多并发症中,止凝血功能的障碍占据重要的地位,但由于止凝血障碍多被认为与TPN所致的肝功能损害、感染等有关,故相关研究较少。国外少量对短期使用脂肪乳剂的研究认为,脂肪乳剂作为PN中的重要供能物质,会影响到患者的止凝血功能。但如何影响,仍然众说不一。
长期肠外营养应用血小板活化程度增高和血小板计数下降,且血小板活化程度与TPN使用时间呈显著正相关。具体机制不明,尚需更深入的研究。
临床上长期应用肠外营养支持患者容易出现的自发出血、出血倾向,本文作者认为,自发出血、出血倾向可能与血小板活化程度增高有关。由于血小板的活化程度长期处于较高水平,导致血小板、凝血因子和纤维蛋白原等的慢性消耗,最终导致出血倾向的产生。
但是由于人体止凝血系统涉及止血、凝血、纤溶等诸多环节,以及全身凝血机制的复杂性,彻底阐明TPN对止凝血功能的影响需要进一步研究。
作者认为尽管TPN在肠瘘的治疗中有极其重要的作用,但仍然是非生理性、非自然的营养摄入吸收途径,比然后产生肝功损害、凝血异常、自发出血等种种并发症,所以肠瘘治疗中尽早改用肠内营养,补充谷氨酰胺,是保护肠屏障功能,减少并发症的有效措施。
参考文献
[1]Zhou L,Xu N,Nilsson A.Intralipid rapidly attenuates the agonist-induced activation of rat platelets in vitro.Thmmb Res,1997,85(1):53.
[2]SaladinoCF,WarmholdAD,VieanteL,et al.Intraeellular ionized calcium mobilization in platelets from rats receiving atherogenic lipids.Artery,1996,22(2):80.
[3]PortaI,PlanasM,Padre JB,et al.Effectoftwolipidemulsions on platelet funetion.Infusionsther Transfusionned,1994,21(5):316.
[4]Aoki H,M.be T,Ncguchi S,et al.In vivo and in vitro studies of the inhibitory effect of pmpofol on human platelet~gregation.Anesthesiology,1998,88(2):362.
[5]WangW Q,XuN。GustafsonA.Lipid changesinplasma and blood cells following intravenous 10% fat infasion in man.Pharmacol Toxicol,1995,77(6):377.
[6]MartinezM J,FolehN,TorregrasaN,et al.Coagulation and total parenteral nutrition:the effect of 2 lipid emulsions. NutrHasp,1995,10(2):74.
[7]HeUerAR,FischerS,RossdT,et al.Impact of n-3 fatty acid supplemented parenteral nutrition on haemostasis patterns aftermaior abdominal surgery.Br J Nutr,2002,87(Sup-P1 1):95.
【关键词】
全肠外营养;P-选择素;血小板;血凝
Effects of total parenteral nutrition oncoagulation value of patients with intestinal fistulas
【Abstract】ObjectiveTo study the effects of total parenteral nutrition on platelet and indexes of coagulation.MethodsThere were two groups.The control group included 20 healthy volunteers who were oral feed.The TPN group included 20 patients who received TPN support for 1 to 3 months.The Research indicators included The positive expression of P-selection(Ps%)、ALT、AST、the count of platelet(Pit)、prothrombin time(PT),activated partial thrombin time(APTT)、the concentration of fibrinogen(Fib)and thrombin time(TP).ResultsA1l the above indexes of TPN group had no significant difference with that of the control group.The rate of platelet with positive P-selection(Ps%)、the count of platelet(Pit)、 ALT、AST of TPN group was significantly higher than that of the control group(P<0.01).ConclusionTPN increases the activity of platelet and decreases the count of platelet and harmful to patients” Liver function.
【Key words】
Total parenteral nutrition;P-selection;platelet;Coagulation value
临床观察表明长期全肠外营养(TPN)支持患者往往存在止凝血功能的障碍,主要表现在手术过程中出血较多,不易止血。P-选择素作为反应血小板活化程度最特异性的指标,是最近几年的研究热点之一,被广泛用于各种疾病的研究。业已证实,在高血压病、糖尿病、心脑血管疾病、动脉粥样硬化、肝硬化、高脂血症、肾脏疾病、炎性肠病、急性肺损伤、感染、应激患者以及长期吸烟史的人群中,血小板P-选择素呈高表达。本文通过对短期和长期TPN支持患者P-选择素阳性表达的血小板百分率、血小板计数及临床常用血凝指标的检测,研究TPN对止凝血功能的影响。
1资料与方法
1.1一般资料研究对象分2组。普通饮食组为20例,为进普通饮食自愿者,其中男10例女10例。年龄20~58岁,平均(34.3±10.5)岁。TPN组为2006年6月至2008年6月在青岛大学医学院附属医院普外科行TPN支持1~3月,平均(45.3±8.6)d肠瘘患者20例;其中男12例,女8例;年龄21~77岁,平均(58.3±10.7)岁;两组均排除了心脑血管疾病、高血压、糖尿病血小板或血液疾病以及使用止血或溶栓药物的患者。对照组年龄分布与肠瘘组比较均无显著差异。
1.2TPN方案根据临床营养指南,应用间接能量测定仪测定所有患者的静息能量消耗(REE),并根据REE值,提供热卡约为1.2×REE。糖:脂比为3:2,热:氮比为(100~150 kcal):1 g。脂肪乳剂为20%力能,氮源为11.4%的复方氨基酸溶液。适量补充电解质、维生素及微量元素,配成“all in one”营养液,经中心静脉导管输注。
1.3仪器和试剂所使用的流式细胞仪型号为FACSCalibur,单克隆抗体CD62P-PE(结合位点为P-选择素)、同型对照IgG1(2a)-PE,上述监测仪器和试剂均为美国BD公司产品。
1.4方法用5 ml一次性静脉注射器抽取静脉血4~5 ml,留取最后抽出的1 ml加入抗凝管(抗凝剂为2%EDTA)中,轻轻混匀。(其余血液送检验科查ALT、AST、Pit以及临床常用凝血指标PT、APTT、Fib)采用全血标记法测定血小板膜糖蛋白P-选择素阳性表达的百分数,每份血液分2管处理。样本管和对照组各加入10 L CD62p-PE和10 L IgG1(2a),然后2管分别再加入5 L全血和50 L PBS液,轻轻混匀后,两管在避光条件下孕育15 min,然后加入2~3 ml PBS液终止反应后上机。
1.5统计学方法所有数据均采用成组样本的t检验,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,计数资料行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
表1
两组实验室检查结果比较(x±s)
对照组TPN组tP
ALT20.7±9.944±10.37.290.000
AST22.3±1051.2±9.99.180.000
PT10.33±0.8410.5±0.920.610.55
APTT30.4±5.532.2±5.60.970.34
TT18.5±0.9118.2±0.880.990.33
FIB302.4±44.5274.2±461.950.059
PLT199.7±41.1134.4±38.95.160.000
Ps%1.89±0.554.42±0.7811.850.000
结果示对照组和TPN组比较,PT、APTT、TT、Fib水平没有统学差异。ALT和AST水平明显升高(P<0.01),TPN组Ps%明显高于对照组(P<0.01),而PLT水平明显低于对照组(P<0.01)。
3讨论
P-选择素是血小板活化的特异性标志,P-选择素分布于静息的血小板内a颗粒膜上,血小板被激活后,a颗粒膜迅速与质膜融合而在血小板表面表达P-选择素。国内外目前尚无TPN或脂肪乳剂对血小板P-选择素和血小板活化影响的报道。
在普外科肠瘘的救治过程中,TPN的应用已成为常规,但是临床经验提示长期应用TPN的患者自发出血率比普通组高,凝血指标也有变化,但是国内外未见有相关研究报道。
TPN常见的并发症中胆囊内胆泥和结石形成、胆汁淤积以及肝功受损最为常见,本研究也表明长期应用TPN会导致肝功能损害,原因可能是TPN的葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、肠道内大量谷氨酰胺消耗,以及肠道屏障功能受损细菌内毒素移位等多种原因导致的。同时TPN中的某些成分解代谢物(色氨酸分解物)都对肝脏有毒性作用。
在TPN导致的众多并发症中,止凝血功能的障碍占据重要的地位,但由于止凝血障碍多被认为与TPN所致的肝功能损害、感染等有关,故相关研究较少。国外少量对短期使用脂肪乳剂的研究认为,脂肪乳剂作为PN中的重要供能物质,会影响到患者的止凝血功能。但如何影响,仍然众说不一。
长期肠外营养应用血小板活化程度增高和血小板计数下降,且血小板活化程度与TPN使用时间呈显著正相关。具体机制不明,尚需更深入的研究。
临床上长期应用肠外营养支持患者容易出现的自发出血、出血倾向,本文作者认为,自发出血、出血倾向可能与血小板活化程度增高有关。由于血小板的活化程度长期处于较高水平,导致血小板、凝血因子和纤维蛋白原等的慢性消耗,最终导致出血倾向的产生。
但是由于人体止凝血系统涉及止血、凝血、纤溶等诸多环节,以及全身凝血机制的复杂性,彻底阐明TPN对止凝血功能的影响需要进一步研究。
作者认为尽管TPN在肠瘘的治疗中有极其重要的作用,但仍然是非生理性、非自然的营养摄入吸收途径,比然后产生肝功损害、凝血异常、自发出血等种种并发症,所以肠瘘治疗中尽早改用肠内营养,补充谷氨酰胺,是保护肠屏障功能,减少并发症的有效措施。
参考文献
[1]Zhou L,Xu N,Nilsson A.Intralipid rapidly attenuates the agonist-induced activation of rat platelets in vitro.Thmmb Res,1997,85(1):53.
[2]SaladinoCF,WarmholdAD,VieanteL,et al.Intraeellular ionized calcium mobilization in platelets from rats receiving atherogenic lipids.Artery,1996,22(2):80.
[3]PortaI,PlanasM,Padre JB,et al.Effectoftwolipidemulsions on platelet funetion.Infusionsther Transfusionned,1994,21(5):316.
[4]Aoki H,M.be T,Ncguchi S,et al.In vivo and in vitro studies of the inhibitory effect of pmpofol on human platelet~gregation.Anesthesiology,1998,88(2):362.
[5]WangW Q,XuN。GustafsonA.Lipid changesinplasma and blood cells following intravenous 10% fat infasion in man.Pharmacol Toxicol,1995,77(6):377.
[6]MartinezM J,FolehN,TorregrasaN,et al.Coagulation and total parenteral nutrition:the effect of 2 lipid emulsions. NutrHasp,1995,10(2):74.
[7]HeUerAR,FischerS,RossdT,et al.Impact of n-3 fatty acid supplemented parenteral nutrition on haemostasis patterns aftermaior abdominal surgery.Br J Nutr,2002,87(Sup-P1 1):95.