论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨体外冲击波配合针刺、推拿、康复训练在腰椎间盘突出症后路镜术后腰腿痛症状的临床治疗中的应用价值。方法：选取2009年8月一2014年8月我院收治的腰椎间盘突出症后路镜术后患者，通过体外冲击波配合针刺、推拿、康复训练综合疗法以观察治疗组和对照组疗效。结果：治疗组治愈率为90%，总有效率为96.7%；对照组治愈率为73.3%，总有效率为90%。两组治愈率有明显差异，治疗组的疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义。结论：体外冲击波配合针刺、推拿、康复训练治疗腰椎间盘突出症后路镜术后腰腿痛症状，可以收到更为满意且稳定的疗效，值得临床推广。
关键词：体外冲击波；针刺；推拿；康复训练；腰椎间盘突出症后路镜术后腰腿痛
腰椎间盘突出症是针灸推拿科常见病、多发病，大多数患者可通过非手术治疗达到解除症状的目的；但大约15%的患者经非手术治疗无效需手术治疗，但部分患者手术效果欠佳，仍遗留腰腿痛症状，甚至原有症状体征加重。笔者自2009年8月起采用体外冲击波配合针刺、推拿、康复训练治疗腰椎间盘突出症后路镜术后残留腰腿痛的患者60例，取得十分满意的治疗效果，现介绍如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
选取自2009年8月至2014年8月我院疼痛科收治的经后路镜微创手术后存在残余腰腿痛的腰椎间盘突出症患者90例。随机分为两组，其中治疗组60例，男23例，女37例。年龄28—65岁，平均年龄45.67岁；病程7天—3月，平均1.6月。对照组30例，男14例，女16例。年龄32—64岁，平均46.17岁；病程4天—3月，平均1.7月。两组患者的性别、年龄、病程及术后情况等一般资料比较差异无统计学意义（P> O.05）。说明治疗前两组患者具有可比性。
1.2诊断标准[1]
参照1995年出台的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》中“腰椎间盘突出症”的诊断标准制定如下：（1）临床症状：有腰痛或有一侧以上的坐骨神经痛，可在咳嗽、喷嚏、大便等腹压增加时加重；（2）临床体征：有腰椎旁压痛或沿坐骨神经走行部位压痛，直腿抬高试验及加强试验阳性；（3）CT或MRI检查：显示腰椎间盘突出或膨出。（4）除外腰椎肿瘤、结核及腰椎椎体滑脱.（5）行单纯腰椎间盘突出症后路镜术治疗
1.3纳入及排除标准
纳入标准（1）符合诊断标准，且为初次手术治疗腰椎间盘突出症者，术后2周以内出现残留腰腿疼痛、麻木症状以及较术前加重者；（2）年龄小于7O岁；（3）研究期间不使用糖皮质激素、各类抗炎镇痛药（4）患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的治疗（5）同意参加本临床研究并签署知情同意书者。
排除标准（1）不符合纳入标准者；（2）合并严重心脑血管疾病及严重衰弱的病人不能接受较强程度的针刺或体外冲击波的刺激者；（3）不能配合研究者。
2.治療方法
2.1 治疗组
2.1.1针刺疗法
取阿是穴，腰痛者配夹脊穴，腿痛者取患侧环跳、秩边、委中、阳陵泉、昆仑等穴。操作：常规消毒，取2～4寸一次性毫针针刺上述穴位，然后捻转提插，得气后接G6805电针仪，可于腰部、臀部及大腿、小腿各接一组电极，选用疏密波，强度以有较明显酸胀感且患者耐受为度，时间每次20分钟，每天 1次，10 次为一疗程。休息2天，继续下1疗程。
2.1.2推拿及手法复位
于腰臀部及患肢施揉法、滚法、拨法、点法、搓法、推法、扳法等手法，如腰、臀及下肢可触及条索状物者予以弹拨手法，每次15到20分钟；然后施以定点旋转复位法（有腰椎小关节紊乱者）：以棘突向右侧偏歪为例。患者取坐位，两腿分开与肩同宽；助手面对患者，两腿夹住患者左大腿，双手压住左大腿根部，术者站于患者之后，左手拇指顶住偏歪的棘突，右手自患者右腋下伸出，掌跟压于腰后，握患者腰部，使身体前屈60-70度，继续向右弯至最大限度时，突然用力使其躯干急速旋转，左手拇指同时向左上方顶住棘突，此时，可察觉指下棘突轻微错动，并可听到一弹响声，复位即告成功。[2]每天一次，10次为1疗程，休息2天，继续下1疗程。
2.1.3体外冲击波疗法
采用翔宇医疗生产的XY-K-SHOCK MASTER-500体外冲击波治疗仪进行治疗。治疗前进行痛点（或扳机点）定位（注意避开神经和血管），作好标记；痛点处涂以耦合剂，要求皮肤和耦合剂间无空气，设定冲击基础参数，治疗压力1.5-5.0pa，冲击频率5.5-20hz，冲击次数1700-3000次。治疗前要向患者交代治疗时有轻度疼痛，要保持初始治疗时的姿势，防止因疼痛而移动肢体，导致治疗失败。治疗时先以单次冲击方式试行冲击，再根据部位和患者的耐受程度在允许范围内修正冲击强度、频率及次数，并改为连续冲击方式。治疗应遵循先轻后重、先低压后高压、先低频后高频等原则。多数患者在治疗部位有明显的胀痛感，若感觉不明显，则表示定位不准，需再次调整，重新定位。治疗部位有时产生局部红肿现象，无需处理，即可自愈。治疗间隔5-7天，一般需治疗3-5次，最多不超过10次。
2.1.4康复锻炼
术后3天，在仰卧位作屈髋90°的伸膝练习和伸髋伸膝时的直腿抬高练习，每组20次，每天5-8次；术后7天，在仰卧位作“五点式”“三点式”腰背肌锻炼，在俯卧位作上肢俯卧撑和“飞燕点水式”练习，以训练椎旁肌，每天5-8次，每组5次开始，逐步达到20次；术后14天，先在立位时作腰椎侧屈练习，每天50-100次，然后在坐位时作腰椎屈曲练习，每天50-100次。上述锻炼过程要循序渐进，逐渐增加幅度和次数，使腰椎和下肢的活动范围接近或达到正常的生理活动范围。
2.2 对照组
对照组治疗方案采用针刺、推拿及手法复位，具体方法同治疗组。 3 疗效观察
3.1 疗效标准[1]临床治愈：症状体征完全消失，功能恢复正常，恢复原工作；显效：症状体征明显减轻，残留轻度腰痛或下肢足部麻木，功能基本正常，能进行原来工作：有效：症状、体征有不同程度减轻，尚需进一步治疗：无效：症状体征无改善。
3.2、治疗效果
两组均以3个疗程后评定疗效。如表1示：治疗组治愈率为90%，总有效率为96.7%；对照组治愈率为73.3%，总有效率为90%。两组治愈率有明显差异，治疗组的疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义。
4 讨论
腰椎间盘突出症的病理改变包括了纤维环破裂、髓核突出、神经根受压、脊椎间关系（小关节紊乱等）改变、周围软组织（肌肉、韧带、筋膜等）损伤等方面。腰椎间盘突出症后路镜手术解除了突出髓核对神经根的压迫，神经根的炎症得以消退；但术后神经根再粘连，加之原有的小关节紊乱、周围软组织损伤等并未得到治疗，这些都是术后腰腿痛的原因。另外，患者病程长，神经根已受压变性，肌肉明显萎缩者术后症状改善往往也不理想。
现代医学认为推拿疗法可促进病变部位毛细血管扩张，血流量增加，新陈代谢加快，促使淋巴回流加速，加强水肿吸收，松解粘连，解除肌肉痉挛，恢复关节正常位置关系及功能；同时，手法有助于促进腰背肌肉的血液循环，有利于腰背肌肉的功能恢复，增强骶棘肌、韧带的力量，从而使脊柱获得获得相对的稳定性和灵活性。针刺配合电针，能使局部既产生电兴奋，又产生针刺的通调作用，由此改善局部微循环，减轻神经根的水肿，缓解神经根等组织的压迫，使致痛物质的释放得到抑制，从而减轻或解除相应的临床症状。祖国医学认为“经脉所过，主治所及”。针刺、推拿等能散寒祛湿，缓解肌肉痉挛，舒筋通络，以达“通则不痛”之目的。冲击波是一种机械波，在能量转换和传递过程中，引起介质的压缩和膨胀，在不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力，从而松解软组织及神经根的粘连，缓解肌肉痉挛；同时使受冲击部位组织微循环加速，改善局部组织血液循环，能减轻神经根及软组织的水肿、促进无菌性炎症的消散，使疼痛减轻或消失，而达到治疗效果。下肢的直腿抬高练习可以对坐骨神经造成反复牵拉，从而防止神经根的粘连；腰椎间盘突出症患者普遍存在腰腹肌无力或劳损，造成了腰椎的不稳定性，使腰椎间盘突出症迁延难愈且易于复发；躯干部肌肉的锻炼，改善了腰腹肌的力量，增强了腰椎的稳定性，从而避免了腰椎间盘突出症的复发。
康复鍛炼配合体外冲击波、针刺、推拿，治疗腰椎间盘突出症后路镜术后腰腿痛，可以收到更为满意且稳定的疗效，值得临床推广。
参考文献：
[1]国家中医药管理局：中华人民共和国中医药行业标准[S].南京：南京大学出版社，1994：186
[2]冯天有：中西医结合治疗软组织损伤[M].北京：人民卫生出版社，1977：36
关键词：体外冲击波；针刺；推拿；康复训练；腰椎间盘突出症后路镜术后腰腿痛
腰椎间盘突出症是针灸推拿科常见病、多发病，大多数患者可通过非手术治疗达到解除症状的目的；但大约15%的患者经非手术治疗无效需手术治疗，但部分患者手术效果欠佳，仍遗留腰腿痛症状，甚至原有症状体征加重。笔者自2009年8月起采用体外冲击波配合针刺、推拿、康复训练治疗腰椎间盘突出症后路镜术后残留腰腿痛的患者60例，取得十分满意的治疗效果，现介绍如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
选取自2009年8月至2014年8月我院疼痛科收治的经后路镜微创手术后存在残余腰腿痛的腰椎间盘突出症患者90例。随机分为两组，其中治疗组60例，男23例，女37例。年龄28—65岁，平均年龄45.67岁；病程7天—3月，平均1.6月。对照组30例，男14例，女16例。年龄32—64岁，平均46.17岁；病程4天—3月，平均1.7月。两组患者的性别、年龄、病程及术后情况等一般资料比较差异无统计学意义（P> O.05）。说明治疗前两组患者具有可比性。
1.2诊断标准[1]
参照1995年出台的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》中“腰椎间盘突出症”的诊断标准制定如下：（1）临床症状：有腰痛或有一侧以上的坐骨神经痛，可在咳嗽、喷嚏、大便等腹压增加时加重；（2）临床体征：有腰椎旁压痛或沿坐骨神经走行部位压痛，直腿抬高试验及加强试验阳性；（3）CT或MRI检查：显示腰椎间盘突出或膨出。（4）除外腰椎肿瘤、结核及腰椎椎体滑脱.（5）行单纯腰椎间盘突出症后路镜术治疗
1.3纳入及排除标准
纳入标准（1）符合诊断标准，且为初次手术治疗腰椎间盘突出症者，术后2周以内出现残留腰腿疼痛、麻木症状以及较术前加重者；（2）年龄小于7O岁；（3）研究期间不使用糖皮质激素、各类抗炎镇痛药（4）患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的治疗（5）同意参加本临床研究并签署知情同意书者。
排除标准（1）不符合纳入标准者；（2）合并严重心脑血管疾病及严重衰弱的病人不能接受较强程度的针刺或体外冲击波的刺激者；（3）不能配合研究者。
2.治療方法
2.1 治疗组
2.1.1针刺疗法
取阿是穴，腰痛者配夹脊穴，腿痛者取患侧环跳、秩边、委中、阳陵泉、昆仑等穴。操作：常规消毒，取2～4寸一次性毫针针刺上述穴位，然后捻转提插，得气后接G6805电针仪，可于腰部、臀部及大腿、小腿各接一组电极，选用疏密波，强度以有较明显酸胀感且患者耐受为度，时间每次20分钟，每天 1次，10 次为一疗程。休息2天，继续下1疗程。
2.1.2推拿及手法复位
于腰臀部及患肢施揉法、滚法、拨法、点法、搓法、推法、扳法等手法，如腰、臀及下肢可触及条索状物者予以弹拨手法，每次15到20分钟；然后施以定点旋转复位法（有腰椎小关节紊乱者）：以棘突向右侧偏歪为例。患者取坐位，两腿分开与肩同宽；助手面对患者，两腿夹住患者左大腿，双手压住左大腿根部，术者站于患者之后，左手拇指顶住偏歪的棘突，右手自患者右腋下伸出，掌跟压于腰后，握患者腰部，使身体前屈60-70度，继续向右弯至最大限度时，突然用力使其躯干急速旋转，左手拇指同时向左上方顶住棘突，此时，可察觉指下棘突轻微错动，并可听到一弹响声，复位即告成功。[2]每天一次，10次为1疗程，休息2天，继续下1疗程。
2.1.3体外冲击波疗法
采用翔宇医疗生产的XY-K-SHOCK MASTER-500体外冲击波治疗仪进行治疗。治疗前进行痛点（或扳机点）定位（注意避开神经和血管），作好标记；痛点处涂以耦合剂，要求皮肤和耦合剂间无空气，设定冲击基础参数，治疗压力1.5-5.0pa，冲击频率5.5-20hz，冲击次数1700-3000次。治疗前要向患者交代治疗时有轻度疼痛，要保持初始治疗时的姿势，防止因疼痛而移动肢体，导致治疗失败。治疗时先以单次冲击方式试行冲击，再根据部位和患者的耐受程度在允许范围内修正冲击强度、频率及次数，并改为连续冲击方式。治疗应遵循先轻后重、先低压后高压、先低频后高频等原则。多数患者在治疗部位有明显的胀痛感，若感觉不明显，则表示定位不准，需再次调整，重新定位。治疗部位有时产生局部红肿现象，无需处理，即可自愈。治疗间隔5-7天，一般需治疗3-5次，最多不超过10次。
2.1.4康复锻炼
术后3天，在仰卧位作屈髋90°的伸膝练习和伸髋伸膝时的直腿抬高练习，每组20次，每天5-8次；术后7天，在仰卧位作“五点式”“三点式”腰背肌锻炼，在俯卧位作上肢俯卧撑和“飞燕点水式”练习，以训练椎旁肌，每天5-8次，每组5次开始，逐步达到20次；术后14天，先在立位时作腰椎侧屈练习，每天50-100次，然后在坐位时作腰椎屈曲练习，每天50-100次。上述锻炼过程要循序渐进，逐渐增加幅度和次数，使腰椎和下肢的活动范围接近或达到正常的生理活动范围。
2.2 对照组
对照组治疗方案采用针刺、推拿及手法复位，具体方法同治疗组。 3 疗效观察
3.1 疗效标准[1]临床治愈：症状体征完全消失，功能恢复正常，恢复原工作；显效：症状体征明显减轻，残留轻度腰痛或下肢足部麻木，功能基本正常，能进行原来工作：有效：症状、体征有不同程度减轻，尚需进一步治疗：无效：症状体征无改善。
3.2、治疗效果
两组均以3个疗程后评定疗效。如表1示：治疗组治愈率为90%，总有效率为96.7%；对照组治愈率为73.3%，总有效率为90%。两组治愈率有明显差异，治疗组的疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义。
4 讨论
腰椎间盘突出症的病理改变包括了纤维环破裂、髓核突出、神经根受压、脊椎间关系（小关节紊乱等）改变、周围软组织（肌肉、韧带、筋膜等）损伤等方面。腰椎间盘突出症后路镜手术解除了突出髓核对神经根的压迫，神经根的炎症得以消退；但术后神经根再粘连，加之原有的小关节紊乱、周围软组织损伤等并未得到治疗，这些都是术后腰腿痛的原因。另外，患者病程长，神经根已受压变性，肌肉明显萎缩者术后症状改善往往也不理想。
现代医学认为推拿疗法可促进病变部位毛细血管扩张，血流量增加，新陈代谢加快，促使淋巴回流加速，加强水肿吸收，松解粘连，解除肌肉痉挛，恢复关节正常位置关系及功能；同时，手法有助于促进腰背肌肉的血液循环，有利于腰背肌肉的功能恢复，增强骶棘肌、韧带的力量，从而使脊柱获得获得相对的稳定性和灵活性。针刺配合电针，能使局部既产生电兴奋，又产生针刺的通调作用，由此改善局部微循环，减轻神经根的水肿，缓解神经根等组织的压迫，使致痛物质的释放得到抑制，从而减轻或解除相应的临床症状。祖国医学认为“经脉所过，主治所及”。针刺、推拿等能散寒祛湿，缓解肌肉痉挛，舒筋通络，以达“通则不痛”之目的。冲击波是一种机械波，在能量转换和传递过程中，引起介质的压缩和膨胀，在不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力，从而松解软组织及神经根的粘连，缓解肌肉痉挛；同时使受冲击部位组织微循环加速，改善局部组织血液循环，能减轻神经根及软组织的水肿、促进无菌性炎症的消散，使疼痛减轻或消失，而达到治疗效果。下肢的直腿抬高练习可以对坐骨神经造成反复牵拉，从而防止神经根的粘连；腰椎间盘突出症患者普遍存在腰腹肌无力或劳损，造成了腰椎的不稳定性，使腰椎间盘突出症迁延难愈且易于复发；躯干部肌肉的锻炼，改善了腰腹肌的力量，增强了腰椎的稳定性，从而避免了腰椎间盘突出症的复发。
康复鍛炼配合体外冲击波、针刺、推拿，治疗腰椎间盘突出症后路镜术后腰腿痛，可以收到更为满意且稳定的疗效，值得临床推广。
参考文献：
[1]国家中医药管理局：中华人民共和国中医药行业标准[S].南京：南京大学出版社，1994：186
[2]冯天有：中西医结合治疗软组织损伤[M].北京：人民卫生出版社，1977：36