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摘要：目的：探讨鱼肝油酸钠泡沫硬化剂栓塞治疗精索静脉曲张（ｖａｒｅｃｏｃｌｅ，ＶＣ）的效果。方法：选择 ＶＣ患者19例，采用经皮穿刺股静脉泡沫硬化剂栓塞治疗，对比分析治疗前后精索静脉主干内径、精液质量的变化，分析其效果。结果：术后５～３０ｄ阴囊坠胀不适等症状消失6例（31.6％），术后３个月曲张的静脉内径小于１．８ｍｍ者15例（78.9％），大于１．８ｍｍ者3例（15.8％），术后６个月与术前相比，患者精子密度、ａ＋ｂ级精子活力、精子活动率显著升高，精子畸形率明显降低，两组间差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论：经皮穿刺股静脉用鱼肝油酸钠泡沫硬化剂治疗ＶＣ疗效确切，能够显著改善ＶＣ患者疼痛等不适，提高ＶＣ患者精液质量，是一种值得推荐的方法。
关键词：精索静脉曲张；鱼肝油酸钠；泡沫硬化疗法；治疗
精索静脉曲张（ｖａｒｅｃｏｃｌｅ，ＶＣ）是男性常见病之一，发病率为１０％～１５％，其中２１％～４１％系因不育而就诊〔１〕。在男性不育症的患者中，有相当一部分为ＶＣ所致，用鱼肝油酸钠泡沫硬化剂栓塞治疗，可使部分患者恢复生育能力。我院于２０10年６月～２０13年１２月采用经皮穿刺股静脉用鱼肝油酸钠泡沫硬化剂治疗 ＶＣ患者19例，疗效满意，现报告如下。
１资料与方法
１．１临床资料
本组19例，年龄17～47岁，平均２5．7岁。其中左侧 ＶＣ14例，右侧1例，双侧4例。临床分期：Ⅱ度15例，Ⅲ度4例。主要临床表现为阴囊坠胀、疼痛不适12例，婚后不育9例，有临床症状同时伴不育者2例。术前Ｂ超检查精索内静脉内径１．7～２．7ｍｍ者6例，2．9～4．0ｍｍ者10例，4．0ｍｍ以上者4例。术前均排除继发性ＶＣ。
１．２标本采集
术前精液标本为禁欲5～8天自慰法取得。液化后测定精液密度、精子活力、活动率和精子形态。不液化者加入α－糜蛋白酶液化后再检。
１．5％鱼肝油酸钠注射液（上海东海制药集团东海制药厂生产）；两个5ml一次性塑料注射器；非离子型对比剂50ml[碘海醇300，通用电气药业（上海）有限公司生产]；普通三通开关一个；美国GE公司生产的LCV+1200MA型DSA（数字减影X线机）；泰尔茂公司生产的4F动脉鞘、4F蛇管及0.035泥鳅导丝。
１．4治疗方法
泡沫硬化剂的制备：取5％鱼肝油酸钠注射液和无菌空气，通过Ｔｅｒｒｉａ法将两者按１∶４比例制成泡沫硬化剂〔２〕。现配现用。
治疗方法：患者取平卧位。局麻成功后，用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ＇ｓ技术穿刺右股静脉成功后，在导丝引导配合下送入4F蛇管至左侧肾静脉开口内，选插入左精索静脉。成功后以每秒2 ｍｌ总量１０ ｍｌ对比剂造影，造影时嘱患者行Ｖａｌｓａｌｖａ呼吸，可见异常的精索静脉增粗、扩张、迂曲。明确无误，通过曲张程度估算泡沫硬化剂用量，配制泡沫硬化剂，将泡沫硬化剂５-10ｍｌ经导管快速注入，２０ｍｉｎ后再行静脉造影，以观察治疗效果。硬化不彻底者可根据情况再次注入一定量的泡沫硬化剂已达到满意效果，若仍不理想，可行弹簧圈栓塞。术后穿刺点加压包扎3ｈ，卧床１～3ｄ，臀部抬高。右侧精索静脉造影治疗方法与左侧基本相同。
２结果
19例患者手术均取得成功，术后无并发症。术后住院3～5ｄ，平均3．５ｄ。術后５～３０ｄ阴囊坠胀不适等症状消失6例（31.6％），术后３个月曲张的静脉内径小于１．８ｍｍ者15例（78.9％），大于１．８ｍｍ者3例（15.8％），术后６个月与术前相比，患者精子密度、ａ＋ｂ级精子活力、精子活动率显著升高，精子畸形率明显降低，两组间差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
３讨论
ＶＣ在男性人群中的发病率为１０％～１５％〔１〕，多因阴囊坠胀疼痛、下腹胀痛、阴囊湿疹等就诊，部分患者因不育而就诊。ＶＣ导致男性不育的机制尚未完全阐明，目前较为认可的一些机制包括睾丸静脉压过高、缺氧阻滞、睾丸温度升高、精索静脉内儿茶酚胺类物质增多及过高的氧化应激〔３〕。ＶＣ伴发精液质量的改变，主要表现为精子数量减少和
精子发生停滞，其精液特点是精子数量减少、精子活力降低、不成熟的精子增多〔４〕。手术是传统治疗ＶＣ的有效方法，手术可以消除疾病带来的局部坠胀和疼痛不适，并改善精液质量。
精索静脉曲张的手术适应证尚无统一标准，以往广为接受的手术治疗适应证包括：①ＶＣ引起患侧明显的坠胀疼痛不适，患者不能忍受。②男性不育合并精液质量异常〔５〕。唐运革等〔６〕对１３２例不育男性ＶＣ患者行小切口腹膜后精索静脉高位结扎手术（改良Ｐａｌｏｍｏ术），结果显示１３２例患者术后精子密度、前向运动精子百分率、正常形态精子百分率和总精子数均较术前明显升高（Ｐ＜０．００１），术后配偶的受孕率为５３％（７０／１３２）。刘解生等〔７〕选择ＶＣ患者７０例，分别在手术前和手术后进行精液常规分析和精子形态学分析，结果显示７０例患者手术后精子密度、活率和 Ａ级精子活力百分率较术前明显提高，精子畸形率明显降低，两组差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
治疗ＶＣ的手术方法有很多，包括经腹股沟、腹股沟下结扎手术、腹膜后高位结扎术以及腹腔镜手术。常规手术并发症较多，包括阴囊水肿、血肿形成、血管神经损伤和睾丸鞘膜积液等。目前腹腔镜下精索静脉结扎术已成为一种新的成熟术式，该术式创伤小，并发症少，但技术设备要求较高，需全麻、气腹，且治疗费用较高，基层医院难以开展等缺点。
随着介入放射学的发展，介入栓塞治疗已成为发达国家常用的方法，其优点是先行造影，并在明确的指示下栓塞精索静脉主干，避免漏扎，同时避免了血管外其他组织的损伤。莫友发等〔８〕对１５例ＶＣ患者进行导管法鱼肝油酸钠栓塞治疗，以治疗前后精液常规的改变及妊娠的变化，分析其疗效。结果１５例患者术后精液质量有不同程度的改善，精索静脉曲张导管栓塞治疗后精子数及活动率明显增高，术后妊娠率达５０％。本组19例患者采用鱼肝油酸钠泡沫硬化剂栓塞治疗，通过促进血液回流改善淤血进而降低睾丸温度，改善自觉症状，术后患者精液检查显示精子密度、活力、活动率明显增加，精子畸形率明显降低。本组病例采用鱼肝油酸钠泡沫硬化剂疗法治疗，和单纯的鱼肝油酸钠相比，泡沫硬化剂主要有两方面优势，由于其独特的物理特性，泡沫的空泡作用使硬化剂分子与血管壁接触表面积加大，表面的硬化剂分子浓度保持稳定；另外，泡沫易在血管内滞留，能够作为一个整体进入血管内且保持一定时间，对血液有驱逐作用〔２〕，同时有空气栓塞的作用。因此，采用DSA监视下用泡沫硬化剂栓塞治疗精索静脉曲张疗效更好，安全性更高，副作用少，发生过敏的几率更低。
总之，鱼肝油酸钠泡沫硬化剂栓塞治疗精索静脉曲张由于用药量少（原来的1/5），创伤小，痛苦小，费用低，局麻下手术，恢复快，住院时间短，患者依从性强，疗效满意，值得推广，尤其对于不能耐受麻醉的患者是较为理想的选择。
参考文献：
[1]吴阶平主编．吴阶平泌尿外科学［Ｍ］．第６版．济南：山东科学技术出版社，２００６：１９５１－１９５２．
[2]Ｔｅｓｓａｒｉ Ｌ．Ｔｈｅ"Ｔｕｒｂｉｌｌｏｎ ｔｕｒｂｕｌｅｎｃｅ" Ｔｅｓｓａｒｉ＇ｓ ｍｅｔｈｏｄｗｉｔｈ ｔｈｅ ｔｈｒｅｅ－ｗａｙ ｔａｐ ｄｅｖｉｅ［Ｍ］．Ｉｎ：Ｈｅｎｒｉｅｔ Ｊ Ｐ，Ｅｄｉｔｏｒ．Ｆｏａｍ Ｓｃｌｅｒｏｔｈｅｒａｐｙ Ｓｔａｔｅ ｏｆ ｔｈｅ Ａｒｔ．Ｆｒａｎｃｅ：Ｐａｒｉｓ，２００２：５１－５５．
[3]Ｍａｒｍａｒ Ｊ Ｌ．Ｔｈｅ ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｖａｒｉｃｏｃｅｌｅｓ ｉｎ ｔｈｅｌｉｇｈｔ ｏｆ ｃｕｒｒｅｎｔ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ａｎｄ ｇｅｎｅｔｉｃ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｈｕｍ Ｒｅｐｒｏｄ Ｕｐｄａｔｅ，２００１，７：４６１－４７２．
[4]郭应禄，胡礼泉主编．男科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００４：１６２３－１６３０．
[5]李宏军，李汉忠．严格掌握男性不育患者精索静脉曲张的手术适应证［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２０１０，３１（４）：２２１－２２２．
[6]唐运革，唐立新，王奇玲，等．１３２例不育男性精索静脉曲张患者手术疗效分析［Ｊ］．中国男科学杂志，２０１１，２５（５）：２６－２９．
[7]刘解生．精索静脉曲张患者手术前后精液质量及精子形态变化的研究［Ｊ］．中国优生与遗传杂志，２０１２，２０（３）：１０９－１１０．
[8]莫有发，李想良，李朝晖．导管法鱼肝油酸钠栓塞治疗精索静脉曲张１５例［Ｊ］．海南医学，２００６，１７（１２）：３４－３５．
关键词：精索静脉曲张；鱼肝油酸钠；泡沫硬化疗法；治疗
精索静脉曲张（ｖａｒｅｃｏｃｌｅ，ＶＣ）是男性常见病之一，发病率为１０％～１５％，其中２１％～４１％系因不育而就诊〔１〕。在男性不育症的患者中，有相当一部分为ＶＣ所致，用鱼肝油酸钠泡沫硬化剂栓塞治疗，可使部分患者恢复生育能力。我院于２０10年６月～２０13年１２月采用经皮穿刺股静脉用鱼肝油酸钠泡沫硬化剂治疗 ＶＣ患者19例，疗效满意，现报告如下。
１资料与方法
１．１临床资料
本组19例，年龄17～47岁，平均２5．7岁。其中左侧 ＶＣ14例，右侧1例，双侧4例。临床分期：Ⅱ度15例，Ⅲ度4例。主要临床表现为阴囊坠胀、疼痛不适12例，婚后不育9例，有临床症状同时伴不育者2例。术前Ｂ超检查精索内静脉内径１．7～２．7ｍｍ者6例，2．9～4．0ｍｍ者10例，4．0ｍｍ以上者4例。术前均排除继发性ＶＣ。
１．２标本采集
术前精液标本为禁欲5～8天自慰法取得。液化后测定精液密度、精子活力、活动率和精子形态。不液化者加入α－糜蛋白酶液化后再检。
１．5％鱼肝油酸钠注射液（上海东海制药集团东海制药厂生产）；两个5ml一次性塑料注射器；非离子型对比剂50ml[碘海醇300，通用电气药业（上海）有限公司生产]；普通三通开关一个；美国GE公司生产的LCV+1200MA型DSA（数字减影X线机）；泰尔茂公司生产的4F动脉鞘、4F蛇管及0.035泥鳅导丝。
１．4治疗方法
泡沫硬化剂的制备：取5％鱼肝油酸钠注射液和无菌空气，通过Ｔｅｒｒｉａ法将两者按１∶４比例制成泡沫硬化剂〔２〕。现配现用。
治疗方法：患者取平卧位。局麻成功后，用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ＇ｓ技术穿刺右股静脉成功后，在导丝引导配合下送入4F蛇管至左侧肾静脉开口内，选插入左精索静脉。成功后以每秒2 ｍｌ总量１０ ｍｌ对比剂造影，造影时嘱患者行Ｖａｌｓａｌｖａ呼吸，可见异常的精索静脉增粗、扩张、迂曲。明确无误，通过曲张程度估算泡沫硬化剂用量，配制泡沫硬化剂，将泡沫硬化剂５-10ｍｌ经导管快速注入，２０ｍｉｎ后再行静脉造影，以观察治疗效果。硬化不彻底者可根据情况再次注入一定量的泡沫硬化剂已达到满意效果，若仍不理想，可行弹簧圈栓塞。术后穿刺点加压包扎3ｈ，卧床１～3ｄ，臀部抬高。右侧精索静脉造影治疗方法与左侧基本相同。
２结果
19例患者手术均取得成功，术后无并发症。术后住院3～5ｄ，平均3．５ｄ。術后５～３０ｄ阴囊坠胀不适等症状消失6例（31.6％），术后３个月曲张的静脉内径小于１．８ｍｍ者15例（78.9％），大于１．８ｍｍ者3例（15.8％），术后６个月与术前相比，患者精子密度、ａ＋ｂ级精子活力、精子活动率显著升高，精子畸形率明显降低，两组间差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
３讨论
ＶＣ在男性人群中的发病率为１０％～１５％〔１〕，多因阴囊坠胀疼痛、下腹胀痛、阴囊湿疹等就诊，部分患者因不育而就诊。ＶＣ导致男性不育的机制尚未完全阐明，目前较为认可的一些机制包括睾丸静脉压过高、缺氧阻滞、睾丸温度升高、精索静脉内儿茶酚胺类物质增多及过高的氧化应激〔３〕。ＶＣ伴发精液质量的改变，主要表现为精子数量减少和
精子发生停滞，其精液特点是精子数量减少、精子活力降低、不成熟的精子增多〔４〕。手术是传统治疗ＶＣ的有效方法，手术可以消除疾病带来的局部坠胀和疼痛不适，并改善精液质量。
精索静脉曲张的手术适应证尚无统一标准，以往广为接受的手术治疗适应证包括：①ＶＣ引起患侧明显的坠胀疼痛不适，患者不能忍受。②男性不育合并精液质量异常〔５〕。唐运革等〔６〕对１３２例不育男性ＶＣ患者行小切口腹膜后精索静脉高位结扎手术（改良Ｐａｌｏｍｏ术），结果显示１３２例患者术后精子密度、前向运动精子百分率、正常形态精子百分率和总精子数均较术前明显升高（Ｐ＜０．００１），术后配偶的受孕率为５３％（７０／１３２）。刘解生等〔７〕选择ＶＣ患者７０例，分别在手术前和手术后进行精液常规分析和精子形态学分析，结果显示７０例患者手术后精子密度、活率和 Ａ级精子活力百分率较术前明显提高，精子畸形率明显降低，两组差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
治疗ＶＣ的手术方法有很多，包括经腹股沟、腹股沟下结扎手术、腹膜后高位结扎术以及腹腔镜手术。常规手术并发症较多，包括阴囊水肿、血肿形成、血管神经损伤和睾丸鞘膜积液等。目前腹腔镜下精索静脉结扎术已成为一种新的成熟术式，该术式创伤小，并发症少，但技术设备要求较高，需全麻、气腹，且治疗费用较高，基层医院难以开展等缺点。
随着介入放射学的发展，介入栓塞治疗已成为发达国家常用的方法，其优点是先行造影，并在明确的指示下栓塞精索静脉主干，避免漏扎，同时避免了血管外其他组织的损伤。莫友发等〔８〕对１５例ＶＣ患者进行导管法鱼肝油酸钠栓塞治疗，以治疗前后精液常规的改变及妊娠的变化，分析其疗效。结果１５例患者术后精液质量有不同程度的改善，精索静脉曲张导管栓塞治疗后精子数及活动率明显增高，术后妊娠率达５０％。本组19例患者采用鱼肝油酸钠泡沫硬化剂栓塞治疗，通过促进血液回流改善淤血进而降低睾丸温度，改善自觉症状，术后患者精液检查显示精子密度、活力、活动率明显增加，精子畸形率明显降低。本组病例采用鱼肝油酸钠泡沫硬化剂疗法治疗，和单纯的鱼肝油酸钠相比，泡沫硬化剂主要有两方面优势，由于其独特的物理特性，泡沫的空泡作用使硬化剂分子与血管壁接触表面积加大，表面的硬化剂分子浓度保持稳定；另外，泡沫易在血管内滞留，能够作为一个整体进入血管内且保持一定时间，对血液有驱逐作用〔２〕，同时有空气栓塞的作用。因此，采用DSA监视下用泡沫硬化剂栓塞治疗精索静脉曲张疗效更好，安全性更高，副作用少，发生过敏的几率更低。
总之，鱼肝油酸钠泡沫硬化剂栓塞治疗精索静脉曲张由于用药量少（原来的1/5），创伤小，痛苦小，费用低，局麻下手术，恢复快，住院时间短，患者依从性强，疗效满意，值得推广，尤其对于不能耐受麻醉的患者是较为理想的选择。
参考文献：
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[2]Ｔｅｓｓａｒｉ Ｌ．Ｔｈｅ"Ｔｕｒｂｉｌｌｏｎ ｔｕｒｂｕｌｅｎｃｅ" Ｔｅｓｓａｒｉ＇ｓ ｍｅｔｈｏｄｗｉｔｈ ｔｈｅ ｔｈｒｅｅ－ｗａｙ ｔａｐ ｄｅｖｉｅ［Ｍ］．Ｉｎ：Ｈｅｎｒｉｅｔ Ｊ Ｐ，Ｅｄｉｔｏｒ．Ｆｏａｍ Ｓｃｌｅｒｏｔｈｅｒａｐｙ Ｓｔａｔｅ ｏｆ ｔｈｅ Ａｒｔ．Ｆｒａｎｃｅ：Ｐａｒｉｓ，２００２：５１－５５．
[3]Ｍａｒｍａｒ Ｊ Ｌ．Ｔｈｅ ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｖａｒｉｃｏｃｅｌｅｓ ｉｎ ｔｈｅｌｉｇｈｔ ｏｆ ｃｕｒｒｅｎｔ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ａｎｄ ｇｅｎｅｔｉｃ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｈｕｍ Ｒｅｐｒｏｄ Ｕｐｄａｔｅ，２００１，７：４６１－４７２．
[4]郭应禄，胡礼泉主编．男科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００４：１６２３－１６３０．
[5]李宏军，李汉忠．严格掌握男性不育患者精索静脉曲张的手术适应证［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２０１０，３１（４）：２２１－２２２．
[6]唐运革，唐立新，王奇玲，等．１３２例不育男性精索静脉曲张患者手术疗效分析［Ｊ］．中国男科学杂志，２０１１，２５（５）：２６－２９．
[7]刘解生．精索静脉曲张患者手术前后精液质量及精子形态变化的研究［Ｊ］．中国优生与遗传杂志，２０１２，２０（３）：１０９－１１０．
[8]莫有发，李想良，李朝晖．导管法鱼肝油酸钠栓塞治疗精索静脉曲张１５例［Ｊ］．海南医学，２００６，１７（１２）：３４－３５．