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【摘要】 目的：探讨预防剖宫产后下肢深静脉血栓（DVT）形成前的护理。方法：将108例剖宫产产妇随机分为干预组和对照组，各54例。对照组采用常规预防DVT；干预组在此基础上对其进行DVT危险因素评估，根据评估情况采取相应的机械性干预措施。结果：干预组出现DVT阳性体征2例，对照组出现9例，两组比较，差异有显著的统计学意义（P<0.05）。结论：对剖宫产产妇早期进行DVT风险评估，并针对风险程度采用机械干预措施，可有效降低产后DVT的发生率。
【关键词】 剖宫产；深静脉血栓；风险评估；机械性干预；预防护理。
下肢深静脉血栓是女性发病率极高的常见疾病，妇女的发病率占总发病率的30%～70%，且在产褥期多见。在妊娠期深静脉血栓发生的危险性比非妊娠妇女多5倍，在产褥期和剖宫产后又有明显的增加，绝大多数产妇在分娩后数日出院，而此病一般在产后1～3周之间发生，所以剖宫产产后有针对性的预防十分重要。2009年10月～2010年12月，我院对108例产妇进行临床观察血栓风险评估，并对预防和护理提出新的建议。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年10月～2010年12月在我院剖宫产产妇108例，均采用硬膜外麻醉，且108例产妇以前均无手术史，按照单双号分为两组，各54例。两组年龄、身高、体重、孕周等差异无显著的统计学意义（p>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 预防DVT方法 对照组采用常规预防措施：（1）饮食指导多饮水，多吃蔬菜水果（避免食用富含维生素k的食物），防止大便干结，避免腹压增加而影响下肢静脉回流。（2）保温：调节室温在25～26℃，以利于静脉回流；用60～70℃温水泡足15min左右，早晚各1次，以促进血液循环，同时足趾要主动活动，并多做深呼吸，增加膈肌运动促进血液回流。（3）避免下肢输液，尤其是左下肢，因为左侧髂静脉受到腹主动脉分叉和右侧髂动脉及腹股沟韧带的压迫，这种机械压迫不仅影响了左下肢静脉回流，而且对左侧髂静脉也是一种损伤，成为左下肢DVT发病率高的主要原因。如必须经下肢静脉给药，要做到一针见血，在应用对血管有刺激性的药物前后，分别输入100ml生理盐水，以减轻药物对血管的刺激，并尽量避免在同一静脉多次穿刺；同一部位持续输液不超过48h。（4）术后回病房立即开始做被动锻炼，帮助其进行由跟腱自下而上比目鱼肌、腓肠肌挤捏运动，使下肢沿静脉血管血流方向形成压力梯度，手术当天4次，每次每侧不少于5min，之后每天3次，连做3～5d。同时用软枕头抬高双下肢20～30度，以利于双下肢静脉回流。膝关节屈曲15度，使髂骨静脉呈松弛不受压状态，对缓解静脉牵拉有一定作用。能自主活动的患者，鼓励其主动做下肢跖屈背伸运动，足内、外翻运动，足踝的“环转”运动，有研究显示［1］，足踝的主动“环转”运动可增加血量速度，明显优于被动运动。
干预组在常规预防措施的基础上，先进行DVT风险因素评估，再根据评分采用相应的加强措施。参考风险因素评估［2］表对患者进行评分：低危1分，中危2分，高危3～4分，超高危5分或以上，分数越高，提示发生DVT的危险越高。干预组54例产妇，30例DVT风险因素评分在1～2分之间，得分在1～2分者使用压力梯度治疗仪（IPC），应用六腔室梯度序贯加压的IPC装置（美国Kendall公司的SCDTM系统），将4个腔室置于小腿上、2个置于大腿上充气加压。依次从踝、小腿、大腿充气加压，使下肢的压力成阶梯状（踝部压力最高，大腿的压力最低），可有效地促进肢端静脉回流。快速加压10s使下肢深静脉排空，减压60s使静脉完全重新充盈。每6h使用1次，每次2h。19例评分3～4分者给予由踝部至膝部的循序减压弹力袜（GEC）加上IPC。GEC可在不同部位施加不同的压力，以踝部压力最高，然后从远侧段向近侧段压力逐渐减小，以促进静脉血液回流。根据产妇的小腿肚周长和足跟至膝的长度选用不同型号的T.E.D压力弹力袜，每6h使用1次，每次2h，IPC使用方法同前。5例评分≥5分者在预防性应用低分子肝素的同时，联合应用IPC和GEC。在患者血小板计数及凝血酶原时间正常的情况下，给予低分子肝素钠500U／（每支配2ml）皮下注射，每日一次，连用7d，维持凝血酶原时间在正常范围的1.5～2.0倍。
1.2.2 评价方法 于干预1个月后观察统计两组DVT阳性体征［3］，包括沿深静脉走形的局限性压痛、下肢肿胀或肿胀小腿周径＞正常侧3cm（径骨结节下10cm处测量）、一侧肢体或双下肢凹陷性水肿、浅静脉显现（除外静脉曲张）。
1.2.3 统计学方法 采用χ2检验 。
2 结果
两组DVT阳性体征比较，见下表。
注：两组DVT阳性体征发生率比较，X=5.004，P＜0.05。
3 讨论
目前，学术界基本公认DVT的病因为Virchow三联征，即血液高凝状态、静脉血流的淤滞和静脉内膜的损伤［4］。它是由女性妊娠、分娩、产褥期这一特殊阶段导致的：（1）血流缓慢：妊娠后体重发胖，分娩后增大的宫体还未复原，尤其是坐月子的传统习惯使产妇卧床，下地活动减少，以及下肢静脉曲张，剖宫产和分娩手术（如侧切或产伤）后卧床过久等原因，都会影响下肢的血液回流，腹主动脉分叉部对左侧髂总静脉压迫，以及髂静脉发育异常，也是影响左侧下肢静脉血流和深静脉血栓的发病因素。（2）血液高凝状态：抗凝血酶Ⅲ是人体主要的抗凝物质，在妊娠末期和产褥期，由于雌性激素的影响，使血液中抗凝血酶Ⅲ含量降低，这可以增加血栓的危险性；在产褥期某些凝血因子明显增加，血液高凝状态一方面有利于宫体内胎盘剥离面迅速形成血栓，减少出血，但另一方面也有可能是形成盆腔静脉血栓的因素，产妇肥胖、妊娠高血压、肾病和剖腹手术等，都是产生血液高凝的因素。（3）血管损伤：完整的血管内膜是血小板聚集的屏障，可以生成具有强烈舒张血管和抑制血小板聚集的前列环素和血管内皮舒张因子，一旦静脉内膜损伤，就会出现上述变化；同时血小板合成的具有强烈收缩血管和高聚血小板的血栓素A2增多，并会启动外源性凝血系统增加血液的高凝状态。在妊娠末期和产褥期，存在着血管损伤的多种因素等，均使剖宫产者发生DVT的概率增加，且有研究［5］证明，有50％的深静脉血栓在手术后第一天发生，30％在手术后第二天发生。因此，应对剖宫产者进行风险评估，并针对个体进行早期DVT的预防。常规预防措施方法简单，在临床易于做到。但对高龄初产，怀孕并发高血压、糖尿病、肾病等剖宫产的产妇，采用相同的常规预防措施，可能对风险因素小的产妇有效，而对风险因素高的产妇是不够的。本研究中干预组在常规预防措施的基础上，采取风险因素评估，并根据评分采用相应的加强措施，与对照组比较，干预组DVT阳性体征显著下降（p＜0.05）。这说明对不同DVT风险程度的产妇实施针对性护理，可有效降低剖宫产者发生DVT的风险。GEC对产妇的腿的不同阶段产生不同程度的压力，该压力从踝关节至近心端逐渐减小，可降低静脉扩张，使血流速度加快，缓解血液瘀滞，增加瓣膜功能，阻止组织因子释放，从而减少静脉血栓形成。IPC在充气阶段能提高下肢静脉血流速度，改善静脉瘀血状态，促使瘀血静脉排空；而下一个减压阶段使血液充分回流。由于周期性加压、减压的机械作用产生波动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，预防凝血因子的聚集及黏附于血管黏膜，防止血栓形成。低分子肝素为标准肝素（SH）片段，生物利用度高，半衰期长，皮下给药吸收完全快，对DVT高危产妇起到有效的预防作用。
在临床护理中，护士对DVT的预防护理措施多沿用常规的护理方法，缺乏科学评估和个体化预防措施，不能保证DVT预防措施的有效落实；而采用风险评估，有针对性的机械性预防护理措施则是确保DVT预防效果的根本。
在临床护理中，打破传统的思维和工作模式，引用国外先进的护理模式和方法，加强在职护士的培训，掌握DVT阳性体征，积极开展DVT风险评估，早期采取有针对性的应用机械干预措施，有利于患者早日康复，可提高患者生活质量。
参考文献
［1］ 何晓真，张进川.实用骨科护理学［M］.郑州：河南医科大学出版社，1999：389.
［2］ CLAGETT G P，ANDERSEN F A，HEIT J A，et al．Prevention of venous thromboembolism ［J］.Chest，1998，114（5）：531—560.
［3］ WELLS P S，ANDERSON D R，BORMANIS J，et al.Value of assessment of pretest paobability of deep-vein thrombosis in clinical management ［J］.Lancet，1997，350（9094）：1795—1798.
［4］ 赵勤珍，井坤娟，刘军红，等.围手术期深静脉血栓形成的相关因素及其护理［J］.护理研究.2003，17（1）：1311.
［5］ 贾敬俊，孙建，韩兰.不同时期康复训练对重型颅脑损伤患者预后的影响［J］.中国实用护理杂志，2006，22（2B）：23.
【关键词】 剖宫产；深静脉血栓；风险评估；机械性干预；预防护理。
下肢深静脉血栓是女性发病率极高的常见疾病，妇女的发病率占总发病率的30%～70%，且在产褥期多见。在妊娠期深静脉血栓发生的危险性比非妊娠妇女多5倍，在产褥期和剖宫产后又有明显的增加，绝大多数产妇在分娩后数日出院，而此病一般在产后1～3周之间发生，所以剖宫产产后有针对性的预防十分重要。2009年10月～2010年12月，我院对108例产妇进行临床观察血栓风险评估，并对预防和护理提出新的建议。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年10月～2010年12月在我院剖宫产产妇108例，均采用硬膜外麻醉，且108例产妇以前均无手术史，按照单双号分为两组，各54例。两组年龄、身高、体重、孕周等差异无显著的统计学意义（p>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 预防DVT方法 对照组采用常规预防措施：（1）饮食指导多饮水，多吃蔬菜水果（避免食用富含维生素k的食物），防止大便干结，避免腹压增加而影响下肢静脉回流。（2）保温：调节室温在25～26℃，以利于静脉回流；用60～70℃温水泡足15min左右，早晚各1次，以促进血液循环，同时足趾要主动活动，并多做深呼吸，增加膈肌运动促进血液回流。（3）避免下肢输液，尤其是左下肢，因为左侧髂静脉受到腹主动脉分叉和右侧髂动脉及腹股沟韧带的压迫，这种机械压迫不仅影响了左下肢静脉回流，而且对左侧髂静脉也是一种损伤，成为左下肢DVT发病率高的主要原因。如必须经下肢静脉给药，要做到一针见血，在应用对血管有刺激性的药物前后，分别输入100ml生理盐水，以减轻药物对血管的刺激，并尽量避免在同一静脉多次穿刺；同一部位持续输液不超过48h。（4）术后回病房立即开始做被动锻炼，帮助其进行由跟腱自下而上比目鱼肌、腓肠肌挤捏运动，使下肢沿静脉血管血流方向形成压力梯度，手术当天4次，每次每侧不少于5min，之后每天3次，连做3～5d。同时用软枕头抬高双下肢20～30度，以利于双下肢静脉回流。膝关节屈曲15度，使髂骨静脉呈松弛不受压状态，对缓解静脉牵拉有一定作用。能自主活动的患者，鼓励其主动做下肢跖屈背伸运动，足内、外翻运动，足踝的“环转”运动，有研究显示［1］，足踝的主动“环转”运动可增加血量速度，明显优于被动运动。
干预组在常规预防措施的基础上，先进行DVT风险因素评估，再根据评分采用相应的加强措施。参考风险因素评估［2］表对患者进行评分：低危1分，中危2分，高危3～4分，超高危5分或以上，分数越高，提示发生DVT的危险越高。干预组54例产妇，30例DVT风险因素评分在1～2分之间，得分在1～2分者使用压力梯度治疗仪（IPC），应用六腔室梯度序贯加压的IPC装置（美国Kendall公司的SCDTM系统），将4个腔室置于小腿上、2个置于大腿上充气加压。依次从踝、小腿、大腿充气加压，使下肢的压力成阶梯状（踝部压力最高，大腿的压力最低），可有效地促进肢端静脉回流。快速加压10s使下肢深静脉排空，减压60s使静脉完全重新充盈。每6h使用1次，每次2h。19例评分3～4分者给予由踝部至膝部的循序减压弹力袜（GEC）加上IPC。GEC可在不同部位施加不同的压力，以踝部压力最高，然后从远侧段向近侧段压力逐渐减小，以促进静脉血液回流。根据产妇的小腿肚周长和足跟至膝的长度选用不同型号的T.E.D压力弹力袜，每6h使用1次，每次2h，IPC使用方法同前。5例评分≥5分者在预防性应用低分子肝素的同时，联合应用IPC和GEC。在患者血小板计数及凝血酶原时间正常的情况下，给予低分子肝素钠500U／（每支配2ml）皮下注射，每日一次，连用7d，维持凝血酶原时间在正常范围的1.5～2.0倍。
1.2.2 评价方法 于干预1个月后观察统计两组DVT阳性体征［3］，包括沿深静脉走形的局限性压痛、下肢肿胀或肿胀小腿周径＞正常侧3cm（径骨结节下10cm处测量）、一侧肢体或双下肢凹陷性水肿、浅静脉显现（除外静脉曲张）。
1.2.3 统计学方法 采用χ2检验 。
2 结果
两组DVT阳性体征比较，见下表。
注：两组DVT阳性体征发生率比较，X=5.004，P＜0.05。
3 讨论
目前，学术界基本公认DVT的病因为Virchow三联征，即血液高凝状态、静脉血流的淤滞和静脉内膜的损伤［4］。它是由女性妊娠、分娩、产褥期这一特殊阶段导致的：（1）血流缓慢：妊娠后体重发胖，分娩后增大的宫体还未复原，尤其是坐月子的传统习惯使产妇卧床，下地活动减少，以及下肢静脉曲张，剖宫产和分娩手术（如侧切或产伤）后卧床过久等原因，都会影响下肢的血液回流，腹主动脉分叉部对左侧髂总静脉压迫，以及髂静脉发育异常，也是影响左侧下肢静脉血流和深静脉血栓的发病因素。（2）血液高凝状态：抗凝血酶Ⅲ是人体主要的抗凝物质，在妊娠末期和产褥期，由于雌性激素的影响，使血液中抗凝血酶Ⅲ含量降低，这可以增加血栓的危险性；在产褥期某些凝血因子明显增加，血液高凝状态一方面有利于宫体内胎盘剥离面迅速形成血栓，减少出血，但另一方面也有可能是形成盆腔静脉血栓的因素，产妇肥胖、妊娠高血压、肾病和剖腹手术等，都是产生血液高凝的因素。（3）血管损伤：完整的血管内膜是血小板聚集的屏障，可以生成具有强烈舒张血管和抑制血小板聚集的前列环素和血管内皮舒张因子，一旦静脉内膜损伤，就会出现上述变化；同时血小板合成的具有强烈收缩血管和高聚血小板的血栓素A2增多，并会启动外源性凝血系统增加血液的高凝状态。在妊娠末期和产褥期，存在着血管损伤的多种因素等，均使剖宫产者发生DVT的概率增加，且有研究［5］证明，有50％的深静脉血栓在手术后第一天发生，30％在手术后第二天发生。因此，应对剖宫产者进行风险评估，并针对个体进行早期DVT的预防。常规预防措施方法简单，在临床易于做到。但对高龄初产，怀孕并发高血压、糖尿病、肾病等剖宫产的产妇，采用相同的常规预防措施，可能对风险因素小的产妇有效，而对风险因素高的产妇是不够的。本研究中干预组在常规预防措施的基础上，采取风险因素评估，并根据评分采用相应的加强措施，与对照组比较，干预组DVT阳性体征显著下降（p＜0.05）。这说明对不同DVT风险程度的产妇实施针对性护理，可有效降低剖宫产者发生DVT的风险。GEC对产妇的腿的不同阶段产生不同程度的压力，该压力从踝关节至近心端逐渐减小，可降低静脉扩张，使血流速度加快，缓解血液瘀滞，增加瓣膜功能，阻止组织因子释放，从而减少静脉血栓形成。IPC在充气阶段能提高下肢静脉血流速度，改善静脉瘀血状态，促使瘀血静脉排空；而下一个减压阶段使血液充分回流。由于周期性加压、减压的机械作用产生波动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，预防凝血因子的聚集及黏附于血管黏膜，防止血栓形成。低分子肝素为标准肝素（SH）片段，生物利用度高，半衰期长，皮下给药吸收完全快，对DVT高危产妇起到有效的预防作用。
在临床护理中，护士对DVT的预防护理措施多沿用常规的护理方法，缺乏科学评估和个体化预防措施，不能保证DVT预防措施的有效落实；而采用风险评估，有针对性的机械性预防护理措施则是确保DVT预防效果的根本。
在临床护理中，打破传统的思维和工作模式，引用国外先进的护理模式和方法，加强在职护士的培训，掌握DVT阳性体征，积极开展DVT风险评估，早期采取有针对性的应用机械干预措施，有利于患者早日康复，可提高患者生活质量。
参考文献
［1］ 何晓真，张进川.实用骨科护理学［M］.郑州：河南医科大学出版社，1999：389.
［2］ CLAGETT G P，ANDERSEN F A，HEIT J A，et al．Prevention of venous thromboembolism ［J］.Chest，1998，114（5）：531—560.
［3］ WELLS P S，ANDERSON D R，BORMANIS J，et al.Value of assessment of pretest paobability of deep-vein thrombosis in clinical management ［J］.Lancet，1997，350（9094）：1795—1798.
［4］ 赵勤珍，井坤娟，刘军红，等.围手术期深静脉血栓形成的相关因素及其护理［J］.护理研究.2003，17（1）：1311.
［5］ 贾敬俊，孙建，韩兰.不同时期康复训练对重型颅脑损伤患者预后的影响［J］.中国实用护理杂志，2006，22（2B）：23.