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[摘要]目的：探讨一种治疗半侧颜面短小畸形的有效方法。方法：经口内入路,行Medpor假体植入联合颏部水平截骨纠正面部不对称畸形。结果：临床治疗14例，面部畸形均得到良好矫正。结论：这一手术方法是修复半侧颜面短小的理想方法,二期可配合其他辅助方法完成对畸形的综合治疗。
[关键词]半侧颜面短小畸形；Medpor；颏部水平截骨
[中图分类号]R782.5[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）03-02
Medpor implantation combined with orizontal osteotomy of chin for hemifacial microsomia
SONG Bin, ZANG Meng-qing, YIN Lin, WANG Tai-ling, LEI Hua, NIU Feng, JIN Ji,ZHANG Zhi-yong, GUI Lai
(The Centre of Craniomaxillofacial, Plastic Surgery Hostpital of Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100144, China)
Abstract:ObjectiveTo explore the comprehensive treatment of hemifacial microsomia.MethodsMedpor implantation combined with horizontal osteotomy of chin through intraoral approach as the main method to correct facial asymmetry.ResultsThis method was applied in 14 patients with hemifacial microsomia. All patients obtained good results.ConclusionMedpor implantation combined with horizontal osteotomy of chin is an ideal method for the treatment of hemifacial microsomia. Other auxiliary methods are also necessary to gain the perfect results of the comprehensive treatment.
Key words: hemifacial microsomia; Medpor; orizontal osteotomy of chin
半侧颜面短小畸形是颅颌面外科较为常见的先天性面部畸形, 可累及上颌骨、颧骨、颧弓及下颌骨,严重影响面部美观,故迫切需要寻找一种有效纠正面部不对称畸形的方法。我科2000～2007年收治半侧颜面短小畸形患者14例，采用Medpor假体填充联合颏部截骨整形术为主的综合治疗，重建面部的轮廓和体积，恢复面部对称，手术一期完成,收到了良好的疗效。现报道如下。
1临床资料
本组14例，其中男性6例，女性8例，年龄5～19岁，均为半侧颜面短小畸形患者，手术由口内入路在下颌骨与骨膜之间放置Medpor假体，同时行颏部水平截骨整形术,并根据不同患者的不同病变情况,个别病例同时相应的辅助手术，包括健侧颧弓降低,患侧自体脂肪注射填充等。
2手术方法
1.1 沿患侧下牙龈沟切开粘膜、粘膜下和骨膜至下颌骨骨面，切口长约6cm，沿前庭沟偏颊侧5mm至下颌第一双尖牙，切开粘膜骨膜。利用“脱套”技术骨膜下分离，暴露下颌骨体部,注意保护颏神经，分离附着在下颌骨体的咬肌,然后根据患者患侧下颌骨形态及与健侧下颌骨对比预计修补量,对Medpor假体进行修整、塑形,置入下颌骨术区（如图1）。
1.2 颏部成形：下龈颊沟双侧第一双尖牙间切开，骨膜下分离，尽量保留颏部下缘软组织附着。先用电钻于下颌正中联合处及两旁分别作三条垂直对位标志线，距下颌骨下缘l0～15mm定水平截骨线。用电钻截透颏部骨质外板及部分内板，骨凿凿断残留的骨连结，根据术前设计移动骨段，小钛板坚强内固定。
3典型病例
某女，18岁，诊断为第一二腮弓综合征。于我科行Medpor假体植入联合颏部水平截骨，术后效果良好。术后半年随访，患者较为满意，面部形态明显改善（如图2）。
4讨论
4.1 半侧颜面短小畸形(hemifacial microsomia)，又称为半侧小面畸形、第一、二腮弓综合征(first and second brachial arch syndrome)，发生率约占出生活婴的1/3 500 ～1/5 600，大多为散发，无明确的遗传性基因变异，男女发病率及左右侧发病率无明显差异，主要与胎儿在子宫内第一、二腮弓的发育受阻有关[1]。畸形可累及多个解剖部位且严重程度不一，其中骨骼畸形以下颌骨发育不良最常见也最重要。对于半侧颜面短小临床上有许多治疗方法,如下颌骨牵引成骨,自体骨或异体骨移植等等,但各有其优缺点。牵引成骨术是半侧颜面短小治疗的一种常用方法。它的优点是手术创伤小,延长所产生的新骨可以弥补下颌骨短小的不足,又不需在身体其他部位造成创伤,同时也可避免在体内植入异物。但下颌骨延长术并不能解决所有的问题。首先,延长后下颌骨的厚度无明显改变，其表面的软组织有所延长，但仍较健侧薄弱，下颌咬肌区仍欠丰满；其次,治疗时间较长,最快仍需近半年时间；再次,费用较高。而自体骨组织移植也同样存在一些缺点。尽管自体骨和软骨移植是颅面重建的金标准,但是它可能会带来与第二术区相关的附加切口,感染可能性加大,延长手术时间,增加出血等问题。同时,自体骨移植后的骨吸收量也是不可预测的。而如果采用异体骨组织或动物源性产品进行修复,则有传染疾病的可能。这些都对手术的安全性及手术效果带来了不确定性。
4.2 国内外已有许多报道,Medpor材料具有良好的生物相容性，异物反应较轻,可有效的修复颅面部的创伤及缺损[2-4]。采用Medpor在半侧颜面短小的患侧进行贴附移植,可重建患者面部的轮廓,使双侧基本一致。在填充Medpor假体时,应根据患者受区部位大小及弧度形态用手术刀修整、塑形，使Medpor假体的边缘与颅面骨面基本平整以及尽量贴附。同时植入时,应注意植入至骨膜深层,尽量保持骨膜完整,这样可以最大程度地减少假体外露的可能。
4.3 面下1/3是颜面整体结构中最富于变化最具特征的部位，而颏部为面下1/3的重要组成部分，其自身的形态、位置以及与上中面部的协调比例关系是构成面部美学的重要因素之一。颏部的整形可对整体容貌产生重要影响[5]。患者因下颌骨短小常常导致的复杂颏部畸形,例如同时存在偏斜,后缩等情况。这是硅胶假体植入,健侧颏部骨质磨削难以矫正的。而采用带广泛软组织蒂的颏部截骨整形术可明显改善患者因下颌骨短小所导致的复杂颏部畸形, 显著提高整体术后效果,故将Medpor假体植入与颏部截骨整形术结合起来用于治疗半侧颜面短小,可起到事半功倍的效果,具有较好的临床应用前景。另一方面，此种手术方法也存在相对的不足，只能解决部分患者的问题，如果涉及咬合错乱，还是需要结合正颌外科手术及正畸术等综合治疗，以期达到满意的效果。
[参考文献]
[1]David DJ，Mahtumarat C, Cooter RD,et al. Hemifacial microsomia: A mutisystem classification[J].Plast Reconstr Surg,1987，80：525-533.
[2]Blaydon SM, Shepler TR, Neuhaus RW, et al. The porous polyethylene (Medpor) spherical orbital implant: a retrospective study of 136 cases[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2003,19:364-371.
[3]Cenzi R, Farina A, Zuccarino L, et al. Clinical outcome of 285 Medpor grafts used for craniofacial reconstruction[J]. J Craniofac Surg, 2005,16(4): 526-530.
[4]张本寿,林子豪,赵跃中,等. Medpor 支架在全耳郭再造术中的应用[J].中国美容医学，2007，16(5):653-654.
[5]张震康,张熙恩,傅民魁. 正颌外科学[M]. 北京：人民卫生出版社, 1994：211.
[收稿日期]2007-11-25[修回日期]2008-02-23
编辑/张惠娟
[关键词]半侧颜面短小畸形；Medpor；颏部水平截骨
[中图分类号]R782.5[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）03-02
Medpor implantation combined with orizontal osteotomy of chin for hemifacial microsomia
SONG Bin, ZANG Meng-qing, YIN Lin, WANG Tai-ling, LEI Hua, NIU Feng, JIN Ji,ZHANG Zhi-yong, GUI Lai
(The Centre of Craniomaxillofacial, Plastic Surgery Hostpital of Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100144, China)
Abstract:ObjectiveTo explore the comprehensive treatment of hemifacial microsomia.MethodsMedpor implantation combined with horizontal osteotomy of chin through intraoral approach as the main method to correct facial asymmetry.ResultsThis method was applied in 14 patients with hemifacial microsomia. All patients obtained good results.ConclusionMedpor implantation combined with horizontal osteotomy of chin is an ideal method for the treatment of hemifacial microsomia. Other auxiliary methods are also necessary to gain the perfect results of the comprehensive treatment.
Key words: hemifacial microsomia; Medpor; orizontal osteotomy of chin
半侧颜面短小畸形是颅颌面外科较为常见的先天性面部畸形, 可累及上颌骨、颧骨、颧弓及下颌骨,严重影响面部美观,故迫切需要寻找一种有效纠正面部不对称畸形的方法。我科2000～2007年收治半侧颜面短小畸形患者14例，采用Medpor假体填充联合颏部截骨整形术为主的综合治疗，重建面部的轮廓和体积，恢复面部对称，手术一期完成,收到了良好的疗效。现报道如下。
1临床资料
本组14例，其中男性6例，女性8例，年龄5～19岁，均为半侧颜面短小畸形患者，手术由口内入路在下颌骨与骨膜之间放置Medpor假体，同时行颏部水平截骨整形术,并根据不同患者的不同病变情况,个别病例同时相应的辅助手术，包括健侧颧弓降低,患侧自体脂肪注射填充等。
2手术方法
1.1 沿患侧下牙龈沟切开粘膜、粘膜下和骨膜至下颌骨骨面，切口长约6cm，沿前庭沟偏颊侧5mm至下颌第一双尖牙，切开粘膜骨膜。利用“脱套”技术骨膜下分离，暴露下颌骨体部,注意保护颏神经，分离附着在下颌骨体的咬肌,然后根据患者患侧下颌骨形态及与健侧下颌骨对比预计修补量,对Medpor假体进行修整、塑形,置入下颌骨术区（如图1）。
1.2 颏部成形：下龈颊沟双侧第一双尖牙间切开，骨膜下分离，尽量保留颏部下缘软组织附着。先用电钻于下颌正中联合处及两旁分别作三条垂直对位标志线，距下颌骨下缘l0～15mm定水平截骨线。用电钻截透颏部骨质外板及部分内板，骨凿凿断残留的骨连结，根据术前设计移动骨段，小钛板坚强内固定。
3典型病例
某女，18岁，诊断为第一二腮弓综合征。于我科行Medpor假体植入联合颏部水平截骨，术后效果良好。术后半年随访，患者较为满意，面部形态明显改善（如图2）。
4讨论
4.1 半侧颜面短小畸形(hemifacial microsomia)，又称为半侧小面畸形、第一、二腮弓综合征(first and second brachial arch syndrome)，发生率约占出生活婴的1/3 500 ～1/5 600，大多为散发，无明确的遗传性基因变异，男女发病率及左右侧发病率无明显差异，主要与胎儿在子宫内第一、二腮弓的发育受阻有关[1]。畸形可累及多个解剖部位且严重程度不一，其中骨骼畸形以下颌骨发育不良最常见也最重要。对于半侧颜面短小临床上有许多治疗方法,如下颌骨牵引成骨,自体骨或异体骨移植等等,但各有其优缺点。牵引成骨术是半侧颜面短小治疗的一种常用方法。它的优点是手术创伤小,延长所产生的新骨可以弥补下颌骨短小的不足,又不需在身体其他部位造成创伤,同时也可避免在体内植入异物。但下颌骨延长术并不能解决所有的问题。首先,延长后下颌骨的厚度无明显改变，其表面的软组织有所延长，但仍较健侧薄弱，下颌咬肌区仍欠丰满；其次,治疗时间较长,最快仍需近半年时间；再次,费用较高。而自体骨组织移植也同样存在一些缺点。尽管自体骨和软骨移植是颅面重建的金标准,但是它可能会带来与第二术区相关的附加切口,感染可能性加大,延长手术时间,增加出血等问题。同时,自体骨移植后的骨吸收量也是不可预测的。而如果采用异体骨组织或动物源性产品进行修复,则有传染疾病的可能。这些都对手术的安全性及手术效果带来了不确定性。
4.2 国内外已有许多报道,Medpor材料具有良好的生物相容性，异物反应较轻,可有效的修复颅面部的创伤及缺损[2-4]。采用Medpor在半侧颜面短小的患侧进行贴附移植,可重建患者面部的轮廓,使双侧基本一致。在填充Medpor假体时,应根据患者受区部位大小及弧度形态用手术刀修整、塑形，使Medpor假体的边缘与颅面骨面基本平整以及尽量贴附。同时植入时,应注意植入至骨膜深层,尽量保持骨膜完整,这样可以最大程度地减少假体外露的可能。
4.3 面下1/3是颜面整体结构中最富于变化最具特征的部位，而颏部为面下1/3的重要组成部分，其自身的形态、位置以及与上中面部的协调比例关系是构成面部美学的重要因素之一。颏部的整形可对整体容貌产生重要影响[5]。患者因下颌骨短小常常导致的复杂颏部畸形,例如同时存在偏斜,后缩等情况。这是硅胶假体植入,健侧颏部骨质磨削难以矫正的。而采用带广泛软组织蒂的颏部截骨整形术可明显改善患者因下颌骨短小所导致的复杂颏部畸形, 显著提高整体术后效果,故将Medpor假体植入与颏部截骨整形术结合起来用于治疗半侧颜面短小,可起到事半功倍的效果,具有较好的临床应用前景。另一方面，此种手术方法也存在相对的不足，只能解决部分患者的问题，如果涉及咬合错乱，还是需要结合正颌外科手术及正畸术等综合治疗，以期达到满意的效果。
[参考文献]
[1]David DJ，Mahtumarat C, Cooter RD,et al. Hemifacial microsomia: A mutisystem classification[J].Plast Reconstr Surg,1987，80：525-533.
[2]Blaydon SM, Shepler TR, Neuhaus RW, et al. The porous polyethylene (Medpor) spherical orbital implant: a retrospective study of 136 cases[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2003,19:364-371.
[3]Cenzi R, Farina A, Zuccarino L, et al. Clinical outcome of 285 Medpor grafts used for craniofacial reconstruction[J]. J Craniofac Surg, 2005,16(4): 526-530.
[4]张本寿,林子豪,赵跃中,等. Medpor 支架在全耳郭再造术中的应用[J].中国美容医学，2007，16(5):653-654.
[5]张震康,张熙恩,傅民魁. 正颌外科学[M]. 北京：人民卫生出版社, 1994：211.
[收稿日期]2007-11-25[修回日期]2008-02-23
编辑/张惠娟