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【摘要】不明原因消化道出血是临床急症，本文综述了不明原因消化道出血的诊疗技术新进展，并就护士如何做好先进诊疗技术的护理配合，在配合医生诊疗和病人护理两方面发挥积极的作用进行了阐述。
【关键词】不明原因消化道出血；诊疗；护理
消化道出血是常见的临床急症，大部分患者通过常规内镜和影像学检查能探明出血原因，但有5%的患者采用标准内镜检查不能发现明确的出血病灶，并且常反复出血。下面就不明原因消化道出血的概念、病因、诊疗和护理综述如下：
1不明原因消化道出血的概念
不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)是指消化内镜(包括结肠镜和上消化道内镜)检查阴性，不明来源的持续性或反复发作的出血。OGIB可分为不明原因隐性出血和显形出血，前者是指持续性的大便隐血试验阳性(有或无缺铁性贫血)但患者或医师不能识别有出血；后者是指经常规内镜检查结果阴性，却有临床表现显示仍然存在持续或反复性的出血[1]。
2不明原因消化道出血的病因
2.1疾病的过去史对明确OGIB具有重要意义
年龄较大的患者、有肾脏疾病、结缔组织疾病的均有较高风险，因血管疾病可引起出血。有外科手术史的患者，可出现吻合口出血或毕Ⅱ式残端溃疡或糜烂出血、主动脉肠瘘。有结缔组织疾病、心脑疾病、心脏支架置入患者使用非甾体抗炎药或抗凝药会增加胃肠出血的风险[1]。
2.2年龄对于鉴别不明原因消化道出血的病因有一定意义
小于40岁的患者出血多见小肠淋巴癌、类癌、美克尔憩室、遗传性息肉病、克罗恩病、肠型过敏性紫瘢或复合型过敏性紫瘢等。大于40岁的患者出血多见于腺癌、血管性疾病(大概占40%)，非甾体抗炎药引起的溃疡，大的食道裂孔疝囊内糜烂，抗凝药物，以及其他少见的病因，如：主动脉肠瘘、胰源性、胆道出血、淀粉样改变等[1] 。
2.3整个消化道均可发生OGIB，即使病变位于标准内镜可进行检查的部位，也会因为病变隐匿、不典型、出血停止、罕见、医师的经验不足、技术设备等原因而难以发现。除了标准内镜可检查的部位，小肠和肠外来源的OGIB是内镜难以到达的部位，这些“特殊部位”成为OGIB的病因[1]。
3诊断所依据的检查及护理配合
3.1重复胃镜或肠镜
首先仔细评估先前行胃镜或肠镜检查的医院及医师的资质，判断其检查的可靠性，选用进一步检查措施前，再次重复常规胃镜及肠镜检查。传统的胃镜及肠镜检查是目前诊断消化道疾病的常用方法。但其作为一种侵入性手段尚不能被大多数患者所接受，为减轻普通胃镜、肠镜给病人带来的紧张焦虑和恐惧痛苦，现在国内开展了镇静麻醉下的胃镜、肠镜技术。侯秀珍[2]等报道了对368例应用芬太尼联合丙泊酚麻醉辅助胃镜检查的护理与观察，强调：①做好检查前物品的准备：除胃镜检查所用物品外，另备动态心电监护仪、鼻导管供氧、吸引器、麻醉机、氧分压检测仪、抢救车，药品准备：芬太尼、丙泊酚、阿托品、2%利多卡因、生理盐水。②术中护理配合：监测患者的血压、心率、血氧饱和度，严格掌握注药速度和剂量，开始静脉注射芬太尼0.5微克/毫克速度宜慢，密切观察呼吸、心率的变化，心动过缓给予阿托品0.3毫克静脉注射，然后给予丙泊酚1～2毫克/公斤静脉注射，注射速度1.5～2.0毫克/秒，当患者出现睫毛、角膜反射消失，手臂松弛后，停止给药，告诉医师进行胃镜操作。操作时，保持呼吸道通畅，护士要严格固定好牙垫，以防其脱出咬坏胃镜，固定好病人肢体，防止患者清醒后坠床。③术后护理：检查结束后，护士协助患者平卧，观察其生命体征及血氧饱和度是否平稳，患者未清醒时，可轻拍其上肢，呼唤姓名，待其清醒后再扶到室外休息。嘱患者1小时后吃温凉流食，暂时不要开车，不要高空作业。柴晓虹[3]等报道了对76例应用芬太尼联合异丙酚麻醉辅助肠镜检查的护理配合。指出：①术前心理护理：向患者解释无痛肠镜检查过程和用药，取得病人的理解和信任。②术中护理：患者取左侧膝屈卧位给予吸氧、心电监护。用静脉留置针开放通道后，护士握住患者双手予以心理支持直至其进入睡眠状态。严密观察生命体征及血氧饱和度，做好安全护理。③术后护理：检查完毕，患者苏醒后询问有无头晕、嗜睡、困倦等现象，嘱患者注意安全，24小时内不能驾驶各种机动车，禁食6小时后进半流质饮食，有便意时及时排泄，注意有无腹痛、腹胀及血便。重复常规胃镜及肠镜检查，有时可发现首次检查遗漏的病灶，并可针对采取镜下止血治疗，如血管发育不良者可行内镜下氩离子凝固术。息肉出血可行高频电圈套摘除术。首次内镜止血后，危险的是再次出血(20%)，往往是导致死亡的最主要原因[4]，因此护理人员要严密观察病人生命体征的变化，以及病人的主诉，病人呕吐物和排泄物的性状。
3.2胶囊内镜
是近年发展的对小肠疾病，尤其是小肠出血检查的新技术[5]。据报道胶囊内镜用于OGIB检查的病灶检出率在50～75%[6]。霍燃[7]等报道了15例行胶囊内镜检查的护理配合。要求护理人员：①做好检查前准备：检查前一天午饭进流质，晚22:00后禁食水。检查前2小时不得服任何药物，禁烟。检查前20分钟服去泡剂(二甲基硅油)，男性病人检查前一天剃去腹部脐上下15厘米体毛。②心理护理：胶囊内镜是一种新型检查，病人对吞服M2A胶囊能否排出，往往焦虑、恐惧、担心，这就需要护士耐心向病人讲清胶囊内镜的构造与作用原理：把传感器用粘性衬垫固定在腹部，并与数据记录仪连接，记录仪挂戴在腰带上，然后在医生指导下服用M2A胶囊。③检查后护理：吞服M2A胶囊后2小时禁食水，2小时后可饮水，4小时后可进少量流质。检查结束后，可正常饮食，如有腹部不适、腹痛、恶心、呕吐等症状立即报告医生。M2A胶囊吞服后至排出前不得接触任何强电磁场，避免剧烈运动，弯腰屈体。胶囊为一次性，嘱病人排便时注意有无胶囊。
3.3双气囊小肠镜
双气囊小肠镜的问世与应用使消化内镜对消化道的检查拓展至深部小肠。国内报道[8]双气囊小肠镜对小肠疾病的检出率和准确率比胶囊内镜要高20%。双气囊小肠镜的优势还在于能对可疑病灶仔细观察，取活检，进行内镜下止血治疗，小肠出血是最主要的适应症[9]。双气囊小肠镜可经口或经肛进入，或两种方法同时应用。操作时利用外套管与镜身前后的推进，通过充气时气囊的压力固定住肠腔，利用内镜和外套管的插入，避免了内镜结攀，因为气囊阻止了内镜和外套管的后退。随着每次气囊的充气和放气，内镜和外套管也交替向前插入，随后两者同时回拉，每次重复能检查40厘米的肠段，这样可使全小肠检查得以实现。由于普通双气囊小肠镜操作相对复杂，时间长，病人比较痛苦。在检查过程中多使用全身麻醉的方式配合医生顺利完成检查。宋燕等[10]报道了23例无痛双气囊小肠镜检查病人的护理配合。①检查前护士要耐心地向病人讲解双气囊小肠镜检查的操作过程，采用无痛技术的安全性和舒适性，打消病人的顾虑。②认真检查仪器、小肠镜、两个气囊以确保其性能良好，这是检查成败的关键。③在检查时选择全身麻醉，要配备完善的麻醉设备、急救物品、药品、心电监护仪，执行麻醉师医嘱，全程检测生命体征的变化。检查过程中配合护士必须集中思想与医生配合默契，严格控制内镜和外套管的推进和外拉的力度，防止并发症的发生，力求每个操作步骤准确、无误、迅速，使每例检查都顺利完成。
3.4数字减影血管造影术
数字减影血管造影术是目前OGIB诊断上应用最广泛的影像检查方法，术前无需特殊的准备，护理人员遵医嘱做好碘过敏试验，检查结束后穿刺侧局部加压包扎6小时即可。数字减影血管造影术检查发现活动性出血时，可以考虑药物灌注治疗及动脉栓塞治疗。灌注的药物通常为加压素，灌注加压素时病人会出现难以控制的肠蠕动[11]，护理人员注意保护留置导管，预先准备好中单，防止污染床单位，向病人做好解释工作，减轻病人的尴尬心理。
3.5核素扫描
由于核素扫描不能准确定位，假阳性率也较高，检查结果对临床的参考价值有限，目前应用核素扫描作为OGIB的诊断手段已日益减少。
3.6X线小肠钡剂造影
X线小肠钡剂造影对OGIB的诊断率较低，据报道阳性率在0～5.6%，有活动性出血的患者不宜先行此项检查，以免钡剂潴留肠道影响其他检查手段对出血病灶的观察[12]。
4小结
不明原因消化道出血由于病因的复杂性，临床的出血方式、量、性状与伴随症状也不尽相同，采取的各种诊疗方式也不尽相同，护士应关注新的诊疗流程，了解先进的检查技术，充分认识各种药物制剂的作用、起效时间和副作用，仔细的观察病情的变化，以便更有效的配合医生进行诊疗。
参考文献
[1]杨云生，罗莹.不明原因消化道出血的概念及病因[J].中华消化杂志.2007，27(6)：400-401.
[2]侯秀珍，郭呈彩，梁静.无痛胃镜检查的观察与护理[J].中国实用护理杂志.2007，23(6C)：11-12.
[3]柴小红，张伶俐，许铃利.无痛肠镜检查患者的护理[J].中国实用护理杂志.2007，23(6C)：75.
[4]吴云林，主编.消化病与内镜.第1版.上海：上海科学技术文献出版社，1998.
[5]戈之铮，顾静莉，高云杰，等.胶囊内镜在小肠出血诊断中的效价分析[J].中华消化杂志.2007，27(6)：378-381.
[6]陈民湖.不明原因消化道出血的诊断思路及处理原则[J].中华消化杂志.2007，27(6)：405-406.
[7]霍燃，于卫芹，杨丽艳，等.胶囊内镜检查的护理[J].国外医学护理学分册.2005，24(10)：626-627.
[8]钟捷，张晨莉，金承荣，等.双气囊小肠镜与胶囊内镜出血病因的比较[J].中华消化杂志.2004，24：741-744.
[9]钟捷.推进式双气囊小肠镜与胶囊内镜在不明原因消化道出血病因诊断中临床价值的比较[J].中华消化杂志.2007，27(6)：401-402.
[10]宋燕，高云，晏顺，等.无痛双气囊小肠镜检查的护理配合[J].护理研究，2007，21(12B)：3268-3269.
[11]杨继金.放射学检查在不明原因消化道出血中的应用[J].中华消化杂志.2007，27(6)：402-403.
[12]陈湖.不明原因消化道出血的诊断思路及处理原则[J].中华消化杂志.2007，27(6)：405-406.
【关键词】不明原因消化道出血；诊疗；护理
消化道出血是常见的临床急症，大部分患者通过常规内镜和影像学检查能探明出血原因，但有5%的患者采用标准内镜检查不能发现明确的出血病灶，并且常反复出血。下面就不明原因消化道出血的概念、病因、诊疗和护理综述如下：
1不明原因消化道出血的概念
不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)是指消化内镜(包括结肠镜和上消化道内镜)检查阴性，不明来源的持续性或反复发作的出血。OGIB可分为不明原因隐性出血和显形出血，前者是指持续性的大便隐血试验阳性(有或无缺铁性贫血)但患者或医师不能识别有出血；后者是指经常规内镜检查结果阴性，却有临床表现显示仍然存在持续或反复性的出血[1]。
2不明原因消化道出血的病因
2.1疾病的过去史对明确OGIB具有重要意义
年龄较大的患者、有肾脏疾病、结缔组织疾病的均有较高风险，因血管疾病可引起出血。有外科手术史的患者，可出现吻合口出血或毕Ⅱ式残端溃疡或糜烂出血、主动脉肠瘘。有结缔组织疾病、心脑疾病、心脏支架置入患者使用非甾体抗炎药或抗凝药会增加胃肠出血的风险[1]。
2.2年龄对于鉴别不明原因消化道出血的病因有一定意义
小于40岁的患者出血多见小肠淋巴癌、类癌、美克尔憩室、遗传性息肉病、克罗恩病、肠型过敏性紫瘢或复合型过敏性紫瘢等。大于40岁的患者出血多见于腺癌、血管性疾病(大概占40%)，非甾体抗炎药引起的溃疡，大的食道裂孔疝囊内糜烂，抗凝药物，以及其他少见的病因，如：主动脉肠瘘、胰源性、胆道出血、淀粉样改变等[1] 。
2.3整个消化道均可发生OGIB，即使病变位于标准内镜可进行检查的部位，也会因为病变隐匿、不典型、出血停止、罕见、医师的经验不足、技术设备等原因而难以发现。除了标准内镜可检查的部位，小肠和肠外来源的OGIB是内镜难以到达的部位，这些“特殊部位”成为OGIB的病因[1]。
3诊断所依据的检查及护理配合
3.1重复胃镜或肠镜
首先仔细评估先前行胃镜或肠镜检查的医院及医师的资质，判断其检查的可靠性，选用进一步检查措施前，再次重复常规胃镜及肠镜检查。传统的胃镜及肠镜检查是目前诊断消化道疾病的常用方法。但其作为一种侵入性手段尚不能被大多数患者所接受，为减轻普通胃镜、肠镜给病人带来的紧张焦虑和恐惧痛苦，现在国内开展了镇静麻醉下的胃镜、肠镜技术。侯秀珍[2]等报道了对368例应用芬太尼联合丙泊酚麻醉辅助胃镜检查的护理与观察，强调：①做好检查前物品的准备：除胃镜检查所用物品外，另备动态心电监护仪、鼻导管供氧、吸引器、麻醉机、氧分压检测仪、抢救车，药品准备：芬太尼、丙泊酚、阿托品、2%利多卡因、生理盐水。②术中护理配合：监测患者的血压、心率、血氧饱和度，严格掌握注药速度和剂量，开始静脉注射芬太尼0.5微克/毫克速度宜慢，密切观察呼吸、心率的变化，心动过缓给予阿托品0.3毫克静脉注射，然后给予丙泊酚1～2毫克/公斤静脉注射，注射速度1.5～2.0毫克/秒，当患者出现睫毛、角膜反射消失，手臂松弛后，停止给药，告诉医师进行胃镜操作。操作时，保持呼吸道通畅，护士要严格固定好牙垫，以防其脱出咬坏胃镜，固定好病人肢体，防止患者清醒后坠床。③术后护理：检查结束后，护士协助患者平卧，观察其生命体征及血氧饱和度是否平稳，患者未清醒时，可轻拍其上肢，呼唤姓名，待其清醒后再扶到室外休息。嘱患者1小时后吃温凉流食，暂时不要开车，不要高空作业。柴晓虹[3]等报道了对76例应用芬太尼联合异丙酚麻醉辅助肠镜检查的护理配合。指出：①术前心理护理：向患者解释无痛肠镜检查过程和用药，取得病人的理解和信任。②术中护理：患者取左侧膝屈卧位给予吸氧、心电监护。用静脉留置针开放通道后，护士握住患者双手予以心理支持直至其进入睡眠状态。严密观察生命体征及血氧饱和度，做好安全护理。③术后护理：检查完毕，患者苏醒后询问有无头晕、嗜睡、困倦等现象，嘱患者注意安全，24小时内不能驾驶各种机动车，禁食6小时后进半流质饮食，有便意时及时排泄，注意有无腹痛、腹胀及血便。重复常规胃镜及肠镜检查，有时可发现首次检查遗漏的病灶，并可针对采取镜下止血治疗，如血管发育不良者可行内镜下氩离子凝固术。息肉出血可行高频电圈套摘除术。首次内镜止血后，危险的是再次出血(20%)，往往是导致死亡的最主要原因[4]，因此护理人员要严密观察病人生命体征的变化，以及病人的主诉，病人呕吐物和排泄物的性状。
3.2胶囊内镜
是近年发展的对小肠疾病，尤其是小肠出血检查的新技术[5]。据报道胶囊内镜用于OGIB检查的病灶检出率在50～75%[6]。霍燃[7]等报道了15例行胶囊内镜检查的护理配合。要求护理人员：①做好检查前准备：检查前一天午饭进流质，晚22:00后禁食水。检查前2小时不得服任何药物，禁烟。检查前20分钟服去泡剂(二甲基硅油)，男性病人检查前一天剃去腹部脐上下15厘米体毛。②心理护理：胶囊内镜是一种新型检查，病人对吞服M2A胶囊能否排出，往往焦虑、恐惧、担心，这就需要护士耐心向病人讲清胶囊内镜的构造与作用原理：把传感器用粘性衬垫固定在腹部，并与数据记录仪连接，记录仪挂戴在腰带上，然后在医生指导下服用M2A胶囊。③检查后护理：吞服M2A胶囊后2小时禁食水，2小时后可饮水，4小时后可进少量流质。检查结束后，可正常饮食，如有腹部不适、腹痛、恶心、呕吐等症状立即报告医生。M2A胶囊吞服后至排出前不得接触任何强电磁场，避免剧烈运动，弯腰屈体。胶囊为一次性，嘱病人排便时注意有无胶囊。
3.3双气囊小肠镜
双气囊小肠镜的问世与应用使消化内镜对消化道的检查拓展至深部小肠。国内报道[8]双气囊小肠镜对小肠疾病的检出率和准确率比胶囊内镜要高20%。双气囊小肠镜的优势还在于能对可疑病灶仔细观察，取活检，进行内镜下止血治疗，小肠出血是最主要的适应症[9]。双气囊小肠镜可经口或经肛进入，或两种方法同时应用。操作时利用外套管与镜身前后的推进，通过充气时气囊的压力固定住肠腔，利用内镜和外套管的插入，避免了内镜结攀，因为气囊阻止了内镜和外套管的后退。随着每次气囊的充气和放气，内镜和外套管也交替向前插入，随后两者同时回拉，每次重复能检查40厘米的肠段，这样可使全小肠检查得以实现。由于普通双气囊小肠镜操作相对复杂，时间长，病人比较痛苦。在检查过程中多使用全身麻醉的方式配合医生顺利完成检查。宋燕等[10]报道了23例无痛双气囊小肠镜检查病人的护理配合。①检查前护士要耐心地向病人讲解双气囊小肠镜检查的操作过程，采用无痛技术的安全性和舒适性，打消病人的顾虑。②认真检查仪器、小肠镜、两个气囊以确保其性能良好，这是检查成败的关键。③在检查时选择全身麻醉，要配备完善的麻醉设备、急救物品、药品、心电监护仪，执行麻醉师医嘱，全程检测生命体征的变化。检查过程中配合护士必须集中思想与医生配合默契，严格控制内镜和外套管的推进和外拉的力度，防止并发症的发生，力求每个操作步骤准确、无误、迅速，使每例检查都顺利完成。
3.4数字减影血管造影术
数字减影血管造影术是目前OGIB诊断上应用最广泛的影像检查方法，术前无需特殊的准备，护理人员遵医嘱做好碘过敏试验，检查结束后穿刺侧局部加压包扎6小时即可。数字减影血管造影术检查发现活动性出血时，可以考虑药物灌注治疗及动脉栓塞治疗。灌注的药物通常为加压素，灌注加压素时病人会出现难以控制的肠蠕动[11]，护理人员注意保护留置导管，预先准备好中单，防止污染床单位，向病人做好解释工作，减轻病人的尴尬心理。
3.5核素扫描
由于核素扫描不能准确定位，假阳性率也较高，检查结果对临床的参考价值有限，目前应用核素扫描作为OGIB的诊断手段已日益减少。
3.6X线小肠钡剂造影
X线小肠钡剂造影对OGIB的诊断率较低，据报道阳性率在0～5.6%，有活动性出血的患者不宜先行此项检查，以免钡剂潴留肠道影响其他检查手段对出血病灶的观察[12]。
4小结
不明原因消化道出血由于病因的复杂性，临床的出血方式、量、性状与伴随症状也不尽相同，采取的各种诊疗方式也不尽相同，护士应关注新的诊疗流程，了解先进的检查技术，充分认识各种药物制剂的作用、起效时间和副作用，仔细的观察病情的变化，以便更有效的配合医生进行诊疗。
参考文献
[1]杨云生，罗莹.不明原因消化道出血的概念及病因[J].中华消化杂志.2007，27(6)：400-401.
[2]侯秀珍，郭呈彩，梁静.无痛胃镜检查的观察与护理[J].中国实用护理杂志.2007，23(6C)：11-12.
[3]柴小红，张伶俐，许铃利.无痛肠镜检查患者的护理[J].中国实用护理杂志.2007，23(6C)：75.
[4]吴云林，主编.消化病与内镜.第1版.上海：上海科学技术文献出版社，1998.
[5]戈之铮，顾静莉，高云杰，等.胶囊内镜在小肠出血诊断中的效价分析[J].中华消化杂志.2007，27(6)：378-381.
[6]陈民湖.不明原因消化道出血的诊断思路及处理原则[J].中华消化杂志.2007，27(6)：405-406.
[7]霍燃，于卫芹，杨丽艳，等.胶囊内镜检查的护理[J].国外医学护理学分册.2005，24(10)：626-627.
[8]钟捷，张晨莉，金承荣，等.双气囊小肠镜与胶囊内镜出血病因的比较[J].中华消化杂志.2004，24：741-744.
[9]钟捷.推进式双气囊小肠镜与胶囊内镜在不明原因消化道出血病因诊断中临床价值的比较[J].中华消化杂志.2007，27(6)：401-402.
[10]宋燕，高云，晏顺，等.无痛双气囊小肠镜检查的护理配合[J].护理研究，2007，21(12B)：3268-3269.
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[12]陈湖.不明原因消化道出血的诊断思路及处理原则[J].中华消化杂志.2007，27(6)：405-406.