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【摘要】 目的 观察各种原因引起电张调整性T波改变的临床特征。
方法 对右室起搏恢复自主心率后25例、阵发室上性心动过速（PSVT）行射频导管消融术（RFCA）后17例、特发性室性心动过速（VT）终止后9例进行动态心电图观察。结果 右室起搏、PSVT行RFCA、特发性VT终止后电张调整性T波改变的发生率依次为60.0%(15/25)、23.57%(4/7)和55.6%(5/9)，差异无显著性(P>0.05)。三组心电图的共同特点为：TⅡ、Ⅲ、avF均倒置；其QRS主波与心室除极顺序异常时的QRS主波方向相反；无ST段移位。未经任何处理，约1—2周后T波改变自动恢复正常。结论 电张调整性T波改变是心肌正常的电生理特性，了解其特征有助于与心肌缺血、损伤、坏死等所致的T波改变相鉴别，避免临床误诊误治。
【关键词】 电张调整性T波；人工心脏起搏；射频消融；室性心律失常
文章编号：1003-1383(2007)02-0131-02中图分类号：R 540.4+1文献标识码：A
电张调整性T波改变最早由Rosenbaum等［1］于1982年提出，临床易误诊误治，近年来逐渐被临床医师和心电图技师所认识。电张调整性T波改变并非少见，右室心尖部起搏、显性预激RFCA、特发性VT终止后等易出现电张调整性T波改变［1—5］。现把我院2003年3月至2006年12月51例患者出现电张调整性T波改变的情况报告如下。
资料与方法
1.一般资料 观察电张调整性T波改变易发患者51例，男30例，女21例，年龄14—75（平均45.7）岁。按出现电张调整性T波改变的原因分为三组：①起搏组：心动过缓或长R-R间期（病窦综合征、房室传导阻滞、缓率型房颤等）患者行外科手术，为了手术安全而行右室心尖部临时起搏（VVI型）共25例，男17例，女8例，年龄50—75(平均63.5）岁,起搏前T波正常，无ST段移位；②特发性室性心动过速(VT)组：共9例，其中男5例，女4例，年龄14—35（平均21.6）岁,全为特发性VT，其中持续性VT 5例（该亚组病例入院时VT已持续发作3—18小时，平均10.2±4.6小时），非持续性VT4例(VT持续发作<30秒)；③射频导管消融术(RFCA)组：17例均为房室结折返性心动过速（AVNRT）或房室折返性心动过速（AVRT），其中显性预激6例，隐匿性预激3例，AVNRT 8例，男8例，女9例，年龄13—50(平均32.5)岁，病程0.5—15年。三组病例均做心脏超声、Holter、胸部X线等检查，部分做冠状动脉造影或运动平板试验等检查，其中②、③组病例均未发现器质性心脏病。
2.方法 起搏组：术中及术后调节VVI型临时起搏器的频率为60—70次/min 1—8天，然后把起搏器频率调至40次/min或停用，再做十二导联心电图及心电监护等监测，观察QRS波与ST-T的改变。VT组：静注药物(普罗帕酮或维拉帕米或胺碘酮或利多卡因)终止VT后，即做十二导联心电图及心电监护等监测，观察QRS波与ST-T的改变。RFCA组：AVNRT或AVRT者行RFCA后，即做十二导联心电图及心电监护，观察QRS波与ST-T的改变。
3.诊断标准 电张调整性T波改变符合以下表现［2］：①临床上无器质性心脏病依据（右室心尖部起搏的电张调整性T波改变不受此限制，但要求起搏前T波正常）；②T波改变的极性与心脏激动顺序改变时QRS波群方向一致；③T波改变时无ST段移位；④T波改变未经任何处理可自行恢复。
4.统计学处理 计量资料以均数±标准差(-±s)表示，采用方差分析，计数资料的比较使用χ2检验或Fisher确切概率检验法。
结果
1.三组电张调整性T波改变情况的比较 三组电张调整性T波改变的发生率、T波倒置最大幅度和持续时间均无显著差异（P>0.05）。见表1。
2.各亚组出现电张调整性T波改变的情况 起搏组中24 h平均自主心率<50次/min亚组和自主心率>50次/min亚组电张调整性T波改变的发生率比较有显著性差异（P<0.01）。非显性预激亚组（包括隐匿性预激和AVNRT）RFCA后和非持续性VT亚组VT终止后均未出现电张调整性T波改变，而显性预激亚组和持续性VT亚组发生率较高（P<0.01）。见表2。
3.各组电张调整性T波改变的波形特点 起搏组：TⅡ、Ⅲ、avF、V1—4倒置100.00%,Tv1—6倒置74.12%,V3、V4导联T波倒置最深,胸前导联T波倒置表现为中间(V3、V4)深、两头浅的特征。RFCA组：术前QRS主波或δ波向下导联术后出现T波倒置，反之则T波高尖;T波改变仅限于Ⅱ、Ⅲ、avF导联。VT组：T波改变多出现在VT发作时QRS主波向下的导联,TⅡ、Ⅲ、avF、V4、V5倒置100.0%，胸前导联T波倒置以V4、V5最深。
讨论
传统概念的T波异常分为原发性和继发性改变两大类，前者多见于器质性心脏病，如冠心病、心肌炎、心肌病等；后者常见于心肌除极顺序改变的病例，如显性预激综合征、心室起搏、室性期前收缩等，这种T波改变与心室除极顺序改变的程度成正比，但方向相反，而且是即时的，一旦除极顺序正常，T波改变立刻消失。
电张调整性T波改变则是心脏为了适应异常的心室内激动顺序，通过电张调整机制使T波与QRS主波同向，具有电张调整作用、心脏记忆现象、累积作用等特征［1—3］。电张调整性T波改变继发于心室除极顺序改变之后的一种电现象，它与继发性T波改变同时存在，但被后者掩盖，心电图仅显示继发性T波改变；而当心室激动顺序恢复正常时，继发性T波改变立刻消失，电张调整性T波才得以显现，其极性与心室激动顺序改变时的QRS波群同相。本观察显示：起搏组、RFCA组、VT组出现电张调整性T波改变的发生率分别为60.0%、23.5%、55.6%，提示电张调整性T波改变并不少见，但各组的发生率差异不显著（P>0.05）。起搏组中，24 h平均自主心率<50次/min亚组和>50次/min亚组电张调整性T波改变的发生率分别为100.0%、16.7%,两组差异显著（P<0.01）；VT组中，持续性VT和非持续性VT亚组电张调整性T波改变的发生率分别为100.0%、0,两组差异显著（P<0.01），提示T波改变的程度、持续时间与右室持续起搏或VT持续发作时间有关［4］。RFCA组中，显性预激、非显性预激亚组电张调整性T波改变的发生率分别为66.7%、0,两组差异显著（P<0.01），提示T波改变的程度与心室显性预激的程度有关［5］,而与射频消融的能量、持续时间无关［6］。一般T波改变持续1—2周后自行恢复正常，这是电张调整的心脏“记忆”现象，实质上是一种电张调整作用［2］。三组出现电张调整性T波改变的病例中，起搏组在起搏终止后2—3天T波倒置最深,而RFCA组在RFCA成功后即刻、VT组在VT终止后即刻T波倒置最深，原因尚不明确。
近年来国内外不少文献报道右室心尖部起搏后、显性预激RFCA后、特发性VT或室上性心动过速伴室内差异性传导终止后、频发室性早搏后等［1—5］可诱发电张调整性T波改变，但T波改变的导联分布特征的报道较少。本组24例电张调整性T波改变的心电图共同特点是：①TⅡ、Ⅲ、avF均倒置，②其QRS主波与心室除极顺序异常时的QRS主波方向相反，③无ST段移位。其不同点为：①起搏组：胸前导联TV1—4倒置100%，TV5—6倒置74.1%，V3、V4较深，V1、V2和V5、V6较浅，呈“中间深、两头浅”的分布特征，这种特征有别于冠心病、心肌炎、急性肺栓塞等疾病的T波改变；②RFCA组：T波改变大多局限于Ⅱ、Ⅲ、avF导联；③VT组：胸前导联TV4、V5倒置较深，TV3、V6倒置较浅。本组24例中曾有4例出现误诊，该4例心率为45次/min左右，在外科手术结束2—4天停用VVI型临时起搏器后出现TⅡ、Ⅲ、avF、v1—6倒置而误诊为急性心肌梗死，经心内科会诊后确诊为电张调整性T波改变，未经任何特殊处理，1—2周后T波改变自行恢复正常。同时我们还观察到：出现电张调整性T波改变时无相关的症状出现，心肌酶谱正常，肌钙蛋白I（除RFCA组可略高外）正常，ST段无移位，一般持续1—2周后T波改变自行恢复正常，提示电张调整性T波改变是心肌正常的电生理特性，临常不必作任何处理。
总之，电张调整性T波改变是心肌正常的电生理特性，临床并不少见，了解其特征有助于与心肌缺血、损伤、坏死及肺栓塞等所致的T波改变相鉴别，避免临床误诊误治。
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方法 对右室起搏恢复自主心率后25例、阵发室上性心动过速（PSVT）行射频导管消融术（RFCA）后17例、特发性室性心动过速（VT）终止后9例进行动态心电图观察。结果 右室起搏、PSVT行RFCA、特发性VT终止后电张调整性T波改变的发生率依次为60.0%(15/25)、23.57%(4/7)和55.6%(5/9)，差异无显著性(P>0.05)。三组心电图的共同特点为：TⅡ、Ⅲ、avF均倒置；其QRS主波与心室除极顺序异常时的QRS主波方向相反；无ST段移位。未经任何处理，约1—2周后T波改变自动恢复正常。结论 电张调整性T波改变是心肌正常的电生理特性，了解其特征有助于与心肌缺血、损伤、坏死等所致的T波改变相鉴别，避免临床误诊误治。
【关键词】 电张调整性T波；人工心脏起搏；射频消融；室性心律失常
文章编号：1003-1383(2007)02-0131-02中图分类号：R 540.4+1文献标识码：A
电张调整性T波改变最早由Rosenbaum等［1］于1982年提出，临床易误诊误治，近年来逐渐被临床医师和心电图技师所认识。电张调整性T波改变并非少见，右室心尖部起搏、显性预激RFCA、特发性VT终止后等易出现电张调整性T波改变［1—5］。现把我院2003年3月至2006年12月51例患者出现电张调整性T波改变的情况报告如下。
资料与方法
1.一般资料 观察电张调整性T波改变易发患者51例，男30例，女21例，年龄14—75（平均45.7）岁。按出现电张调整性T波改变的原因分为三组：①起搏组：心动过缓或长R-R间期（病窦综合征、房室传导阻滞、缓率型房颤等）患者行外科手术，为了手术安全而行右室心尖部临时起搏（VVI型）共25例，男17例，女8例，年龄50—75(平均63.5）岁,起搏前T波正常，无ST段移位；②特发性室性心动过速(VT)组：共9例，其中男5例，女4例，年龄14—35（平均21.6）岁,全为特发性VT，其中持续性VT 5例（该亚组病例入院时VT已持续发作3—18小时，平均10.2±4.6小时），非持续性VT4例(VT持续发作<30秒)；③射频导管消融术(RFCA)组：17例均为房室结折返性心动过速（AVNRT）或房室折返性心动过速（AVRT），其中显性预激6例，隐匿性预激3例，AVNRT 8例，男8例，女9例，年龄13—50(平均32.5)岁，病程0.5—15年。三组病例均做心脏超声、Holter、胸部X线等检查，部分做冠状动脉造影或运动平板试验等检查，其中②、③组病例均未发现器质性心脏病。
2.方法 起搏组：术中及术后调节VVI型临时起搏器的频率为60—70次/min 1—8天，然后把起搏器频率调至40次/min或停用，再做十二导联心电图及心电监护等监测，观察QRS波与ST-T的改变。VT组：静注药物(普罗帕酮或维拉帕米或胺碘酮或利多卡因)终止VT后，即做十二导联心电图及心电监护等监测，观察QRS波与ST-T的改变。RFCA组：AVNRT或AVRT者行RFCA后，即做十二导联心电图及心电监护，观察QRS波与ST-T的改变。
3.诊断标准 电张调整性T波改变符合以下表现［2］：①临床上无器质性心脏病依据（右室心尖部起搏的电张调整性T波改变不受此限制，但要求起搏前T波正常）；②T波改变的极性与心脏激动顺序改变时QRS波群方向一致；③T波改变时无ST段移位；④T波改变未经任何处理可自行恢复。
4.统计学处理 计量资料以均数±标准差(-±s)表示，采用方差分析，计数资料的比较使用χ2检验或Fisher确切概率检验法。
结果
1.三组电张调整性T波改变情况的比较 三组电张调整性T波改变的发生率、T波倒置最大幅度和持续时间均无显著差异（P>0.05）。见表1。
2.各亚组出现电张调整性T波改变的情况 起搏组中24 h平均自主心率<50次/min亚组和自主心率>50次/min亚组电张调整性T波改变的发生率比较有显著性差异（P<0.01）。非显性预激亚组（包括隐匿性预激和AVNRT）RFCA后和非持续性VT亚组VT终止后均未出现电张调整性T波改变，而显性预激亚组和持续性VT亚组发生率较高（P<0.01）。见表2。
3.各组电张调整性T波改变的波形特点 起搏组：TⅡ、Ⅲ、avF、V1—4倒置100.00%,Tv1—6倒置74.12%,V3、V4导联T波倒置最深,胸前导联T波倒置表现为中间(V3、V4)深、两头浅的特征。RFCA组：术前QRS主波或δ波向下导联术后出现T波倒置，反之则T波高尖;T波改变仅限于Ⅱ、Ⅲ、avF导联。VT组：T波改变多出现在VT发作时QRS主波向下的导联,TⅡ、Ⅲ、avF、V4、V5倒置100.0%，胸前导联T波倒置以V4、V5最深。
讨论
传统概念的T波异常分为原发性和继发性改变两大类，前者多见于器质性心脏病，如冠心病、心肌炎、心肌病等；后者常见于心肌除极顺序改变的病例，如显性预激综合征、心室起搏、室性期前收缩等，这种T波改变与心室除极顺序改变的程度成正比，但方向相反，而且是即时的，一旦除极顺序正常，T波改变立刻消失。
电张调整性T波改变则是心脏为了适应异常的心室内激动顺序，通过电张调整机制使T波与QRS主波同向，具有电张调整作用、心脏记忆现象、累积作用等特征［1—3］。电张调整性T波改变继发于心室除极顺序改变之后的一种电现象，它与继发性T波改变同时存在，但被后者掩盖，心电图仅显示继发性T波改变；而当心室激动顺序恢复正常时，继发性T波改变立刻消失，电张调整性T波才得以显现，其极性与心室激动顺序改变时的QRS波群同相。本观察显示：起搏组、RFCA组、VT组出现电张调整性T波改变的发生率分别为60.0%、23.5%、55.6%，提示电张调整性T波改变并不少见，但各组的发生率差异不显著（P>0.05）。起搏组中，24 h平均自主心率<50次/min亚组和>50次/min亚组电张调整性T波改变的发生率分别为100.0%、16.7%,两组差异显著（P<0.01）；VT组中，持续性VT和非持续性VT亚组电张调整性T波改变的发生率分别为100.0%、0,两组差异显著（P<0.01），提示T波改变的程度、持续时间与右室持续起搏或VT持续发作时间有关［4］。RFCA组中，显性预激、非显性预激亚组电张调整性T波改变的发生率分别为66.7%、0,两组差异显著（P<0.01），提示T波改变的程度与心室显性预激的程度有关［5］,而与射频消融的能量、持续时间无关［6］。一般T波改变持续1—2周后自行恢复正常，这是电张调整的心脏“记忆”现象，实质上是一种电张调整作用［2］。三组出现电张调整性T波改变的病例中，起搏组在起搏终止后2—3天T波倒置最深,而RFCA组在RFCA成功后即刻、VT组在VT终止后即刻T波倒置最深，原因尚不明确。
近年来国内外不少文献报道右室心尖部起搏后、显性预激RFCA后、特发性VT或室上性心动过速伴室内差异性传导终止后、频发室性早搏后等［1—5］可诱发电张调整性T波改变，但T波改变的导联分布特征的报道较少。本组24例电张调整性T波改变的心电图共同特点是：①TⅡ、Ⅲ、avF均倒置，②其QRS主波与心室除极顺序异常时的QRS主波方向相反，③无ST段移位。其不同点为：①起搏组：胸前导联TV1—4倒置100%，TV5—6倒置74.1%，V3、V4较深，V1、V2和V5、V6较浅，呈“中间深、两头浅”的分布特征，这种特征有别于冠心病、心肌炎、急性肺栓塞等疾病的T波改变；②RFCA组：T波改变大多局限于Ⅱ、Ⅲ、avF导联；③VT组：胸前导联TV4、V5倒置较深，TV3、V6倒置较浅。本组24例中曾有4例出现误诊，该4例心率为45次/min左右，在外科手术结束2—4天停用VVI型临时起搏器后出现TⅡ、Ⅲ、avF、v1—6倒置而误诊为急性心肌梗死，经心内科会诊后确诊为电张调整性T波改变，未经任何特殊处理，1—2周后T波改变自行恢复正常。同时我们还观察到：出现电张调整性T波改变时无相关的症状出现，心肌酶谱正常，肌钙蛋白I（除RFCA组可略高外）正常，ST段无移位，一般持续1—2周后T波改变自行恢复正常，提示电张调整性T波改变是心肌正常的电生理特性，临常不必作任何处理。
总之，电张调整性T波改变是心肌正常的电生理特性，临床并不少见，了解其特征有助于与心肌缺血、损伤、坏死及肺栓塞等所致的T波改变相鉴别，避免临床误诊误治。
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