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414200湖南省华容县血防医院内科
关键词 2型糖尿病肝功能脂肪肝
我院自2002年11月成立糖尿病科以来，共收治2型糖尿病672例，其中肝功能异常65例，现分析如下。
临床资料：所有入选病人都符合内科学第6版ADA关于糖尿病的诊断标准。
排除标准：①1型糖尿病；②妊娠糖尿病；③合并严重心、脑、肾病患者；④酒精性肝病者。65例中，男32例，女33例，平均年龄42±6．7岁，病程3．6±2．8年，血糖8．2±3．6mm／L服药情况：格列齐特36例，格列吡嗪10例，优降糖6例，二甲双胍40例，消渴丸10例，胰岛素2例，他汀类8例，吉非罗齐10例。
B超检查示脂肪肝22例，肝硬化2例，胆囊结石或胆囊炎17例。
肝功能检查情况：ALT41 u~79 u58例，80u~120 u5例，>120 u2例；TBL17．1 μmoL／L-34．2moL／L41例，<1 7．1μmoL5/L10例，>34．2 μmoL／L14例;乙肝大三阳或小三阳7例，甘油三酯升高l 7例，胆固醇升高10例。
治疗经过及转归：①所有患者均接受糖尿病知识教育，予低脂、低热量、高纤维素饮食，停服降脂类药物及二甲双胍，口服磺脲类者一律改予格列喹酮口服58例，ALT>120u／L均为乙肝患者，7例乙型肝炎者均予诺和30R皮下注射。②胆囊结石、胆囊炎者予胆舒利胆及头孢二代、左氧抗炎治疗。脂肪肝者予水飞蓟素口服，合并乙型肝炎者予甘利欣静注，肝硬化者予水飞蓟素口服。③月后复查肝功能及电解质、血糖、血脂。④所有病例ALT均降至正常，血糖4.2moL／L±1.9moL／L，血脂血异常者，甘油三酯升高11例，胆固醇升高6例。低钾血症3例，均为使用胰岛素者。
讨 论
与2型糖尿病有关的因素①遗传因素：和1型糖尿病类似，2型糖尿病也有家族发病的特点。因此很可能与基因遗传有关。这种遗传特性2型糖尿病比1型糖尿病更为明显。例如：双胞胎中的一个患了1型糖尿病，另一个有 40％的机会患上此病；但如果是2型糖尿病，则另一个就有70％的机会患上2型糖尿病。②肥胖：2型糖尿病的一个重要因素可能就是肥胖症。遗传原因可引起肥胖，同样也可引起2型糖尿病。身体中心型肥胖病人的多余脂肪集中在腹部，他们比那些脂肪集中在臀部与大腿上的人更容易发生2型糖尿病。③年龄：年龄也是2型糖尿病的发病因素。有一半的2型糖尿患者多在55岁以后发病。高龄患者容易出现糖尿病也与年纪大的人容易超重有关。④现代的生活方式：吃高热量的食物和运动量的减少也能引起糖尿病，有人认为这也是由于肥胖而引起的。肥胖症和2型糖尿病一样，在那些饮食和活动习惯均已“西化”的美籍亚裔和拉丁美商人中更为普遍。
脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。脂肪性肝病正严重威胁国人的健康，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，已被公认为隐蔽性肝硬化的常见原因。脂肪肝是一种常见的临床现象，而非一种独立的疾病。其临床表现轻者无症状，重者病情凶猛。一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。正常人的肝内总脂量，约占肝重的5%，内含磷脂、甘油三酯、脂酸、胆固醇及胆固醇脂。而患脂肪肝者，总脂量可达40%-50%，主要是甘油三酯及脂酸，而磷脂、胆固醇及胆固醇脂只少量增加对于糖尿病合并肝功能异常的患者特别是病情较重的患者所表现出的症状，应注意综合其全身情况，从多方面分析原因，如患者的乏力可以认为是肝病所致，也可以是应用利尿剂引起低血钾的表现。突然的乏力可以是患者的低血糖反应。患者的意识障碍应注意区分是肝性脑病还是低血糖昏迷，低血糖昏迷多有先兆症状，如四肢酸软、疲乏无力、大量出汗，心慌、头晕，眼花、四肢颤抖、饥饿感等，继而出现昏迷。
肝脏是糖、蛋白、脂肪代谢的重要场所，也是胰岛素作用和分解代谢物的主要部位。所以肝功能与糖、蛋白脂肪代谢关系密切。糖尿病患者很容易发生脂肪代谢紊乱和脂肪肝，从而影响肝功能，造成肝脏肿大、肝功能异常甚至肝硬化。同时，T2DM中易合并胆囊结石或胆囊炎，发生率远高于非糖尿病者。本组T2DM合并脂肪肝22例，发生率33．4％，可能与原有体型肥胖及血脂代谢紊乱有关，与血糖控制的程度及病程无关。急慢性乙型肝炎中由于肝脏碳水化合物代谢障碍，可引起血糖升高，肝源性糖尿病者多无典型的三多一少症状，血糖一般升高不超过13．9mmoL／L，且由于脏糖原储备减少而易发生低血糖反应，使用胰岛素及甘利欣过程易发生低钾血症。
结 论
对于2型糖尿病者肝功能异常要分清原因，主要由脂肪肝、胆囊结石或胆囊炎引起ALT升高，同时还要警惕肝源性糖尿病及药物性肝损害(降糖药中以二甲双胍D860、格列齐特及降脂药多见)。格列喹酮引起肝损害的几率小，可用于轻度肝损害者。
对于2型糖尿病合并脂肪肝者，应以改变生活方式，减轻体重及改善胰岛素抵抗脂肪代谢紊乱为主。部分脂肪肝患者血脂可正常，血脂异常者也不宜立即予降脂治疗，除非高脂血症特别严重，有引起胰腺炎等危险。血糖控制后血脂也可显著下降。
水飞蓟素为水飞蓟属植物果实中提取分离的一种黄酮类化合物，对脂肪肝有一定的疗效，对肝功能有明显改善作用。
T2DM合并脂肪肝时需及时治疗，对控制血糖、血脂有积极意义。
参考文献
1 叶任高，陆再英，主编.内科学.第6版，人民卫生出版社，2003：787-788
2 刘尊玉，主编.糖尿病综合防治指南.人民卫生出版社，2004：208
3 张智翔，主编.消化系疾病的治疗.广东科技出版社，2005：201-206
4 陈新谦，等.主编新编药物学.人民卫生出版社，2003：469
5 李岩.药物性肝病中国实用内科杂志，2006：26(21)：1669-1672
关键词 2型糖尿病肝功能脂肪肝
我院自2002年11月成立糖尿病科以来，共收治2型糖尿病672例，其中肝功能异常65例，现分析如下。
临床资料：所有入选病人都符合内科学第6版ADA关于糖尿病的诊断标准。
排除标准：①1型糖尿病；②妊娠糖尿病；③合并严重心、脑、肾病患者；④酒精性肝病者。65例中，男32例，女33例，平均年龄42±6．7岁，病程3．6±2．8年，血糖8．2±3．6mm／L服药情况：格列齐特36例，格列吡嗪10例，优降糖6例，二甲双胍40例，消渴丸10例，胰岛素2例，他汀类8例，吉非罗齐10例。
B超检查示脂肪肝22例，肝硬化2例，胆囊结石或胆囊炎17例。
肝功能检查情况：ALT41 u~79 u58例，80u~120 u5例，>120 u2例；TBL17．1 μmoL／L-34．2moL／L41例，<1 7．1μmoL5/L10例，>34．2 μmoL／L14例;乙肝大三阳或小三阳7例，甘油三酯升高l 7例，胆固醇升高10例。
治疗经过及转归：①所有患者均接受糖尿病知识教育，予低脂、低热量、高纤维素饮食，停服降脂类药物及二甲双胍，口服磺脲类者一律改予格列喹酮口服58例，ALT>120u／L均为乙肝患者，7例乙型肝炎者均予诺和30R皮下注射。②胆囊结石、胆囊炎者予胆舒利胆及头孢二代、左氧抗炎治疗。脂肪肝者予水飞蓟素口服，合并乙型肝炎者予甘利欣静注，肝硬化者予水飞蓟素口服。③月后复查肝功能及电解质、血糖、血脂。④所有病例ALT均降至正常，血糖4.2moL／L±1.9moL／L，血脂血异常者，甘油三酯升高11例，胆固醇升高6例。低钾血症3例，均为使用胰岛素者。
讨 论
与2型糖尿病有关的因素①遗传因素：和1型糖尿病类似，2型糖尿病也有家族发病的特点。因此很可能与基因遗传有关。这种遗传特性2型糖尿病比1型糖尿病更为明显。例如：双胞胎中的一个患了1型糖尿病，另一个有 40％的机会患上此病；但如果是2型糖尿病，则另一个就有70％的机会患上2型糖尿病。②肥胖：2型糖尿病的一个重要因素可能就是肥胖症。遗传原因可引起肥胖，同样也可引起2型糖尿病。身体中心型肥胖病人的多余脂肪集中在腹部，他们比那些脂肪集中在臀部与大腿上的人更容易发生2型糖尿病。③年龄：年龄也是2型糖尿病的发病因素。有一半的2型糖尿患者多在55岁以后发病。高龄患者容易出现糖尿病也与年纪大的人容易超重有关。④现代的生活方式：吃高热量的食物和运动量的减少也能引起糖尿病，有人认为这也是由于肥胖而引起的。肥胖症和2型糖尿病一样，在那些饮食和活动习惯均已“西化”的美籍亚裔和拉丁美商人中更为普遍。
脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。脂肪性肝病正严重威胁国人的健康，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，已被公认为隐蔽性肝硬化的常见原因。脂肪肝是一种常见的临床现象，而非一种独立的疾病。其临床表现轻者无症状，重者病情凶猛。一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。正常人的肝内总脂量，约占肝重的5%，内含磷脂、甘油三酯、脂酸、胆固醇及胆固醇脂。而患脂肪肝者，总脂量可达40%-50%，主要是甘油三酯及脂酸，而磷脂、胆固醇及胆固醇脂只少量增加对于糖尿病合并肝功能异常的患者特别是病情较重的患者所表现出的症状，应注意综合其全身情况，从多方面分析原因，如患者的乏力可以认为是肝病所致，也可以是应用利尿剂引起低血钾的表现。突然的乏力可以是患者的低血糖反应。患者的意识障碍应注意区分是肝性脑病还是低血糖昏迷，低血糖昏迷多有先兆症状，如四肢酸软、疲乏无力、大量出汗，心慌、头晕，眼花、四肢颤抖、饥饿感等，继而出现昏迷。
肝脏是糖、蛋白、脂肪代谢的重要场所，也是胰岛素作用和分解代谢物的主要部位。所以肝功能与糖、蛋白脂肪代谢关系密切。糖尿病患者很容易发生脂肪代谢紊乱和脂肪肝，从而影响肝功能，造成肝脏肿大、肝功能异常甚至肝硬化。同时，T2DM中易合并胆囊结石或胆囊炎，发生率远高于非糖尿病者。本组T2DM合并脂肪肝22例，发生率33．4％，可能与原有体型肥胖及血脂代谢紊乱有关，与血糖控制的程度及病程无关。急慢性乙型肝炎中由于肝脏碳水化合物代谢障碍，可引起血糖升高，肝源性糖尿病者多无典型的三多一少症状，血糖一般升高不超过13．9mmoL／L，且由于脏糖原储备减少而易发生低血糖反应，使用胰岛素及甘利欣过程易发生低钾血症。
结 论
对于2型糖尿病者肝功能异常要分清原因，主要由脂肪肝、胆囊结石或胆囊炎引起ALT升高，同时还要警惕肝源性糖尿病及药物性肝损害(降糖药中以二甲双胍D860、格列齐特及降脂药多见)。格列喹酮引起肝损害的几率小，可用于轻度肝损害者。
对于2型糖尿病合并脂肪肝者，应以改变生活方式，减轻体重及改善胰岛素抵抗脂肪代谢紊乱为主。部分脂肪肝患者血脂可正常，血脂异常者也不宜立即予降脂治疗，除非高脂血症特别严重，有引起胰腺炎等危险。血糖控制后血脂也可显著下降。
水飞蓟素为水飞蓟属植物果实中提取分离的一种黄酮类化合物，对脂肪肝有一定的疗效，对肝功能有明显改善作用。
T2DM合并脂肪肝时需及时治疗，对控制血糖、血脂有积极意义。
参考文献
1 叶任高，陆再英，主编.内科学.第6版，人民卫生出版社，2003：787-788
2 刘尊玉，主编.糖尿病综合防治指南.人民卫生出版社，2004：208
3 张智翔，主编.消化系疾病的治疗.广东科技出版社，2005：201-206
4 陈新谦，等.主编新编药物学.人民卫生出版社，2003：469
5 李岩.药物性肝病中国实用内科杂志，2006：26(21)：1669-1672