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【关键词】肺功能训练；开胸手术
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4364-01
呼吸系统并发症在外科手术后的发生率一般为5%-15%[1]。胸部疾病患者的肺功能往往有一定限制[2]，且多数胸外科患者为老龄患者，相当多患者有吸烟史，容易造成呼吸道黏膜萎缩、 纤毛运动不良、 气道分泌物易于滞留； 巨噬细胞的吞噬功能也随年龄增长而减退； 且杯状细胞增多，分泌物增多，粘稠度随年龄的增加而升高。因此其肺功能较一般的患者更差。开胸手术破坏了胸廓的完整性，肋间肌的切开，使病人肺的通气泵作用严重受损；术中对肺组织较长时间的挤压、牵拉所造成的损伤；术后迷走神经功能亢进，引起气管、支气管黏膜腺体分泌增高；术后切口疼痛、虚弱使咳嗽无力；老年人常有慢性支气管炎、肺气肿、 肺功能低下等原因，造成开胸手术病人术后呼吸系统并发症增高。因此，，术前加强心肺功能测定准确评估患者呼吸功能状况，指导并协助患者进行呼吸训练，咳嗽及排痰锻炼；术后加强呼吸系统监测与管理，是确保开胸手术成功的重要环节，对配合术后患者早日康复十分重要。
1术前护理
1.1一般护理
术前指导是患者术后恢复的关键， 故向患者及家属说明手术的目的和意义，使患者掌握预防呼吸道并发症的具体方法，增加自我护理知识，提高患者的自理能力。并教育吸烟者术前绝对戒烟，因吸烟会使术后痰多粘稠、难以咯出，增加呼吸道并发症的发生机会；保持口腔卫生，每日早、晚刷牙、漱口、清洁口腔；加强营养，增强体质；做好心理护理工作。
1.2术前训练
1.2.1 深呼吸运动 腹式呼吸：鼻吸气时腹部徐徐膨隆，稍憋气后缩唇慢呼气，一般吸气 2 s ，呼气 4～6 s。 呵欠动作（打哈欠） ：每 5～10 分钟呵欠1 次，持续吸气约5 s后慢呼气；吸气动作：一次比一次更深的腹式呼吸，共 3 次。
1.2.2 咳嗽训练 坐位咳嗽时，身体稍向前弯腰盘腿；侧卧位咳嗽时，取屈膝侧卧位：坐着咳嗽体位；坐在椅子或床边，把两肩稍向内弯，头稍向下，把 1 小枕放在胃部，两手夹住它。咳嗽时，先大吸气后憋气 1～3 s，然后张口，声门打开同时腹部收缩用力咳嗽。连续咳嗽 2～3 声。刺激咳嗽：病人取坐位或斜卧位用拇指或食指在吸气终末稍用力向内压在胸骨柄上窝的气管，并同时向横滑动来刺激气管引起咳嗽反射。
1.2.3 吹气球训练：选择合适气球，容量在 500～1 000 ml，做 1 次正常的深呼吸后，把气嘴含在嘴里，尽力把肺内气体吹入气球内，直至吹尽气为止，每次训练 3～5 mim慢吹气。
1.2.4 缩唇呼吸：缩唇呼吸是呼吸功能训练的基础。患者取半卧位或坐位，闭嘴用鼻子尽最大力吸气后憋气2～3 min，呼气时缩唇呈鱼嘴样或吹哨状，让气体从鱼嘴状口唇缓慢呼出，呼吸比例为吸：呼 = 1：2～3，尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费力为适度，每天锻炼2～4次，7～8 min/次缩唇呼吸通过缩唇增加外口阻力，提高气道内压，防止小气道过早陷闭，使肺内残气更易排出，减少功能残气量，同时增加肺通气量，提高肺血氧饱和度[3]。
1.2.5 人工阻力呼吸训练 选择合适气球，容量800～1 000ml深吸气后尽量吹胀气球，可使肺充分膨胀，增加肺活量，同时可以提高气管内压力，防止支气管和小支气管过早压瘪。该方法简单易行，患者易于掌握。
1.2.6 双侧下胸扩张和单侧下胸扩张呼吸：双手分别置于腑下第6肋，吸气时手感胸部扩张。以手置于呼吸弱的一侧胸，身体稍倾向或卧向健侧，吸气时尽量让气体进入患侧，以手感或绷带检查呼吸结果。
1.2.7上肺呼吸： 手置于锁骨，吸气时凸出，呼气时下凹。
1.2.8 每日早晚到室外活动或散步：50 m、慢跑 50 m，不要求速度和时间；上下楼锻炼，2次/d，时间以能耐受为准；原地做蹲起运动，从每次 5个开始，逐渐增加，3次/d ，有助于提高呼吸肌和膈肌的活动耐受力，从而改善肺功能。
1.2.9 协助患者咳嗽：a.协助叩背：将手指并拢握或空心状，适度叩打震动患者背部，由下及上、由两侧至中央；反复进行8～10min。然后让患者做有效咳嗽，咳嗽前嘱其深吸气，之后用力咳出痰液。当患者在呼气期或咳嗽时，护士用两手固定其胸部并轻度加压。b.气管指压引咳法：用于咳嗽反应弱的患者，吸气终末， 用一手指稍用力按压环状软骨下缘与胸骨交界处，或稍用力按压胸骨上窝的气管， 同时横向滑动， 刺激气管产生咳嗽促使深部的痰液咳出。
2 术中护理：
（1）调节手术室温度 ；（2）严格控制入室人流；（3）切皮肤时遵医嘱预防性应用抗生素；（4）密切配合，尽可能缩短手术时间，减少手术创伤；（5）严格遵守院感管理制度，预防呼吸机管路引起的感染。
3 术后护理
3.1 一般护理：（1）调节病室温度18-20℃，避免直流风。控制室内人流，84消毒液拖地2次/日[4]；（2）术后取平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物吸入，发生坠积性肺炎；（3）血压平稳后取半卧位，以利呼吸；（4）术后2小时内每15-30
分钟观察一次呼吸情况，呼唤病人，不要使用镇痛剂；（5）术后4小时内，每小时观察呼吸深度、节律、频率，观察呼吸道是否通畅；（6）给氧气吸入，但不宜长时间吸入纯氧，以免使肺泡表面活性物质减少引起肺不张；（7）雾化吸入，每日两次；（8）控制输液深速度，每分钟不超过40滴，以免引起肺水肿；（9）鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰，必要时吸痰；（10）拍背，以防肺不张；（11）式引流的护理：流液的量、性状，无菌操作下每日更换水封瓶内液体 次，保持引流通畅，鼓励病人深呼吸、咳痰，严防引流液逆流引起肺部感染；（12）期下床活动，以预防肺不张，改善呼吸功能。
3.2术后训练：手术后训练：患者术前有效咳嗽训练，自主呼吸恢复、拔除气管插管后，将床摇至45°头高位，6h后给予雾化吸入，20min后开始翻身叩背。叩击频率约4次/min，力量达到使胸廓有一定幅度震荡[5]，同时嘱患者作深呼吸，配合有效咳痰。此时，护士应注意保护性地压迫切口，以减轻患者疼痛和防止切 口裂开。
参考文献
[1] 孟 旭，陈宝田.心脏外科围手术期处理手册.北京： 人民出版社，1999， 250.
[2] Nomura A， Stemmermann G N， Chyou P， et al. Prospective study of pulmonary function and lung cancer. Ann Rev Respir D is，1991，144（2）：307.
[3] 林世红，韦成信，戴艳萍，等.健康教育和呼吸功能训练在心胸外科患者围术期综合应用的研究[J].护士进修杂志，2008，23（ 2） ： 103.
[4] 曹伟新.外科护理学第 版 北京：人民卫生出版社.
[5] 陈晓厉，马朋林，李萍，等. 老年开胸术后胸部物理治疗对血气及血液循环的影响.中华护理杂志 ，1 9 9 6 ；3 1 （ 2 ）：7 0
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4364-01
呼吸系统并发症在外科手术后的发生率一般为5%-15%[1]。胸部疾病患者的肺功能往往有一定限制[2]，且多数胸外科患者为老龄患者，相当多患者有吸烟史，容易造成呼吸道黏膜萎缩、 纤毛运动不良、 气道分泌物易于滞留； 巨噬细胞的吞噬功能也随年龄增长而减退； 且杯状细胞增多，分泌物增多，粘稠度随年龄的增加而升高。因此其肺功能较一般的患者更差。开胸手术破坏了胸廓的完整性，肋间肌的切开，使病人肺的通气泵作用严重受损；术中对肺组织较长时间的挤压、牵拉所造成的损伤；术后迷走神经功能亢进，引起气管、支气管黏膜腺体分泌增高；术后切口疼痛、虚弱使咳嗽无力；老年人常有慢性支气管炎、肺气肿、 肺功能低下等原因，造成开胸手术病人术后呼吸系统并发症增高。因此，，术前加强心肺功能测定准确评估患者呼吸功能状况，指导并协助患者进行呼吸训练，咳嗽及排痰锻炼；术后加强呼吸系统监测与管理，是确保开胸手术成功的重要环节，对配合术后患者早日康复十分重要。
1术前护理
1.1一般护理
术前指导是患者术后恢复的关键， 故向患者及家属说明手术的目的和意义，使患者掌握预防呼吸道并发症的具体方法，增加自我护理知识，提高患者的自理能力。并教育吸烟者术前绝对戒烟，因吸烟会使术后痰多粘稠、难以咯出，增加呼吸道并发症的发生机会；保持口腔卫生，每日早、晚刷牙、漱口、清洁口腔；加强营养，增强体质；做好心理护理工作。
1.2术前训练
1.2.1 深呼吸运动 腹式呼吸：鼻吸气时腹部徐徐膨隆，稍憋气后缩唇慢呼气，一般吸气 2 s ，呼气 4～6 s。 呵欠动作（打哈欠） ：每 5～10 分钟呵欠1 次，持续吸气约5 s后慢呼气；吸气动作：一次比一次更深的腹式呼吸，共 3 次。
1.2.2 咳嗽训练 坐位咳嗽时，身体稍向前弯腰盘腿；侧卧位咳嗽时，取屈膝侧卧位：坐着咳嗽体位；坐在椅子或床边，把两肩稍向内弯，头稍向下，把 1 小枕放在胃部，两手夹住它。咳嗽时，先大吸气后憋气 1～3 s，然后张口，声门打开同时腹部收缩用力咳嗽。连续咳嗽 2～3 声。刺激咳嗽：病人取坐位或斜卧位用拇指或食指在吸气终末稍用力向内压在胸骨柄上窝的气管，并同时向横滑动来刺激气管引起咳嗽反射。
1.2.3 吹气球训练：选择合适气球，容量在 500～1 000 ml，做 1 次正常的深呼吸后，把气嘴含在嘴里，尽力把肺内气体吹入气球内，直至吹尽气为止，每次训练 3～5 mim慢吹气。
1.2.4 缩唇呼吸：缩唇呼吸是呼吸功能训练的基础。患者取半卧位或坐位，闭嘴用鼻子尽最大力吸气后憋气2～3 min，呼气时缩唇呈鱼嘴样或吹哨状，让气体从鱼嘴状口唇缓慢呼出，呼吸比例为吸：呼 = 1：2～3，尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费力为适度，每天锻炼2～4次，7～8 min/次缩唇呼吸通过缩唇增加外口阻力，提高气道内压，防止小气道过早陷闭，使肺内残气更易排出，减少功能残气量，同时增加肺通气量，提高肺血氧饱和度[3]。
1.2.5 人工阻力呼吸训练 选择合适气球，容量800～1 000ml深吸气后尽量吹胀气球，可使肺充分膨胀，增加肺活量，同时可以提高气管内压力，防止支气管和小支气管过早压瘪。该方法简单易行，患者易于掌握。
1.2.6 双侧下胸扩张和单侧下胸扩张呼吸：双手分别置于腑下第6肋，吸气时手感胸部扩张。以手置于呼吸弱的一侧胸，身体稍倾向或卧向健侧，吸气时尽量让气体进入患侧，以手感或绷带检查呼吸结果。
1.2.7上肺呼吸： 手置于锁骨，吸气时凸出，呼气时下凹。
1.2.8 每日早晚到室外活动或散步：50 m、慢跑 50 m，不要求速度和时间；上下楼锻炼，2次/d，时间以能耐受为准；原地做蹲起运动，从每次 5个开始，逐渐增加，3次/d ，有助于提高呼吸肌和膈肌的活动耐受力，从而改善肺功能。
1.2.9 协助患者咳嗽：a.协助叩背：将手指并拢握或空心状，适度叩打震动患者背部，由下及上、由两侧至中央；反复进行8～10min。然后让患者做有效咳嗽，咳嗽前嘱其深吸气，之后用力咳出痰液。当患者在呼气期或咳嗽时，护士用两手固定其胸部并轻度加压。b.气管指压引咳法：用于咳嗽反应弱的患者，吸气终末， 用一手指稍用力按压环状软骨下缘与胸骨交界处，或稍用力按压胸骨上窝的气管， 同时横向滑动， 刺激气管产生咳嗽促使深部的痰液咳出。
2 术中护理：
（1）调节手术室温度 ；（2）严格控制入室人流；（3）切皮肤时遵医嘱预防性应用抗生素；（4）密切配合，尽可能缩短手术时间，减少手术创伤；（5）严格遵守院感管理制度，预防呼吸机管路引起的感染。
3 术后护理
3.1 一般护理：（1）调节病室温度18-20℃，避免直流风。控制室内人流，84消毒液拖地2次/日[4]；（2）术后取平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物吸入，发生坠积性肺炎；（3）血压平稳后取半卧位，以利呼吸；（4）术后2小时内每15-30
分钟观察一次呼吸情况，呼唤病人，不要使用镇痛剂；（5）术后4小时内，每小时观察呼吸深度、节律、频率，观察呼吸道是否通畅；（6）给氧气吸入，但不宜长时间吸入纯氧，以免使肺泡表面活性物质减少引起肺不张；（7）雾化吸入，每日两次；（8）控制输液深速度，每分钟不超过40滴，以免引起肺水肿；（9）鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰，必要时吸痰；（10）拍背，以防肺不张；（11）式引流的护理：流液的量、性状，无菌操作下每日更换水封瓶内液体 次，保持引流通畅，鼓励病人深呼吸、咳痰，严防引流液逆流引起肺部感染；（12）期下床活动，以预防肺不张，改善呼吸功能。
3.2术后训练：手术后训练：患者术前有效咳嗽训练，自主呼吸恢复、拔除气管插管后，将床摇至45°头高位，6h后给予雾化吸入，20min后开始翻身叩背。叩击频率约4次/min，力量达到使胸廓有一定幅度震荡[5]，同时嘱患者作深呼吸，配合有效咳痰。此时，护士应注意保护性地压迫切口，以减轻患者疼痛和防止切 口裂开。
参考文献
[1] 孟 旭，陈宝田.心脏外科围手术期处理手册.北京： 人民出版社，1999， 250.
[2] Nomura A， Stemmermann G N， Chyou P， et al. Prospective study of pulmonary function and lung cancer. Ann Rev Respir D is，1991，144（2）：307.
[3] 林世红，韦成信，戴艳萍，等.健康教育和呼吸功能训练在心胸外科患者围术期综合应用的研究[J].护士进修杂志，2008，23（ 2） ： 103.
[4] 曹伟新.外科护理学第 版 北京：人民卫生出版社.
[5] 陈晓厉，马朋林，李萍，等. 老年开胸术后胸部物理治疗对血气及血液循环的影响.中华护理杂志 ，1 9 9 6 ；3 1 （ 2 ）：7 0