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【关键词】超高龄；糖尿病；起搏器更换术；护理
【文章编号】1004-7484（2014）07-4362-02
人工心脏起搏器是由人工心脏起搏器发出脉冲电流，通过导线和电板传导刺激心脏，使之兴奋和收缩，从而代替正常心脏起搏点，控制心脏按脉冲电流的频率有效地搏动。起搏器的电池都有一定的寿命，当电池耗尽时要立即更换起搏器，否则会因起搏器失去功能而危及生命。随着永久心脏起搏器植入术的普遍开展及人类寿命的延长，越来越多的超高龄患者因起搏器电池耗必须再次接受起搏器更换术或起搏器电池更换术。现将我科于2013年9月收治的一例97岁高龄病态窦房结综合征合并糖尿病，行心脏起搏器更换术患者护理体会如下：
1 临床资料
患者，男性，97岁，因发现血糖升高20年，左拇指疼痛1月于2013-9-2316：48入院。入院查体：体温：36.5?C，脉搏：63次/分，呼吸：18次/分，血压：150/80mmHg，慢性病容，神清， 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音。心界向左下扩大，心率63次/分，律齐心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢轻度浮肿，皮温低，双下足掌及足趾发红，左拇趾发黑，无渗液，无明显波动感。入院诊断：1、2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病足并感染；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定心脏病 陈旧性下壁心梗 心脏扩大 PTCA+支架植入术后 心功能Ⅲ级；3、病态窦房结综合征 起搏器安装术后；4、高血压病3级 极高危；5、慢性胆囊炎。入院后心电图示：1.窦性心律2.Ⅰ?房室传导阻滞3.电轴轻度左偏4.STV5、6低平。患者于2000年因“病态窦房结综合征”予以安装起搏器，考虑起搏器安装已有13年，请心导管室医生会诊，监控起搏提示：电池耗竭，建议更换起搏器。完善术前准备于2013-10-15 11：00在局麻下行双腔起搏器置换术。手术顺利。术后回病房监护治疗。术后予以抗炎、改善组织代谢、降糖、改善循环等治疗，心电示波有效起搏心律。术后起搏器功能良好。患者于术后14天好转出院。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1 协助医生使用专用设备对接近寿终的起搏器电池剩余量进行识别。从患者那获得心脏起搏器安装识别卡，获得起搏器的产家、电极、起搏器型号、类型、系列号、安置日期、手术医院、术者等信息，为起搏器的更换提供必要的信息。
2.1.2 心理护理 患者已经有过一次心脏起搏器安装术的经验，对手术的目的及过程相对了解。但由于患者超高龄，有多种并发疾病，手术风险高，患者及家属对其是否耐受手术及安装起搏器的预后表现顾虑重重、难以下决心。所以术前的心理干预是围手术期的重点。[1]护理人员以热情友好的态度，用通俗易懂的语言向患者及家属讲解心脏起搏器电池即将耗竭，强调抓住更换起搏器的最佳时机，更换起搏器的重要性。对患者不懂的问题和焦虑的情况，要积极采取有针对性和实用性的方法疏导患者的心理，使患者在术前保持健康的心态，从而以最好的精神状态来配合手术治疗。[2]
2.1.3 术前准备 ①完善各种术前检查，注意出凝血功能，每日监测体温、心率、血糖、血压。②术前调整身体情况，积极治疗并发疾病。指导严格控制饮食，根据患者每日血糖结果，动态调节“三短一长”胰岛素的使用量，使血糖控制在理想水平。积极治疗糖尿病足，控制感染。③做好术前抗生素皮试。④局部清洁备皮，术前指导床上大小便。⑤术前禁食禁水6-8小时，以防呕吐引起窒息。术前监测血糖，防止发生低血糖。⑥术前半小时更换干净病号服，建立留置针，开放静脉通路。⑦术前晚予以适量镇静剂，保证患者有足够的睡眠。
2.2 术后护理
2.2.1 术后常规护理 ①术后24 h 内保持平卧位，患侧肢体制动，预防电极脱位。24-48 h 后，嘱患者取半卧位，72 h 后允许下床在室内轻度活动。告知患者术后翻身时动作应轻柔。②术后2-3天，严密心电监护，观察心率、心律变化以了解起搏器的工作情况。防止起搏器失灵及脱位，检查起搏器频率是否在设定范围内，如有异常及时报告医生，并及时处理。③术后一周常规复查超声心动图检测起搏器的感知功能和起搏等各项参数，如电流、电阻、能量、阈值等。④密切观察起搏器异常的症状及体征，如头痛、眩晕、胸痛、气短、打嗝、肌肉痛等及时发现及时处理。⑤遵医嘱使用抗生素预防感染，监测体温。监测血糖，将血糖控制在接近正常水平，糖化血红蛋白控制在7%以内，对于减少老年性心律失常合并糖尿病患者的并发症至关重要。
2.2.2 心理护理 由于患者术后伤口疼痛及术后制动时间长，饮食及大小便均在床上，容易产生不舒适感。护士要加强巡视，与患者多沟通，以缓解患者的不良情绪。
2.2.3 切口护理 术后切口局部用500G盐袋压迫伤口6-8小时，观察伤口有无出血；保持切口敷料干燥，伤口敷料隔日换药一次，潮湿时及时更换，起搏器囊袋处避免外力压迫、冲击。患者为糖尿病患者，伤口不易愈合，容易感染。换药时严格执行无菌技术操作原则，密切观察伤口愈合情况。该患者术后未发生渗血、感染及血栓等情况，伤口愈合良好。
2.2.4 饮食及排便护理 给予低盐低脂优质蛋白，丰富维生素，粗纤维糖尿病饮食，促进伤口愈合。保持大便通畅，避免用力大便而引起起搏器电极滑脱、移位。如排便不畅，可予以开塞露灌肠解决。[3]
2.2.5 活动指导 一周内禁做术侧上臂上抬、外展、前屈后伸和举重物等动作。预防感冒受凉引起咳嗽，避免对起搏器植入位置的胸背部拍打。如出现臂部肌肉抽动应引起重视，疑为导线脱离所致，应立即就诊。患者为超高龄老人活动要循序渐进，要严密观察防止深静脉血栓形成，如患者出现下肢明显肿胀、皮肤发紫、发亮，胫后动脉搏动消失，应立即报告医生紧急处理并配合抢救工作。
3 出院指导
3.1 低盐低脂优质蛋白糖尿病饮食，定期监测血糖、血压。
3.2 保持伤口的清洁卫生 术后近1个月结痂脱落后方可沐浴，平时不要用手经常去抚摸伤口，防止感染，若有伤口处红肿、发热、疼痛等异常表现，及时来院检查。
3.3 患者随身携带起搏器急救卡注明起搏器类型、品牌、型号、数字、设置频率等，以便发生应急事件时参考。同时嘱病人妥善保存新旧起搏器相关资料。
3.4 教会患者及家属自测脉搏，告知患者起搏器的设置频率及使用年限。教会患者及家属数脉搏，每日早中晚各测一次，每次一分钟。如发现脉搏低于起搏频率5次以上或节律异常，应及时就诊。
3.5 尽量避免与磁场、某些家电、理疗仪器接触。如因病到医院就诊时，应事先告诉医务人员。
3.6 定期复诊 向患者介绍复诊的重要性，使患者增强复诊意识，检查有无新的并发症及起搏反应。出院后1、3 、6月复诊；稳定后每半年复诊一次；接近起搏器寿命阶段每1-3个月复诊一次。
4 小结
通过对患者术前和术后实行个体化的心理干预及细致的医疗与护理，可提高患者对手术的依从性，从而减少并发症。尽管超高龄、糖尿病，是心脏手术的相对禁忌，但良好的医疗与护理，可提高患者的生活质量。
5 讨论
随着我国逐步老龄化社会，高龄及超高龄的患者也越来越多，加之老年病患者身上大多都有两个甚至更多的并发疾病，这就要求老年病学科护士在掌握本专科的护理知识以外，还应加强其他学科的护理知识学习。及时更新护理知识以便更好的为患者提供优质服务。
参考文献
[1] 沈晓颖，周郁秋.心脏介入诊疗术患者心理干预的研究进展[J].中华护理杂志，2007，4（42）：4.
[2] 吴张平.人工心脏起搏器安置术的护理[J].河北医学，2006，12（9）：943-944.
[3] 赵静.人工心脏起搏器植入术术后护理及出院指导[J].现代中西医结合杂志，2009， 18（31）：911.
【文章编号】1004-7484（2014）07-4362-02
人工心脏起搏器是由人工心脏起搏器发出脉冲电流，通过导线和电板传导刺激心脏，使之兴奋和收缩，从而代替正常心脏起搏点，控制心脏按脉冲电流的频率有效地搏动。起搏器的电池都有一定的寿命，当电池耗尽时要立即更换起搏器，否则会因起搏器失去功能而危及生命。随着永久心脏起搏器植入术的普遍开展及人类寿命的延长，越来越多的超高龄患者因起搏器电池耗必须再次接受起搏器更换术或起搏器电池更换术。现将我科于2013年9月收治的一例97岁高龄病态窦房结综合征合并糖尿病，行心脏起搏器更换术患者护理体会如下：
1 临床资料
患者，男性，97岁，因发现血糖升高20年，左拇指疼痛1月于2013-9-2316：48入院。入院查体：体温：36.5?C，脉搏：63次/分，呼吸：18次/分，血压：150/80mmHg，慢性病容，神清， 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音。心界向左下扩大，心率63次/分，律齐心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢轻度浮肿，皮温低，双下足掌及足趾发红，左拇趾发黑，无渗液，无明显波动感。入院诊断：1、2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病足并感染；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定心脏病 陈旧性下壁心梗 心脏扩大 PTCA+支架植入术后 心功能Ⅲ级；3、病态窦房结综合征 起搏器安装术后；4、高血压病3级 极高危；5、慢性胆囊炎。入院后心电图示：1.窦性心律2.Ⅰ?房室传导阻滞3.电轴轻度左偏4.STV5、6低平。患者于2000年因“病态窦房结综合征”予以安装起搏器，考虑起搏器安装已有13年，请心导管室医生会诊，监控起搏提示：电池耗竭，建议更换起搏器。完善术前准备于2013-10-15 11：00在局麻下行双腔起搏器置换术。手术顺利。术后回病房监护治疗。术后予以抗炎、改善组织代谢、降糖、改善循环等治疗，心电示波有效起搏心律。术后起搏器功能良好。患者于术后14天好转出院。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1 协助医生使用专用设备对接近寿终的起搏器电池剩余量进行识别。从患者那获得心脏起搏器安装识别卡，获得起搏器的产家、电极、起搏器型号、类型、系列号、安置日期、手术医院、术者等信息，为起搏器的更换提供必要的信息。
2.1.2 心理护理 患者已经有过一次心脏起搏器安装术的经验，对手术的目的及过程相对了解。但由于患者超高龄，有多种并发疾病，手术风险高，患者及家属对其是否耐受手术及安装起搏器的预后表现顾虑重重、难以下决心。所以术前的心理干预是围手术期的重点。[1]护理人员以热情友好的态度，用通俗易懂的语言向患者及家属讲解心脏起搏器电池即将耗竭，强调抓住更换起搏器的最佳时机，更换起搏器的重要性。对患者不懂的问题和焦虑的情况，要积极采取有针对性和实用性的方法疏导患者的心理，使患者在术前保持健康的心态，从而以最好的精神状态来配合手术治疗。[2]
2.1.3 术前准备 ①完善各种术前检查，注意出凝血功能，每日监测体温、心率、血糖、血压。②术前调整身体情况，积极治疗并发疾病。指导严格控制饮食，根据患者每日血糖结果，动态调节“三短一长”胰岛素的使用量，使血糖控制在理想水平。积极治疗糖尿病足，控制感染。③做好术前抗生素皮试。④局部清洁备皮，术前指导床上大小便。⑤术前禁食禁水6-8小时，以防呕吐引起窒息。术前监测血糖，防止发生低血糖。⑥术前半小时更换干净病号服，建立留置针，开放静脉通路。⑦术前晚予以适量镇静剂，保证患者有足够的睡眠。
2.2 术后护理
2.2.1 术后常规护理 ①术后24 h 内保持平卧位，患侧肢体制动，预防电极脱位。24-48 h 后，嘱患者取半卧位，72 h 后允许下床在室内轻度活动。告知患者术后翻身时动作应轻柔。②术后2-3天，严密心电监护，观察心率、心律变化以了解起搏器的工作情况。防止起搏器失灵及脱位，检查起搏器频率是否在设定范围内，如有异常及时报告医生，并及时处理。③术后一周常规复查超声心动图检测起搏器的感知功能和起搏等各项参数，如电流、电阻、能量、阈值等。④密切观察起搏器异常的症状及体征，如头痛、眩晕、胸痛、气短、打嗝、肌肉痛等及时发现及时处理。⑤遵医嘱使用抗生素预防感染，监测体温。监测血糖，将血糖控制在接近正常水平，糖化血红蛋白控制在7%以内，对于减少老年性心律失常合并糖尿病患者的并发症至关重要。
2.2.2 心理护理 由于患者术后伤口疼痛及术后制动时间长，饮食及大小便均在床上，容易产生不舒适感。护士要加强巡视，与患者多沟通，以缓解患者的不良情绪。
2.2.3 切口护理 术后切口局部用500G盐袋压迫伤口6-8小时，观察伤口有无出血；保持切口敷料干燥，伤口敷料隔日换药一次，潮湿时及时更换，起搏器囊袋处避免外力压迫、冲击。患者为糖尿病患者，伤口不易愈合，容易感染。换药时严格执行无菌技术操作原则，密切观察伤口愈合情况。该患者术后未发生渗血、感染及血栓等情况，伤口愈合良好。
2.2.4 饮食及排便护理 给予低盐低脂优质蛋白，丰富维生素，粗纤维糖尿病饮食，促进伤口愈合。保持大便通畅，避免用力大便而引起起搏器电极滑脱、移位。如排便不畅，可予以开塞露灌肠解决。[3]
2.2.5 活动指导 一周内禁做术侧上臂上抬、外展、前屈后伸和举重物等动作。预防感冒受凉引起咳嗽，避免对起搏器植入位置的胸背部拍打。如出现臂部肌肉抽动应引起重视，疑为导线脱离所致，应立即就诊。患者为超高龄老人活动要循序渐进，要严密观察防止深静脉血栓形成，如患者出现下肢明显肿胀、皮肤发紫、发亮，胫后动脉搏动消失，应立即报告医生紧急处理并配合抢救工作。
3 出院指导
3.1 低盐低脂优质蛋白糖尿病饮食，定期监测血糖、血压。
3.2 保持伤口的清洁卫生 术后近1个月结痂脱落后方可沐浴，平时不要用手经常去抚摸伤口，防止感染，若有伤口处红肿、发热、疼痛等异常表现，及时来院检查。
3.3 患者随身携带起搏器急救卡注明起搏器类型、品牌、型号、数字、设置频率等，以便发生应急事件时参考。同时嘱病人妥善保存新旧起搏器相关资料。
3.4 教会患者及家属自测脉搏，告知患者起搏器的设置频率及使用年限。教会患者及家属数脉搏，每日早中晚各测一次，每次一分钟。如发现脉搏低于起搏频率5次以上或节律异常，应及时就诊。
3.5 尽量避免与磁场、某些家电、理疗仪器接触。如因病到医院就诊时，应事先告诉医务人员。
3.6 定期复诊 向患者介绍复诊的重要性，使患者增强复诊意识，检查有无新的并发症及起搏反应。出院后1、3 、6月复诊；稳定后每半年复诊一次；接近起搏器寿命阶段每1-3个月复诊一次。
4 小结
通过对患者术前和术后实行个体化的心理干预及细致的医疗与护理，可提高患者对手术的依从性，从而减少并发症。尽管超高龄、糖尿病，是心脏手术的相对禁忌，但良好的医疗与护理，可提高患者的生活质量。
5 讨论
随着我国逐步老龄化社会，高龄及超高龄的患者也越来越多，加之老年病患者身上大多都有两个甚至更多的并发疾病，这就要求老年病学科护士在掌握本专科的护理知识以外，还应加强其他学科的护理知识学习。及时更新护理知识以便更好的为患者提供优质服务。
参考文献
[1] 沈晓颖，周郁秋.心脏介入诊疗术患者心理干预的研究进展[J].中华护理杂志，2007，4（42）：4.
[2] 吴张平.人工心脏起搏器安置术的护理[J].河北医学，2006，12（9）：943-944.
[3] 赵静.人工心脏起搏器植入术术后护理及出院指导[J].现代中西医结合杂志，2009， 18（31）：911.