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[中图分类号]R687.4
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0122-02
[摘要]目的:观察胫骨高位截骨治疗合并内翻畸形的膝关节骨关节炎(OA)近、远期疗效,确定远期良好疗效的最佳下肢力线及术后各不同阶段的临床效果。方法:术前对所有手术患者进行临床X线检查的综合评估,测量全下肢立位力线,确定矫正截骨角度,采用胫骨高位楔形截骨术矫正下肢力线,术后1年、2年、5～9年按同一评估标准进行追踪观察。资料应用χ2检验分析。结果:随访结果参考窦宝信标准进行综合评定,术后1年组优良率98.28%,2年组优良率96.08%,5～9年组优良率78.12%,手术最佳下肢力线为182°～185°。结论:全下肢立位力线测量准确性高,可重复性好,胫骨高位楔形截骨术矫正下肢力线治疗合并内翻畸形的膝关节OA,矫正角度易于掌握,截骨部位愈合好,近、远期疗效高,是单侧股-胫关节病变为主的膝关节OA患者首选的治疗方法。
[关键词]膝关节骨关节炎;合并膝内翻;胫骨高位截骨;治疗
自1998年6月～2007年8月,我们通过全下肢立位力线测量经胫骨高位楔形截骨术矫正下肢力线,治疗膝关节骨关节炎(OA)52例64膝,随访1～9年的48例58膝,取得了满意的近、远期疗效,对术后最佳下肢力线排列,不同时间阶段的临床效果进行了追踪观察。
1资料与方法
1.1临床资料:本组52例64膝,男14例16膝,女38例48膝;年龄46～64岁,平均58岁。随访资料完整的48例58膝(4例6膝失访)。
1.2术前患者临床、X线检查评估
1.2.1临床评估:根据Hernigou等[1]的评估标准。(1)确定疼痛程度:Ⅰ度无疼,无因膝关节活动而出现的症状;Ⅱ度轻度疼痛,疼痛与天气有关或与行走超过1000m有关;Ⅲ度中度疼痛,行走不到1000m即疼痛,但开始站立或负重时无疼,偶尔服用止疼药;Ⅳ度重度疼痛,开始站立或休息时疼痛,需常规服用止痛药。58膝均属Ⅳ度。(2)行走距离:患者一次步行无痛的最大距离,A<200m;B<500m;C<1000m;D<2000m;E>2000m。<200m54膝,<500m4膝。(3)膝关节活动度:让患者最大限度伸直和屈曲,并测量其角度。伸直:0°20膝,3～15°44膝,平均5.5°。屈曲:最小95°,最大125°,平均110°。(4)膝关节稳定性:通过临床检查,内、外翻试验确定膝关节是否失稳。标准:最大限度伸直时,内外翻总数达5°,屈曲20°时,内外翻总数达10°,为不稳定。本组10膝不稳定。
1.2.2X线检查评估:术前全部患者均拍摄站立位全下肢前、后位X线片,膝关节侧位X线片,部分患者拍摄髌骨轴位X线片。(1)全下肢立位X线片的拍摄方法:自制木质大暗盒100cm×45cm,将3张30.48cm×38.1cm的X线胶片横置竖排在暗盒内对齐用透明胶纸粘贴。拍摄时,患者站立位,双侧内踝间距10cm,髌骨向正前方,双足平行,球管至胶片距离2m,75～85kV,80mAs,以膝关节为中心,拍摄全下肢立位X线片。(2)测量方法:按Moreland等[2]方法在X线片上找出股骨头中心、膝关节中心、踝关节中心,连接这三个中心,以膝关节为顶点,从内侧测量,即下肢机能轴,又称髋-膝-踝角(Hip-Knee-Ankle,H-K-A)。术前最小168°,最大176°,平均172.5°。(3)X线片观察:关节内外间隙的宽度,关节面磨损情况,关节的对应关系,关节面及边缘增生程度,软骨下骨硬化或囊性变的程度。病变关节内侧间隙均明显变窄或消失,边缘增生,胫骨棘变锐。
1.3手术适应证:膝关节OA以股胫关节单侧病变为主,负重位X线片示内侧间隙明显狭窄、退变,外侧间隙相对正常,疼痛部位与X线上的病变相一致,保守治疗半年以上无效,需常规服镇痛药者;膝关节屈伸活动范围≥90°,屈曲挛缩小于30°,屈伸肌群肌力≥4级,年龄≤65岁,无心、肺、肝、肾等严重并发症者。禁忌证:严重肥胖,下肢肌力不足4级;术后无足够能力行功能锻炼者。
1.4截骨角度的设计与手术方法
1.4.1截骨角度的设计:远期随访结果显示[1,3,4],适度外翻位可获较好的近、远期疗效,我们将矫正角度定为185°。截骨角度=185°-所测量的角度。术前根据截骨角度在X线片上划出截骨线并计算楔形底边的实际高度。
1.4.2手术方法:连续硬膜外麻醉,患者取平卧位,大腿上段捆扎气囊止血带。取前外侧经腓骨小头的弧形切口,切开皮肤及皮下组织,显露腓骨小头及胫骨近端的外侧半,不常规显露腓总神经,骨膜下剥离附着于胫骨近端的肌肉,距腓骨小头尖端约0.5cm处“T”形切开骨膜,骨膜下剥离腓骨小头,取两枚6号针头分别自膝关节内、外侧间隙插入,确定胫骨平台平面,用钢尺测量确定上方截骨线并标记(胫骨平台下2cm)。用骨凿先凿除腓骨小头部分,骨膜下剥离胫骨近端后方骨膜,骨膜下置骨膜剥离器保护动、静脉,屈曲膝关节,用宽骨凿或电动骨锯自外向内截除楔形骨块,内侧骨皮质不完全截断,伸直膝关节外展小腿,使截骨面合拢,用1～2个“U”形钉固定。缝合胫骨骨膜,腓骨小头远、近端对位,将骨膜褥式缝合,放置引流管,创口逐层缝合,石膏夹板外固定,术后24～48h拔除引流管,5～7d指导患者主动收缩股四头肌练功。2周拆线后换长腿管形石膏固定4周,去除石膏后进行伸膝股四头肌功能锻炼。10～12周逐渐负重。
2结果
本组52例64膝,随访资料完整的48例58膝。48例58膝在2年内全部得到随访(平均1.6年),5年内(平均3.8年)随访42例51膝,5～9年(平均7.2年)随访28例32膝。截骨部位的临床愈合时间为8～12周,平均10周,无1例不愈合,随访时按术前临床、X线检查评估标准逐项检查,参考窦宝信等[5]标准进行综合评定:优:膝关节疼痛消失,关节活动正常或接近正常,一次自由行走1000m以上,少数患者活动过多偶有轻度疼痛,休息后消失,不需服镇痛药,恢复原工作或生活完全自理。良:膝关节疼痛基本消失,关节活动度达术前水平,一次自由行走500m以上,活动多时关节疼痛,休息或服镇痛药后迅速缓解,生活能自理,患者满意。中:关节仍有疼痛,但较术前明显缓解,关节活动较术前差,但≥70°,能自由行走200m,需经常服镇痛药,生活不能完全自理。各时间阶段结果,见表1。
治疗膝关节OA的主要目的是缓解疼痛、改善因疼痛而导致的行走困难。矫正下肢力线对消除或减轻疼痛和增加行走距离的效果非常明显。疗效变差发生在手术5年以后,超过7年的17膝中,仅8膝为优,但与术前比较,疗效仍然显著,患者满意率为78%。
术前下肢立位力线均呈明显内翻排列,而术后各阶段下肢立位力线均呈轻度外翻排列,下肢立位力线在182°～185°间远期效果最好(表2),分析术后下肢立位X线片发现,术后2～5年内下肢力线基本维持不变,术后2～5年内侧股胫关节间隙都有不同程度增宽,但立位X线片示均未超过1.5mm,外侧股胫关节间隙亦未见明显退变加重现象。5～9年组,下肢立位力线在182°～185°间者,内外侧股胫关节间隙与术前相比均无退变加重现象,髌股关节亦无明显变化。适当的下肢力线能延缓膝关节的退变进程。
术前下肢力线呈内翻排列,左内侧间隙明显变窄,外侧间隙相对正常,术后4年10个月,下肢力线183.5°,退变征象无明显加重术后8年2个月,下肢立位力线大致相仿,说明下肢力线矫正后退变延缓术前左下肢位力位力线明显内翻排列,内侧间隙明显变窄,外侧间隙相对正常术后6年3个月,左内侧间隙增宽,外侧间隙无明显变化
3讨论
3.1矫正下肢力线治疗膝关节OA的基本原理:下肢力线是股骨头中心经膝关节到踝关节中心的连线,当下肢力线排列正常时,正好通过膝关节中心,身体的负荷均匀地分布在内外侧膝关节面上。当下肢力线排列异常,出现内翻或外翻排列时,下肢力线经过膝关节内侧或外侧,使内侧或外侧股胫关节面的负荷增加,长期的异常负荷,使内侧或外侧关节软骨磨损,严重者出现软骨下骨的磨损,导致畸形进一步加重。患者出现疼痛,膝关节侧向摆动,骨质增生,临床上出现膝关节OA呈进行性加重。通过胫骨高位截骨矫正下肢力线,实际上是反转内侧股胫关节的过度负荷,以适度的量转移到相对正常的外侧股胫关节,使内侧关节软骨修复再造,从而消除或减轻疼痛,增加稳定。同时,截骨使骨内压降低,血液循环改善,疼痛减轻。
3.2矫正下肢力线与治疗效果:本组资料显示,下肢力线矫正以后,近期疗效非常好。这不仅表现在临床症状与体征的改善,X线片显示内侧关节间隙较术前增宽,软骨下骨硬化、或囊性变消失,骨赘变小等。从远期随访资料分析,下肢力线维持在182°～185°者,5～9年的优良率达78.12%。说明轻度过枉矫正并维持适当的下肢力线,可获得良好的远期疗效。因此,我们主张截骨矫正下肢力线治疗膝关节OA,182°～185°为最佳角度。
3.3下肢力线矫正与膝关节置换术:下肢力线矫正术治疗膝关节OA在5～9年期间仍可高达78%的优良效果,且并发症少,手术简便,无内置物所引发的感染、松动、磨损等严重并发症。据Hernigou、Coventry等的资料,对术后内翻复发的较年轻患者,再次截骨矫正仍可获得良好疗效。因此,我们认为,对65岁以下,单侧股胫关节病变为主的膝关节OA患者,下肢力线矫正术是首选的治疗方法。对65岁以上,活动能力较差,骨磨损严重,矫正下肢力线不能完全改善关节松弛、不稳所引发的症状,行单髁或全膝关节置换是其指征。
3.4影响疗效的有关因素:我们随访的结果和Hernigou等[1]的报告相一致,疗效与下肢力线矫正程度及术后矫正度的丢失关系最密切,肥胖、严重骨质疏松可致畸形复发。此外,术后非负重下有规律的膝关节功能锻炼,尤其股四头肌主动舒缩锻炼,对维持膝关节稳定,关节软骨的修复具有重要作用,我们术前指导患者持续主动伸直膝关节,仰卧位以足跟抬起床面10cm,坐位以下肢与地面平行为标准,持续2～3min,然后最大能力屈曲,持续2～3min,间隔休息3～5min,根据患者能力每次锻炼0.5～1h。术后5～7d即带石膏进行股四头肌舒缩练习,6周去石膏后按术前方法进行锻炼,收到良好效果。
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0122-02
[摘要]目的:观察胫骨高位截骨治疗合并内翻畸形的膝关节骨关节炎(OA)近、远期疗效,确定远期良好疗效的最佳下肢力线及术后各不同阶段的临床效果。方法:术前对所有手术患者进行临床X线检查的综合评估,测量全下肢立位力线,确定矫正截骨角度,采用胫骨高位楔形截骨术矫正下肢力线,术后1年、2年、5～9年按同一评估标准进行追踪观察。资料应用χ2检验分析。结果:随访结果参考窦宝信标准进行综合评定,术后1年组优良率98.28%,2年组优良率96.08%,5～9年组优良率78.12%,手术最佳下肢力线为182°～185°。结论:全下肢立位力线测量准确性高,可重复性好,胫骨高位楔形截骨术矫正下肢力线治疗合并内翻畸形的膝关节OA,矫正角度易于掌握,截骨部位愈合好,近、远期疗效高,是单侧股-胫关节病变为主的膝关节OA患者首选的治疗方法。
[关键词]膝关节骨关节炎;合并膝内翻;胫骨高位截骨;治疗
自1998年6月～2007年8月,我们通过全下肢立位力线测量经胫骨高位楔形截骨术矫正下肢力线,治疗膝关节骨关节炎(OA)52例64膝,随访1～9年的48例58膝,取得了满意的近、远期疗效,对术后最佳下肢力线排列,不同时间阶段的临床效果进行了追踪观察。
1资料与方法
1.1临床资料:本组52例64膝,男14例16膝,女38例48膝;年龄46～64岁,平均58岁。随访资料完整的48例58膝(4例6膝失访)。
1.2术前患者临床、X线检查评估
1.2.1临床评估:根据Hernigou等[1]的评估标准。(1)确定疼痛程度:Ⅰ度无疼,无因膝关节活动而出现的症状;Ⅱ度轻度疼痛,疼痛与天气有关或与行走超过1000m有关;Ⅲ度中度疼痛,行走不到1000m即疼痛,但开始站立或负重时无疼,偶尔服用止疼药;Ⅳ度重度疼痛,开始站立或休息时疼痛,需常规服用止痛药。58膝均属Ⅳ度。(2)行走距离:患者一次步行无痛的最大距离,A<200m;B<500m;C<1000m;D<2000m;E>2000m。<200m54膝,<500m4膝。(3)膝关节活动度:让患者最大限度伸直和屈曲,并测量其角度。伸直:0°20膝,3～15°44膝,平均5.5°。屈曲:最小95°,最大125°,平均110°。(4)膝关节稳定性:通过临床检查,内、外翻试验确定膝关节是否失稳。标准:最大限度伸直时,内外翻总数达5°,屈曲20°时,内外翻总数达10°,为不稳定。本组10膝不稳定。
1.2.2X线检查评估:术前全部患者均拍摄站立位全下肢前、后位X线片,膝关节侧位X线片,部分患者拍摄髌骨轴位X线片。(1)全下肢立位X线片的拍摄方法:自制木质大暗盒100cm×45cm,将3张30.48cm×38.1cm的X线胶片横置竖排在暗盒内对齐用透明胶纸粘贴。拍摄时,患者站立位,双侧内踝间距10cm,髌骨向正前方,双足平行,球管至胶片距离2m,75～85kV,80mAs,以膝关节为中心,拍摄全下肢立位X线片。(2)测量方法:按Moreland等[2]方法在X线片上找出股骨头中心、膝关节中心、踝关节中心,连接这三个中心,以膝关节为顶点,从内侧测量,即下肢机能轴,又称髋-膝-踝角(Hip-Knee-Ankle,H-K-A)。术前最小168°,最大176°,平均172.5°。(3)X线片观察:关节内外间隙的宽度,关节面磨损情况,关节的对应关系,关节面及边缘增生程度,软骨下骨硬化或囊性变的程度。病变关节内侧间隙均明显变窄或消失,边缘增生,胫骨棘变锐。
1.3手术适应证:膝关节OA以股胫关节单侧病变为主,负重位X线片示内侧间隙明显狭窄、退变,外侧间隙相对正常,疼痛部位与X线上的病变相一致,保守治疗半年以上无效,需常规服镇痛药者;膝关节屈伸活动范围≥90°,屈曲挛缩小于30°,屈伸肌群肌力≥4级,年龄≤65岁,无心、肺、肝、肾等严重并发症者。禁忌证:严重肥胖,下肢肌力不足4级;术后无足够能力行功能锻炼者。
1.4截骨角度的设计与手术方法
1.4.1截骨角度的设计:远期随访结果显示[1,3,4],适度外翻位可获较好的近、远期疗效,我们将矫正角度定为185°。截骨角度=185°-所测量的角度。术前根据截骨角度在X线片上划出截骨线并计算楔形底边的实际高度。
1.4.2手术方法:连续硬膜外麻醉,患者取平卧位,大腿上段捆扎气囊止血带。取前外侧经腓骨小头的弧形切口,切开皮肤及皮下组织,显露腓骨小头及胫骨近端的外侧半,不常规显露腓总神经,骨膜下剥离附着于胫骨近端的肌肉,距腓骨小头尖端约0.5cm处“T”形切开骨膜,骨膜下剥离腓骨小头,取两枚6号针头分别自膝关节内、外侧间隙插入,确定胫骨平台平面,用钢尺测量确定上方截骨线并标记(胫骨平台下2cm)。用骨凿先凿除腓骨小头部分,骨膜下剥离胫骨近端后方骨膜,骨膜下置骨膜剥离器保护动、静脉,屈曲膝关节,用宽骨凿或电动骨锯自外向内截除楔形骨块,内侧骨皮质不完全截断,伸直膝关节外展小腿,使截骨面合拢,用1～2个“U”形钉固定。缝合胫骨骨膜,腓骨小头远、近端对位,将骨膜褥式缝合,放置引流管,创口逐层缝合,石膏夹板外固定,术后24～48h拔除引流管,5～7d指导患者主动收缩股四头肌练功。2周拆线后换长腿管形石膏固定4周,去除石膏后进行伸膝股四头肌功能锻炼。10～12周逐渐负重。
2结果
本组52例64膝,随访资料完整的48例58膝。48例58膝在2年内全部得到随访(平均1.6年),5年内(平均3.8年)随访42例51膝,5～9年(平均7.2年)随访28例32膝。截骨部位的临床愈合时间为8～12周,平均10周,无1例不愈合,随访时按术前临床、X线检查评估标准逐项检查,参考窦宝信等[5]标准进行综合评定:优:膝关节疼痛消失,关节活动正常或接近正常,一次自由行走1000m以上,少数患者活动过多偶有轻度疼痛,休息后消失,不需服镇痛药,恢复原工作或生活完全自理。良:膝关节疼痛基本消失,关节活动度达术前水平,一次自由行走500m以上,活动多时关节疼痛,休息或服镇痛药后迅速缓解,生活能自理,患者满意。中:关节仍有疼痛,但较术前明显缓解,关节活动较术前差,但≥70°,能自由行走200m,需经常服镇痛药,生活不能完全自理。各时间阶段结果,见表1。
治疗膝关节OA的主要目的是缓解疼痛、改善因疼痛而导致的行走困难。矫正下肢力线对消除或减轻疼痛和增加行走距离的效果非常明显。疗效变差发生在手术5年以后,超过7年的17膝中,仅8膝为优,但与术前比较,疗效仍然显著,患者满意率为78%。
术前下肢立位力线均呈明显内翻排列,而术后各阶段下肢立位力线均呈轻度外翻排列,下肢立位力线在182°～185°间远期效果最好(表2),分析术后下肢立位X线片发现,术后2～5年内下肢力线基本维持不变,术后2～5年内侧股胫关节间隙都有不同程度增宽,但立位X线片示均未超过1.5mm,外侧股胫关节间隙亦未见明显退变加重现象。5～9年组,下肢立位力线在182°～185°间者,内外侧股胫关节间隙与术前相比均无退变加重现象,髌股关节亦无明显变化。适当的下肢力线能延缓膝关节的退变进程。
术前下肢力线呈内翻排列,左内侧间隙明显变窄,外侧间隙相对正常,术后4年10个月,下肢力线183.5°,退变征象无明显加重术后8年2个月,下肢立位力线大致相仿,说明下肢力线矫正后退变延缓术前左下肢位力位力线明显内翻排列,内侧间隙明显变窄,外侧间隙相对正常术后6年3个月,左内侧间隙增宽,外侧间隙无明显变化
3讨论
3.1矫正下肢力线治疗膝关节OA的基本原理:下肢力线是股骨头中心经膝关节到踝关节中心的连线,当下肢力线排列正常时,正好通过膝关节中心,身体的负荷均匀地分布在内外侧膝关节面上。当下肢力线排列异常,出现内翻或外翻排列时,下肢力线经过膝关节内侧或外侧,使内侧或外侧股胫关节面的负荷增加,长期的异常负荷,使内侧或外侧关节软骨磨损,严重者出现软骨下骨的磨损,导致畸形进一步加重。患者出现疼痛,膝关节侧向摆动,骨质增生,临床上出现膝关节OA呈进行性加重。通过胫骨高位截骨矫正下肢力线,实际上是反转内侧股胫关节的过度负荷,以适度的量转移到相对正常的外侧股胫关节,使内侧关节软骨修复再造,从而消除或减轻疼痛,增加稳定。同时,截骨使骨内压降低,血液循环改善,疼痛减轻。
3.2矫正下肢力线与治疗效果:本组资料显示,下肢力线矫正以后,近期疗效非常好。这不仅表现在临床症状与体征的改善,X线片显示内侧关节间隙较术前增宽,软骨下骨硬化、或囊性变消失,骨赘变小等。从远期随访资料分析,下肢力线维持在182°～185°者,5～9年的优良率达78.12%。说明轻度过枉矫正并维持适当的下肢力线,可获得良好的远期疗效。因此,我们主张截骨矫正下肢力线治疗膝关节OA,182°～185°为最佳角度。
3.3下肢力线矫正与膝关节置换术:下肢力线矫正术治疗膝关节OA在5～9年期间仍可高达78%的优良效果,且并发症少,手术简便,无内置物所引发的感染、松动、磨损等严重并发症。据Hernigou、Coventry等的资料,对术后内翻复发的较年轻患者,再次截骨矫正仍可获得良好疗效。因此,我们认为,对65岁以下,单侧股胫关节病变为主的膝关节OA患者,下肢力线矫正术是首选的治疗方法。对65岁以上,活动能力较差,骨磨损严重,矫正下肢力线不能完全改善关节松弛、不稳所引发的症状,行单髁或全膝关节置换是其指征。
3.4影响疗效的有关因素:我们随访的结果和Hernigou等[1]的报告相一致,疗效与下肢力线矫正程度及术后矫正度的丢失关系最密切,肥胖、严重骨质疏松可致畸形复发。此外,术后非负重下有规律的膝关节功能锻炼,尤其股四头肌主动舒缩锻炼,对维持膝关节稳定,关节软骨的修复具有重要作用,我们术前指导患者持续主动伸直膝关节,仰卧位以足跟抬起床面10cm,坐位以下肢与地面平行为标准,持续2～3min,然后最大能力屈曲,持续2～3min,间隔休息3～5min,根据患者能力每次锻炼0.5～1h。术后5～7d即带石膏进行股四头肌舒缩练习,6周去石膏后按术前方法进行锻炼,收到良好效果。