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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）03
【摘要】目的 随着社会进步，老年患者的增多，做好老年病、慢性病等病人的出院后的居家护理能够提高病人的生活质量，优质护理服务得到延伸。方法 通过对2012-2013年出院的24例糖尿病、65例脑卒中病人，与社区对接共同开展定期上门随访、康复指导、健康讲座等促进患者身心健康。结果 患者在医院和社区的医护人员共同努力，生活质量有了明显的提高。结论 开展居家护理提高了医疗护理服务的连续性，为二级医院和社区构建了良好的医疗卫生服务体系。
【关键词】二级医院 居家护理 模式
随着社会的进步，经济的增长，人们对健康需求的增加，老年病、慢性病、肿瘤病人等出院后的居家护理成为困扰家庭、社会的一大难题，为了解决这一难题，更好地服务群众，2012年我院以脑卒中、糖尿病病人出院后与社区护士共同开展居家护理，探讨出院后患者的延续性护理，以促进病人疗效，提高病人生活质量。
我院是一家二级综合性医院，不仅承担医疗、康复、保健等任务，还兼有辖区内社区卫生服务中心工作，共有七个站点，覆盖了医院周围大部分居民。脑卒中病人大多病程长、恢复慢、功能部分缺失，生活自理能力下降，在经过较长时间的药物、理疗、康复锻炼等治疗后移交到社区护理人员做好居家护理。糖尿病病人开始病人大多自控能力差、监测血糖不到位、胰岛素使用欠规范，后期并发症多，出院后移交社区定期随访，做好健康指导。
1临床资料
2012-2013年出院病人中选择康复科34例，其中脑梗死后遗症21例，脑出血恢复期13例，出院带鼻胃管5例、气管插管2例、导尿管3例。神经内科31例脑梗死患者。内分泌科24例糖尿病患者。年龄在46-85岁，患者均在本院出院后转入社区站点做居家护理，持续进行护理延伸服务，患者及家属愿意接受随访指导。
2方法
2.1充分利用社区护理资源
我院社区共有7个站点，拥有32名高年资护理人员，其中副主任护师2名，主管护师19名，2010年社区站点负责人有3名护士长竞岗成功，大多数从事临床工作十余年，是一批业务能力强，综合护理水平较高的优秀社区护理团队。这89例病人出院后，将病人住院资料与辖区站点做好衔接，社区护士做好登记，全面建立病人的健康档案，充分掌握病人的健康状况，定期到病人家随访，进行有针对性健康指导，及时发现健康隐患，和病人建立良好的护患关系。社区站点还采取类似医院"责任制整体护理模式"，一名医生和两名护士承担社区站点内的固定病人，进行居家护理并指导培训家庭成员学习基本的照料知识。
2.2居家护理实施内容
建立居家护理服务档案：内容包括居家护理个人档案、居家护理服务筛选表、患者及主要照护者知识、技能指导、各类评分表及收案评估单、居家护理转介表、居家护理访视单、居家护理服务需求及满意度调查表、病人或家属知情同意书等。
患者出院前1-3天，责任组长根据患者病情、目前康复状况、心理需求、社会支持系统等状况进行评估，选择居家护理对象。和患者或家属一起制订出院后运动、饮食、功能锻炼等，并和社区护士做好交接。
患者出院第一周由责任护士和社区护士共同上门做好交接，病区责任护士电话随访一次。社区护士根据病人情况制定随访计划，第二周、第一个月、第三个月上门随访、以后电话随访，更换管道、意外情况等社区护士可随时和责任护士联系解决。
2.3医院和社区共同举办形式多样的健康知识讲座
开展居家护理后，我院康复科和南京市科协在大厂晓山社区共同举办"脑卒中出院患者居家康复护理"大讲堂，医院、街道、社区中心共同举办"颈肩腰腿痛"预防保健大型公益活动，开展康复门诊免费指导。社区中心经常联系医院医生进社区义诊，1年四次免费为糖尿病病人测血糖、教会病人或家属自己测血糖、打胰岛素针剂等，受到了居民的热烈欢迎，使更多的人关注健康、关爱生命，力争达到有病早治、未病先防的目的。
2.4建立医院、社区信息化管理平台
利用社区和医院的信息资源，对需要居家护理的病人的资料进行维护，并很好地和社区进行对接，搭建居家护理的病人和医护人员的网络平台，医护人员可以针对病人的情况给予运动、饮食指导和康复指导，构建良好的居家护理模式。
2.5定期对社区医护人员进行培训
居家护理的病人大多病程长、功能部分缺失、长期或终身需服药等，需要进行专业的指导，由医院的医护人员定期指导并教会社区医护人员的关键技术如康复训练、血糖监测、血压监测、胰岛素注射、造瘘口护理、更换导尿管、鼻胃管、心理护理的等，提高了居家护理服务的质量。
3结果
3.1优质护理服务得到了延伸
中国即将进入老年化社会，慢性病病人的增多，居家护理模式的探索，为个人及家庭提供健康服务、增进、维护、恢复健康，或将残障和疾病的影響减至最小，使其发挥最高的独立功能，提高患者的生活质量。转入社区进行居家护理，不仅缩短了病人的住院天数，提高医院床位周转率，减少了病人住院天数，减轻了患者因住院造成的经济负担，提高了医疗护理服务的连续性，也丰富了优质护理服务的内涵。
3.2增强了护士的职业感、提高了护理服务的水平
开展了居家护理，在提高社区护士疾病康复期护理指导技能同时，增强了护士的责任心。责任护士除掌握其在住院期间的健康状况外，还需关注出院后的状况并不断加以指导，指导病人和家属掌握。在开展居家护理过程中，护士的自主性增强，评判性思维得到体现，护士运用专业的技术在护理问题解决过程中展现自我，增强护士职业认同度，从而促进互利服务水平的提高。
3.3医院、社区、患者形成良好的协作关系，提高基层医疗服务水平 居家护理是连续性综合健康照护的一部分，医院进行一段时间治疗后，将病人在住院期间建立的信息档案转入社区，让老百姓就近就医，得到综合、连续、安全、有效、廉价、便捷的优质服务，在全面提高居民的健康水平的同时，促进社区卫生机构与公立医院合理分工，建立科学合理的双向转诊的城市医疗卫生服务体系。
4讨论
4.1居家护理需要患者的社会支持力量
患者的社会支持主要来源于家庭及亲属。患者因病程长、功能缺失导致家属护理工作量大、心理负担重，失去耐心，患者得不到应有的理解和支持，由此变得自卑，在遇到挫折时不想和家属倾诉。
4.2居家护理缺乏统一的规范和流程
在实施居家护理的过程中没有相关的标准和指南，对与错全在实践中摸索，居家护理人员没有相关的法律保护，在上门服务过程中、感染控制、护理人员人身安全等没有紧急事件处理规范，没有居家护理疾病的种类，造成护理资源的浪费。
4.3居家护理的队伍培训不足，没有居家护理收费标准
居家护理的队伍多以护士为主，目前大多临床护理人员都不足，转交给社区，社区人员配比也相对不足，人员结构参差不齐，没有相应的培训机构，如营养师、康复治疗师等，居家护理没有相应的收费标准，对护理人员也没有质与量的考核，居家护理的质量难以得到长期的保证。
4.4医院与社区即将分家，如何做好二级医院居家护理
医院和社区应政府规定必须分家，一旦分开，如何开展居家护理急需得到政府支持，在病人交接，上门服务本身就存在一定的风险，如果没有政策的支持居家护理将得不到发展，患者得不到专业的照顾。
参考文献
[1]张玲芝. 台湾长期照顾见闻和启示 [J]. 中国护理管理， 2014， （01）： 19-21.
[2]王茜，王薇，胡燕. 中美社区护理现状的比较及对我国的启示 [J]. 全科护理， 2014， （08）： 679-682.
[3]刘秀娜，周娟，张翠华，等. 重庆市主城区社区护理人力资源现状调查与发展策略研究 [J]. 护理研究， 2009， （05）： 393-394.
[4]单春剑，朱珠，周文胜，等. 建立三级医院围产期母婴居家護理模式及与社区间无缝连接的可行性分析 [J]. 黑龙江医药， 2014， （01）： 213-215.
[5]胡菊妹，戴丽学，叶家薇，等. 创建医院-社区-家庭药物管理服务模式的实践与思考 [J]. 护士进修杂志， 2014， （11）： 999-1001.
[6]李秀云，徐蓉，刘于，等. 医院-社区-家庭一体化护理照顾模式的构建与实施 [J]. 中国护理管理， 2012， （05）： 18-19.
[7]张建凤，于卫华. 城市社区老年人慢性疾病的家庭护理干预 [J]. 中华护理杂志， 2001， （11）： 34-37.
[8]庄菊娣. 社区护士家庭出诊有效的医疗安全防范 [J]. 中国社区医师（医学专业）， 2013， （06）： 327-328.
[9]吴茜，毛雅芬，施雁. 对构建医院-社区-家庭慢性病延续性护理模式的思考 [J]. 中国护理管理， 2013， （08）： 96-99.
【摘要】目的 随着社会进步，老年患者的增多，做好老年病、慢性病等病人的出院后的居家护理能够提高病人的生活质量，优质护理服务得到延伸。方法 通过对2012-2013年出院的24例糖尿病、65例脑卒中病人，与社区对接共同开展定期上门随访、康复指导、健康讲座等促进患者身心健康。结果 患者在医院和社区的医护人员共同努力，生活质量有了明显的提高。结论 开展居家护理提高了医疗护理服务的连续性，为二级医院和社区构建了良好的医疗卫生服务体系。
【关键词】二级医院 居家护理 模式
随着社会的进步，经济的增长，人们对健康需求的增加，老年病、慢性病、肿瘤病人等出院后的居家护理成为困扰家庭、社会的一大难题，为了解决这一难题，更好地服务群众，2012年我院以脑卒中、糖尿病病人出院后与社区护士共同开展居家护理，探讨出院后患者的延续性护理，以促进病人疗效，提高病人生活质量。
我院是一家二级综合性医院，不仅承担医疗、康复、保健等任务，还兼有辖区内社区卫生服务中心工作，共有七个站点，覆盖了医院周围大部分居民。脑卒中病人大多病程长、恢复慢、功能部分缺失，生活自理能力下降，在经过较长时间的药物、理疗、康复锻炼等治疗后移交到社区护理人员做好居家护理。糖尿病病人开始病人大多自控能力差、监测血糖不到位、胰岛素使用欠规范，后期并发症多，出院后移交社区定期随访，做好健康指导。
1临床资料
2012-2013年出院病人中选择康复科34例，其中脑梗死后遗症21例，脑出血恢复期13例，出院带鼻胃管5例、气管插管2例、导尿管3例。神经内科31例脑梗死患者。内分泌科24例糖尿病患者。年龄在46-85岁，患者均在本院出院后转入社区站点做居家护理，持续进行护理延伸服务，患者及家属愿意接受随访指导。
2方法
2.1充分利用社区护理资源
我院社区共有7个站点，拥有32名高年资护理人员，其中副主任护师2名，主管护师19名，2010年社区站点负责人有3名护士长竞岗成功，大多数从事临床工作十余年，是一批业务能力强，综合护理水平较高的优秀社区护理团队。这89例病人出院后，将病人住院资料与辖区站点做好衔接，社区护士做好登记，全面建立病人的健康档案，充分掌握病人的健康状况，定期到病人家随访，进行有针对性健康指导，及时发现健康隐患，和病人建立良好的护患关系。社区站点还采取类似医院"责任制整体护理模式"，一名医生和两名护士承担社区站点内的固定病人，进行居家护理并指导培训家庭成员学习基本的照料知识。
2.2居家护理实施内容
建立居家护理服务档案：内容包括居家护理个人档案、居家护理服务筛选表、患者及主要照护者知识、技能指导、各类评分表及收案评估单、居家护理转介表、居家护理访视单、居家护理服务需求及满意度调查表、病人或家属知情同意书等。
患者出院前1-3天，责任组长根据患者病情、目前康复状况、心理需求、社会支持系统等状况进行评估，选择居家护理对象。和患者或家属一起制订出院后运动、饮食、功能锻炼等，并和社区护士做好交接。
患者出院第一周由责任护士和社区护士共同上门做好交接，病区责任护士电话随访一次。社区护士根据病人情况制定随访计划，第二周、第一个月、第三个月上门随访、以后电话随访，更换管道、意外情况等社区护士可随时和责任护士联系解决。
2.3医院和社区共同举办形式多样的健康知识讲座
开展居家护理后，我院康复科和南京市科协在大厂晓山社区共同举办"脑卒中出院患者居家康复护理"大讲堂，医院、街道、社区中心共同举办"颈肩腰腿痛"预防保健大型公益活动，开展康复门诊免费指导。社区中心经常联系医院医生进社区义诊，1年四次免费为糖尿病病人测血糖、教会病人或家属自己测血糖、打胰岛素针剂等，受到了居民的热烈欢迎，使更多的人关注健康、关爱生命，力争达到有病早治、未病先防的目的。
2.4建立医院、社区信息化管理平台
利用社区和医院的信息资源，对需要居家护理的病人的资料进行维护，并很好地和社区进行对接，搭建居家护理的病人和医护人员的网络平台，医护人员可以针对病人的情况给予运动、饮食指导和康复指导，构建良好的居家护理模式。
2.5定期对社区医护人员进行培训
居家护理的病人大多病程长、功能部分缺失、长期或终身需服药等，需要进行专业的指导，由医院的医护人员定期指导并教会社区医护人员的关键技术如康复训练、血糖监测、血压监测、胰岛素注射、造瘘口护理、更换导尿管、鼻胃管、心理护理的等，提高了居家护理服务的质量。
3结果
3.1优质护理服务得到了延伸
中国即将进入老年化社会，慢性病病人的增多，居家护理模式的探索，为个人及家庭提供健康服务、增进、维护、恢复健康，或将残障和疾病的影響减至最小，使其发挥最高的独立功能，提高患者的生活质量。转入社区进行居家护理，不仅缩短了病人的住院天数，提高医院床位周转率，减少了病人住院天数，减轻了患者因住院造成的经济负担，提高了医疗护理服务的连续性，也丰富了优质护理服务的内涵。
3.2增强了护士的职业感、提高了护理服务的水平
开展了居家护理，在提高社区护士疾病康复期护理指导技能同时，增强了护士的责任心。责任护士除掌握其在住院期间的健康状况外，还需关注出院后的状况并不断加以指导，指导病人和家属掌握。在开展居家护理过程中，护士的自主性增强，评判性思维得到体现，护士运用专业的技术在护理问题解决过程中展现自我，增强护士职业认同度，从而促进互利服务水平的提高。
3.3医院、社区、患者形成良好的协作关系，提高基层医疗服务水平 居家护理是连续性综合健康照护的一部分，医院进行一段时间治疗后，将病人在住院期间建立的信息档案转入社区，让老百姓就近就医，得到综合、连续、安全、有效、廉价、便捷的优质服务，在全面提高居民的健康水平的同时，促进社区卫生机构与公立医院合理分工，建立科学合理的双向转诊的城市医疗卫生服务体系。
4讨论
4.1居家护理需要患者的社会支持力量
患者的社会支持主要来源于家庭及亲属。患者因病程长、功能缺失导致家属护理工作量大、心理负担重，失去耐心，患者得不到应有的理解和支持，由此变得自卑，在遇到挫折时不想和家属倾诉。
4.2居家护理缺乏统一的规范和流程
在实施居家护理的过程中没有相关的标准和指南，对与错全在实践中摸索，居家护理人员没有相关的法律保护，在上门服务过程中、感染控制、护理人员人身安全等没有紧急事件处理规范，没有居家护理疾病的种类，造成护理资源的浪费。
4.3居家护理的队伍培训不足，没有居家护理收费标准
居家护理的队伍多以护士为主，目前大多临床护理人员都不足，转交给社区，社区人员配比也相对不足，人员结构参差不齐，没有相应的培训机构，如营养师、康复治疗师等，居家护理没有相应的收费标准，对护理人员也没有质与量的考核，居家护理的质量难以得到长期的保证。
4.4医院与社区即将分家，如何做好二级医院居家护理
医院和社区应政府规定必须分家，一旦分开，如何开展居家护理急需得到政府支持，在病人交接，上门服务本身就存在一定的风险，如果没有政策的支持居家护理将得不到发展，患者得不到专业的照顾。
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