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摘要：目的：分析中药药剂在临床用药错误可能存在的原因，探讨减少中药药剂ME的有效措施。 方法：随机选取2010年1月-2014年12月我院上报的临床中药药剂用药错误事件100例，针对性分析中药药剂用药错误的类型和原因。 结果：中药药剂ME的分级均在A—D级，没有严重的案例出现。ME具体错误以药品种类错误比例最高，为35.0%。导致ME的人员主要为医师和药师，以助理医师最多，占34.0%，药士其次，占24.0%。 结论：中药药剂与纯化学药剂有所不同，对临床医师和药师具有一定中医中药学基础才能准确使用，希望在控制常规ME措施基础上加强关于中药药剂的相关培训，减少中药药剂用药错误的发生率。
中药药剂是指以传统中医学理论为指导，使用中药材为原材料，按照国家药品监督管理部门所规定的处方、规定的生产工艺和质量标准所制成的一定剂型的成品药物[1]。這是现代医学、药学与我国几千年的中医药学相结合的精华，也是千百年中医的方剂精华。用药错误（medication errors，ME）是指临床对于药品的使用过程当中，由于不适当的使用或者因此造成患者机体功能损伤的一类可以预防的事件[2]。其可以出现于医疗过程的全程很多环节，但是大部分错误是因为违背规定或者违反常规治疗原则而导致，部分错误可能导致患者比较严重的机体伤害，因此，应当给予重视。近年，随着中国国际影响力提升，国民经济发展，传统的中医学也迎来了发展的春天，各类依据传统中医中药学理论而制造的中药药剂也越来越多，并且医院的临床实际使用也越来越多，但是与之伴随的中药药剂ME也时有发生。本组研究通过对我院100例中药药剂ME 进行整理分析，针对中药药剂ME，分析原因提出对策。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2010年1月-2014年12月我院上报的临床中药药剂用药错误事件100例，按照所填写的《药品使用错误报告表》上记录的药品名称、主要成分、错误时间、ME分级、患者相关信息、用药错误环节等全部十余项信息进行整理分类。
1.2 ME分级方法[3]
ME分级严格按照NCCMERP标准进行，依据用药错误对患者造成的伤害严重程度，共分为A—I共9个级别，其中A级为错误具有隐患，B—D级为轻型，E—I级为严重型。
1.3 方法
采用回顾性研究分析，结合根本原因分析法（rootcause analysis ，RCA）进行。RCA是专门用于追溯不良事件发生过程的方法，分析的重点就是整个事件的系统性和过程中发生的错误，其覆盖全面，用于医疗的不良事件分析，可以做到全面了解，而不是局限于错误发生的个人检讨等方面。全面的分析能够找到事件发生的全部错误点并追溯错误原因、错误级别等具体因素，面对中药药剂用药错误事件可以具有针对性的提出全面的预防措施，用以降低中药药剂用药错误事件的再发生率。
1.4 统计学处理
使用excel制表做各类信息的归类汇总，计算各类信息的构成比，做出描述性分析。
2 结果
2.1 100例ME的分级情况
通过ME分析汇总，发现A级错误隐患22例（22%），B级73例（73%），C级4例（4%），D级1例（1%），没有发现E—I级的错误。
2.2 ME错误类型情况
归类分析汇总显示，ME的错误类型有药品种类、药品用量、溶媒、给药途径、适应症、剂型、药物禁忌、用药时间、药品规格、用药频次、药剂配伍、发错患者、重复用药共计13类错误。以药品种类错误比例最高，为35.0%，其次为药品用量和溶媒使用错误分别占14.0%和13.0%。具体见表1。
2.3 导致用药错误的人员分布情况
导致用药错误的人员主要为临床医生和管理药物人员，以职称较低的执业助理医师（因我院是基层卫生院，故执业助理医生有一定比例的执业率）较多，占34.0%，药士其次，占24.0%，见表2。
2.4 用药错误发生场所分布
本组研究显示用药错误发生场所分布为，门诊药房39例（39%）；门诊诊疗室28例（28%）；住院部医生办公区16例（16%）；住院部药房3例（3%）；其他14例（14%）。
3 讨论
中药药剂用药错误发生的原因。本组研究显示的因医师用药知识缺乏所导致错误的比例比许多其他学者研究的结果要大，其原因可能是中药药剂因为传承中国传统医学的理念，因此其在适应症方面需要临床医师具有相应的中医学基础素养，才能做到中医所强调的“辩证施治” [4]。在本组研究的ME中，有13例（13%）为临床医师对中医中药学知识缺乏而导致。其他导致用药错误的原因则与其他学者对西药用药错误的原因相似：（1）药品名称或者外包装以及药品外观相似。例如临床的参麦注射液和生脉注射液读音相似、参麦注射液和参附注射液名称相似、灯盏细辛和灯盏花相似等，这些相似容易引起医师开具的处方出现错误，也容易导致临床配药、发药的时候错误。特别是药房的药剂师，面对纷繁复杂的陈列柜，且长时间工作比较疲劳，就容易取药错误。本组研究也显示，药品种类错误为35例（35%）。（2）与执业环境相关。研究显示ME发生最多的地点是医院的门诊，可能因为门诊人流量大，环境比较嘈杂，且每位医护人员均需要面对众多的患者进行工作，诊疗和取药之处比较混乱，因此容易造成错误。（3）责任心有待加强。由于患者量大，医疗人员的工作量也比较大，从而容易导致部分人员责任心下降，仔细程度不够[5]。本组研究中出现的药品种类、剂量、溶媒、用药途径等较多的用药错误无疑与以上讨论的原因有关，且我院属于基层卫生院，医护人员的理论知识水平和实践技能可能相对欠缺，因此，针对以上问题寻求并实施积极的改进对策，是减少错误再发生的根本措施。
减少中药药剂ME对策。（1）加强人员培训。对医师、药师、护士等要做好常规防范ME培训的基础上，要专门做关于中医中药的培训，让其知晓中药运用的基础知识，以防止适应症等的错误。（2）完善管理制度。加强人员考核制度，对于用药错误追究责任。护理岗位做好“三查七对”。药师要严格执行“四查十对”制度，并且药房要定期清理核对药品进出明细，并对外观相似药品远距离存放。（3）优化职业环境。对门诊等人流量大的区域，设置等候区，安排专人维持秩序等[6]。ME是可以预防的错误，减少其发生率需要采用综合性的措施。医务人员应多总结，反省，不断改进做法，为患者提供安全的医疗服务，为中药药剂提供良好发展空间。
参考文献：
[1]陈晶，聂青，刘妍.我国中药基本药物存在的问题及建议[J].中草药，2014，45（20）：2883-2886.
[2]任坚.临床护理用药不安全因素分析及对策[J].江苏医药，2013，39（20）：2506-2507.
[3]肖文海，刘璇，刘宏.中药常见不良反应分析及用药中应注意的问题[J].中国民康医学，2009，21（8）：922-923.
[4]张婧，杨明，李翔等.儿童用中成药存在的问题与建议[J].中成药，2013，35（2）：376-378.
[5]刘芳，张婷，张晓乐等.116家医院药师用药安全现状的实证研究[J].中国药学杂志，2014，49（21）：1961-1965.
[6]彭官良，韩勇.临床药师防范老年病科用药错误的实践[J].中国医院药学杂志，2012，32（11）：889-890.
中药药剂是指以传统中医学理论为指导，使用中药材为原材料，按照国家药品监督管理部门所规定的处方、规定的生产工艺和质量标准所制成的一定剂型的成品药物[1]。這是现代医学、药学与我国几千年的中医药学相结合的精华，也是千百年中医的方剂精华。用药错误（medication errors，ME）是指临床对于药品的使用过程当中，由于不适当的使用或者因此造成患者机体功能损伤的一类可以预防的事件[2]。其可以出现于医疗过程的全程很多环节，但是大部分错误是因为违背规定或者违反常规治疗原则而导致，部分错误可能导致患者比较严重的机体伤害，因此，应当给予重视。近年，随着中国国际影响力提升，国民经济发展，传统的中医学也迎来了发展的春天，各类依据传统中医中药学理论而制造的中药药剂也越来越多，并且医院的临床实际使用也越来越多，但是与之伴随的中药药剂ME也时有发生。本组研究通过对我院100例中药药剂ME 进行整理分析，针对中药药剂ME，分析原因提出对策。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2010年1月-2014年12月我院上报的临床中药药剂用药错误事件100例，按照所填写的《药品使用错误报告表》上记录的药品名称、主要成分、错误时间、ME分级、患者相关信息、用药错误环节等全部十余项信息进行整理分类。
1.2 ME分级方法[3]
ME分级严格按照NCCMERP标准进行，依据用药错误对患者造成的伤害严重程度，共分为A—I共9个级别，其中A级为错误具有隐患，B—D级为轻型，E—I级为严重型。
1.3 方法
采用回顾性研究分析，结合根本原因分析法（rootcause analysis ，RCA）进行。RCA是专门用于追溯不良事件发生过程的方法，分析的重点就是整个事件的系统性和过程中发生的错误，其覆盖全面，用于医疗的不良事件分析，可以做到全面了解，而不是局限于错误发生的个人检讨等方面。全面的分析能够找到事件发生的全部错误点并追溯错误原因、错误级别等具体因素，面对中药药剂用药错误事件可以具有针对性的提出全面的预防措施，用以降低中药药剂用药错误事件的再发生率。
1.4 统计学处理
使用excel制表做各类信息的归类汇总，计算各类信息的构成比，做出描述性分析。
2 结果
2.1 100例ME的分级情况
通过ME分析汇总，发现A级错误隐患22例（22%），B级73例（73%），C级4例（4%），D级1例（1%），没有发现E—I级的错误。
2.2 ME错误类型情况
归类分析汇总显示，ME的错误类型有药品种类、药品用量、溶媒、给药途径、适应症、剂型、药物禁忌、用药时间、药品规格、用药频次、药剂配伍、发错患者、重复用药共计13类错误。以药品种类错误比例最高，为35.0%，其次为药品用量和溶媒使用错误分别占14.0%和13.0%。具体见表1。
2.3 导致用药错误的人员分布情况
导致用药错误的人员主要为临床医生和管理药物人员，以职称较低的执业助理医师（因我院是基层卫生院，故执业助理医生有一定比例的执业率）较多，占34.0%，药士其次，占24.0%，见表2。
2.4 用药错误发生场所分布
本组研究显示用药错误发生场所分布为，门诊药房39例（39%）；门诊诊疗室28例（28%）；住院部医生办公区16例（16%）；住院部药房3例（3%）；其他14例（14%）。
3 讨论
中药药剂用药错误发生的原因。本组研究显示的因医师用药知识缺乏所导致错误的比例比许多其他学者研究的结果要大，其原因可能是中药药剂因为传承中国传统医学的理念，因此其在适应症方面需要临床医师具有相应的中医学基础素养，才能做到中医所强调的“辩证施治” [4]。在本组研究的ME中，有13例（13%）为临床医师对中医中药学知识缺乏而导致。其他导致用药错误的原因则与其他学者对西药用药错误的原因相似：（1）药品名称或者外包装以及药品外观相似。例如临床的参麦注射液和生脉注射液读音相似、参麦注射液和参附注射液名称相似、灯盏细辛和灯盏花相似等，这些相似容易引起医师开具的处方出现错误，也容易导致临床配药、发药的时候错误。特别是药房的药剂师，面对纷繁复杂的陈列柜，且长时间工作比较疲劳，就容易取药错误。本组研究也显示，药品种类错误为35例（35%）。（2）与执业环境相关。研究显示ME发生最多的地点是医院的门诊，可能因为门诊人流量大，环境比较嘈杂，且每位医护人员均需要面对众多的患者进行工作，诊疗和取药之处比较混乱，因此容易造成错误。（3）责任心有待加强。由于患者量大，医疗人员的工作量也比较大，从而容易导致部分人员责任心下降，仔细程度不够[5]。本组研究中出现的药品种类、剂量、溶媒、用药途径等较多的用药错误无疑与以上讨论的原因有关，且我院属于基层卫生院，医护人员的理论知识水平和实践技能可能相对欠缺，因此，针对以上问题寻求并实施积极的改进对策，是减少错误再发生的根本措施。
减少中药药剂ME对策。（1）加强人员培训。对医师、药师、护士等要做好常规防范ME培训的基础上，要专门做关于中医中药的培训，让其知晓中药运用的基础知识，以防止适应症等的错误。（2）完善管理制度。加强人员考核制度，对于用药错误追究责任。护理岗位做好“三查七对”。药师要严格执行“四查十对”制度，并且药房要定期清理核对药品进出明细，并对外观相似药品远距离存放。（3）优化职业环境。对门诊等人流量大的区域，设置等候区，安排专人维持秩序等[6]。ME是可以预防的错误，减少其发生率需要采用综合性的措施。医务人员应多总结，反省，不断改进做法，为患者提供安全的医疗服务，为中药药剂提供良好发展空间。
参考文献：
[1]陈晶，聂青，刘妍.我国中药基本药物存在的问题及建议[J].中草药，2014，45（20）：2883-2886.
[2]任坚.临床护理用药不安全因素分析及对策[J].江苏医药，2013，39（20）：2506-2507.
[3]肖文海，刘璇，刘宏.中药常见不良反应分析及用药中应注意的问题[J].中国民康医学，2009，21（8）：922-923.
[4]张婧，杨明，李翔等.儿童用中成药存在的问题与建议[J].中成药，2013，35（2）：376-378.
[5]刘芳，张婷，张晓乐等.116家医院药师用药安全现状的实证研究[J].中国药学杂志，2014，49（21）：1961-1965.
[6]彭官良，韩勇.临床药师防范老年病科用药错误的实践[J].中国医院药学杂志，2012，32（11）：889-890.