论文部分内容阅读
【摘 要】目的：观察右美托咪定在重症肌无力患者（MG）行胸腺切除术作为预防性镇痛药的效果。方法：30例ASAⅠ-Ⅱ级行胸腺切除术的重症肌无力患者，用Nipron镇痛泵行术后静脉镇痛，随机分为使用右美托咪定组和对照组两组，每组15例。两组镇痛泵中均为吗啡6mg/d，注药速度均为2ml/h，记录使用镇痛泵后48h内第一疼痛點发生的时间及5个时间点VAS评分。结果：右美托咪定组第一疼痛时间明显比对照组延迟（P<0.05）. 结论：使用右美托咪定作预防性镇痛能有效的提高术后静脉镇痛的效果
【关键词】右美托咪定；重症肌无力；预防性镇痛
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0495—02
重症肌无力（Myasthenia gravis，MG）是一种主要累及神经肌肉接头突触后膜，由乙酰胆碱受体抗体介导的自身免疫性疾病，临床主要表现为严重的肌肉无力，自1939年Blalock A报道一例行胸腺切除术的重症肌无力患者症状明显好转以来，胸腺切除术逐渐被公认为是治疗MG的首选治疗方案，但术后患者往往因胸部切口疼痛无法正常幅度呼吸，易引起肺部感染等并发症，因此合理的术后镇痛对防止并发症，加快患者的恢复有重要的意义。预防性镇痛是超前镇痛的扩展，是通过围手术期对疼痛的中枢敏化和外周敏化的控制从而减轻疼痛或减少镇痛药物的使用，提高术后镇痛的质量。盐酸右美托咪定注射液是由Orion Pharma公司和Abott公司合作研发的α2-肾上腺素受体激动剂，其不影响呼吸，在内源性下行的疼痛调制中起着重要的作用，能增强阿片类药物的镇痛作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择自2011年至2012年，我院ASAⅠ～Ⅱ级30例重症肌无力择期行胸腺切除术患者作为观察对象。年龄15-35岁。根据随机数将患者分为两组：D组为右美托咪定组，C组为对照组，每组15例，两组年龄构成，体重差别均无统计学差异（P>005）
1.2 方法与步骤 患者入手术室后，常规监测心电图（ECG）、无创动脉血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）及体温（T）。
D组（右美托咪定组）麻醉诱导前给予右旋美托咪啶负荷剂量0.5ug·kg-1，于15min内注射完毕。负荷量给完后等待25min，开始诱导，常规气管插管，以异丙酚和瑞芬太尼维持麻醉，术后予以静脉镇痛泵，为吗啡6mg/d，注药速度为2ml/h。持续时间为48h。
C组（对照组）麻醉诱导前不给予右美托咪定，其余麻醉手术过程及术后静脉镇痛用药均与对照组相同。
1.3 观测指标 记录术后第一疼痛时间（麻醉开始到患者静息VAS评分≥3的时间），观察术后0.5h，2h，6h，24h，48h时的疼痛程度，疼痛程度采用视觉模拟评分（VAS，visual analogue scales）。
1.4 统计分析方法
所有资料采用SPSS19.0进行统计处理，定量资料以均数±标准差（ ）表示，组间比较采用成组t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
术后第一疼痛出现时间依次为C组、D组，时间分别为185.6±19.3 min，237.0±16.9min 组间的差别有统计学意义（P<0.05）
3 讨论
胸腺切除术是治疗重症肌无力患者的首选方案之一，但手术本身是一个创伤性过程，胸腺摘除术本身就可能促发重症肌无力危象。所以对此类型患者镇静，镇痛与常规手术相比都有其风险性和独特性。为达到尽量避免术后伤害性应激反应的产生，完善的术后镇痛是必须的。预防性镇痛的定义：与盐水对照组相比，某药物减轻术后疼痛或减少镇痛药物用量的作用在其作用时间（5～ 6个半衰期）消失后仍能被观察到，而与其在术前或术后给药无关[1]。其通过对中枢敏化和外周敏化的控制从而减轻疼痛或减少镇痛药物的使用[2]，预防性镇痛的具体做法是采用与抗痛敏药物联合策略，通过抗痛敏药物和传统的镇痛药物联合，从而提高术后镇痛的质量，减少镇痛药物的用量。
α2-肾上腺素能受体是广泛分布于外周与中枢系统的一类肾上腺素能受体，在内源性下行的疼痛调制中起着重要的作用。药理学实验表明，在脊上、脊髓、外周或者全身给药激动α2-肾上腺素能受体均可产生镇痛效果。在外周α2-肾上腺素能受体激动剂能直接阻滞外周神经C纤维和Aα纤维，从而抑制痛觉信号的传导。在脊髓背角α2-肾上腺素能受体激动剂作用初级传入纤维和次级神经元，减少兴奋氨基酸的释放从而产生的抗伤害作用；在脊上水平，α2-肾上腺素能受体激动剂作用于蓝斑核引起痛觉下行抑制纤维的激活而产生镇痛作用[3]；同时α2-肾上腺素能受体激动剂与阿片类药物存在着协同作用，提高阿片类药物的镇痛效果，减少阿片类药物的用量，可延长阿片类药物的作用时间，且上述作用不依赖于使用途径[29]；术中静脉输注右美托咪啶可减少术后镇痛阿片类药物的用量，如Unlugenc等对行腹部手术的患者在麻醉诱导前10min给予使用1ug/kg＼的右美托咪啶，术后与对照组相比在疼痛评分相近的情况下，右美托咪啶组术后24小时内静脉镇痛吗啡的用量减少[4] ；
在本研究中术前输注0.5ug/kg右美托咪啶后，第一疼痛时间出现时间较对照组延长（185.6±19.3min VS 237.0±16.9min），考虑其主要原因是右美托咪啶延长了诱导和术中使用芬太尼的作用时间；患者术后半小时及6小时的VAS评分降低可能与右美托咪啶直接的镇痛作用及其与吗啡的协同作用有关；本研究中术后24～48小时之间VAS评分无统计学差异，显示右美托咪啶对术后镇痛的影响局限在术后24小时内。
右美托咪定与其他静脉镇静药相比还具有维持自然睡眠、抗炎、抑制凋亡、拮抗肾上腺素效应、兴奋胆碱能系统、维持免疫系统功能正常等多种优势[5]，其呼吸抑制相对轻微、尤其适用于重症肌无力患者早期的肺功能恢复。
因此综上所述：诱导前给予0.5ug/kg右美托咪啶，能够起到预防性镇痛的作用，加强术后镇痛的效果，值得临床推广使用。
参考文献：
[1] Pogatzki-Zahn EM and Zahn PK.From preemptive to preventive analgesia. Curr Opin Anaesthesiol， 2006. 19（5）： p. 551-5.
[2] 佘守章，许学兵。超前镇痛有效性争议及预防性镇痛的研究新进展。临床麻醉学杂志，2008，24：545-547.
[3] Fairbanks CA，Stone LS， and Wilcox GL. Pharmacological profiles of alpha 2 adrenergic receptor agonists identified using genetically altered mice and isobolographic analysis. Pharmacol Ther， 2009. 123（2）： p. 224-38.
[4] Unlugenc H， et al. The effect of pre-anaesthetic administration of intravenous dexmedetomidine on postoperative pain in patients receiving patient-controlled morphine. Eur J Anaesthesiol， 2005. 22（5）： p. 386-91.
[5] Argoff， C.E.， et al.， Multimodal analgesia for chronic pain： rationale and future directions. Pain Med， 2009. 10 Suppl 2： p. S53-66.
【关键词】右美托咪定；重症肌无力；预防性镇痛
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0495—02
重症肌无力（Myasthenia gravis，MG）是一种主要累及神经肌肉接头突触后膜，由乙酰胆碱受体抗体介导的自身免疫性疾病，临床主要表现为严重的肌肉无力，自1939年Blalock A报道一例行胸腺切除术的重症肌无力患者症状明显好转以来，胸腺切除术逐渐被公认为是治疗MG的首选治疗方案，但术后患者往往因胸部切口疼痛无法正常幅度呼吸，易引起肺部感染等并发症，因此合理的术后镇痛对防止并发症，加快患者的恢复有重要的意义。预防性镇痛是超前镇痛的扩展，是通过围手术期对疼痛的中枢敏化和外周敏化的控制从而减轻疼痛或减少镇痛药物的使用，提高术后镇痛的质量。盐酸右美托咪定注射液是由Orion Pharma公司和Abott公司合作研发的α2-肾上腺素受体激动剂，其不影响呼吸，在内源性下行的疼痛调制中起着重要的作用，能增强阿片类药物的镇痛作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择自2011年至2012年，我院ASAⅠ～Ⅱ级30例重症肌无力择期行胸腺切除术患者作为观察对象。年龄15-35岁。根据随机数将患者分为两组：D组为右美托咪定组，C组为对照组，每组15例，两组年龄构成，体重差别均无统计学差异（P>005）
1.2 方法与步骤 患者入手术室后，常规监测心电图（ECG）、无创动脉血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）及体温（T）。
D组（右美托咪定组）麻醉诱导前给予右旋美托咪啶负荷剂量0.5ug·kg-1，于15min内注射完毕。负荷量给完后等待25min，开始诱导，常规气管插管，以异丙酚和瑞芬太尼维持麻醉，术后予以静脉镇痛泵，为吗啡6mg/d，注药速度为2ml/h。持续时间为48h。
C组（对照组）麻醉诱导前不给予右美托咪定，其余麻醉手术过程及术后静脉镇痛用药均与对照组相同。
1.3 观测指标 记录术后第一疼痛时间（麻醉开始到患者静息VAS评分≥3的时间），观察术后0.5h，2h，6h，24h，48h时的疼痛程度，疼痛程度采用视觉模拟评分（VAS，visual analogue scales）。
1.4 统计分析方法
所有资料采用SPSS19.0进行统计处理，定量资料以均数±标准差（ ）表示，组间比较采用成组t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
术后第一疼痛出现时间依次为C组、D组，时间分别为185.6±19.3 min，237.0±16.9min 组间的差别有统计学意义（P<0.05）
3 讨论
胸腺切除术是治疗重症肌无力患者的首选方案之一，但手术本身是一个创伤性过程，胸腺摘除术本身就可能促发重症肌无力危象。所以对此类型患者镇静，镇痛与常规手术相比都有其风险性和独特性。为达到尽量避免术后伤害性应激反应的产生，完善的术后镇痛是必须的。预防性镇痛的定义：与盐水对照组相比，某药物减轻术后疼痛或减少镇痛药物用量的作用在其作用时间（5～ 6个半衰期）消失后仍能被观察到，而与其在术前或术后给药无关[1]。其通过对中枢敏化和外周敏化的控制从而减轻疼痛或减少镇痛药物的使用[2]，预防性镇痛的具体做法是采用与抗痛敏药物联合策略，通过抗痛敏药物和传统的镇痛药物联合，从而提高术后镇痛的质量，减少镇痛药物的用量。
α2-肾上腺素能受体是广泛分布于外周与中枢系统的一类肾上腺素能受体，在内源性下行的疼痛调制中起着重要的作用。药理学实验表明，在脊上、脊髓、外周或者全身给药激动α2-肾上腺素能受体均可产生镇痛效果。在外周α2-肾上腺素能受体激动剂能直接阻滞外周神经C纤维和Aα纤维，从而抑制痛觉信号的传导。在脊髓背角α2-肾上腺素能受体激动剂作用初级传入纤维和次级神经元，减少兴奋氨基酸的释放从而产生的抗伤害作用；在脊上水平，α2-肾上腺素能受体激动剂作用于蓝斑核引起痛觉下行抑制纤维的激活而产生镇痛作用[3]；同时α2-肾上腺素能受体激动剂与阿片类药物存在着协同作用，提高阿片类药物的镇痛效果，减少阿片类药物的用量，可延长阿片类药物的作用时间，且上述作用不依赖于使用途径[29]；术中静脉输注右美托咪啶可减少术后镇痛阿片类药物的用量，如Unlugenc等对行腹部手术的患者在麻醉诱导前10min给予使用1ug/kg＼的右美托咪啶，术后与对照组相比在疼痛评分相近的情况下，右美托咪啶组术后24小时内静脉镇痛吗啡的用量减少[4] ；
在本研究中术前输注0.5ug/kg右美托咪啶后，第一疼痛时间出现时间较对照组延长（185.6±19.3min VS 237.0±16.9min），考虑其主要原因是右美托咪啶延长了诱导和术中使用芬太尼的作用时间；患者术后半小时及6小时的VAS评分降低可能与右美托咪啶直接的镇痛作用及其与吗啡的协同作用有关；本研究中术后24～48小时之间VAS评分无统计学差异，显示右美托咪啶对术后镇痛的影响局限在术后24小时内。
右美托咪定与其他静脉镇静药相比还具有维持自然睡眠、抗炎、抑制凋亡、拮抗肾上腺素效应、兴奋胆碱能系统、维持免疫系统功能正常等多种优势[5]，其呼吸抑制相对轻微、尤其适用于重症肌无力患者早期的肺功能恢复。
因此综上所述：诱导前给予0.5ug/kg右美托咪啶，能够起到预防性镇痛的作用，加强术后镇痛的效果，值得临床推广使用。
参考文献：
[1] Pogatzki-Zahn EM and Zahn PK.From preemptive to preventive analgesia. Curr Opin Anaesthesiol， 2006. 19（5）： p. 551-5.
[2] 佘守章，许学兵。超前镇痛有效性争议及预防性镇痛的研究新进展。临床麻醉学杂志，2008，24：545-547.
[3] Fairbanks CA，Stone LS， and Wilcox GL. Pharmacological profiles of alpha 2 adrenergic receptor agonists identified using genetically altered mice and isobolographic analysis. Pharmacol Ther， 2009. 123（2）： p. 224-38.
[4] Unlugenc H， et al. The effect of pre-anaesthetic administration of intravenous dexmedetomidine on postoperative pain in patients receiving patient-controlled morphine. Eur J Anaesthesiol， 2005. 22（5）： p. 386-91.
[5] Argoff， C.E.， et al.， Multimodal analgesia for chronic pain： rationale and future directions. Pain Med， 2009. 10 Suppl 2： p. S53-66.