论文部分内容阅读
【摘要】目的 探讨非胸心、非神经外科手术围术期脑梗塞的发病危险因素。方法 采用病例对照研究，选择非胸心、非神经外科手术围术期脑梗塞患者23例，对其临床资料进行回顾，并匹配同时期相同手术类型的非围术期脑梗塞患者92例，对两组的年龄、性别、既往史（高血压、糖尿病、脑卒中）、麻醉方式、手术持续时间、术中低血压等情况进行分析。结果 t检验及卡方检验结果显示，高血压史、糖尿病史、术中低血压与围术期脑梗塞有相关性（P<0.05）;多因素Logistic回归分析显示术中低血压与围术期脑梗塞明显相关P<0.001）。结论 术中低血压是围术期脑梗塞重要的危险因素，其它因素尚需进一步探讨。
【关键词】围术期;脑梗塞;病例对照研究;术中低血压
围术期脑梗塞是手术、麻醉的严重并发症之一，是导致手术病人致残、致死的重要原因。围术期脑梗塞的发生，将明显延长手术患者的住院时间，影响手术患者的预后，给患者个人和家庭带来沉重的负担。研究围术期脑梗塞的危险因素并对其进行干预，对预防和减少围术期脑梗塞的发生具有十分重要的意义。本研究采用病例对照研究，探讨麻醉较为关注的几个因素与围术期脑梗塞的关系。
1.资料与方法
1.1 研究对象 2012年6月～2014年10月在广西医科大学第一附属医院住院，并接受非胸心、非神经外科手术，围术期（术中或术后30天内）出现偏瘫、失语、意识障碍等神经功能缺失表现，并经头颅CT或MRI确诊有新发的脑梗塞灶，脑梗塞的诊断符合第四届全国脑血管病学术会议（1995）制定的“脑梗塞诊断标准”的患者纳入病例组，按病例：对照1：4匹配同时期相同手术类型但围术期未发生脑梗塞的患者纳入对照组。
1.2 研究方法 对两组患者的病历资料进行回顾，并收集两组的年龄、性别、既往史（高血压、糖尿病、脑卒中）、麻醉方式、手术持续时间、有无术中低血压等情况进行分析。
1.3 术中低血压的定义 取手术当天病房晨测的血压作为基础血压，术中血压低于术前基础值超过20%[1]≥20min则为术中低血压。
1.4 统计分析 用SPSS 22.0软件系统进行统计分析，计数资料采用例数进行描述，计量资料采用均值±标准差进行描述，通过t检验及卡方检验对围术期脑梗塞的相关因素进行单因素分析，筛选出P<0.05的变量纳入Logistic回归模型分析出围术期脑梗塞的危险因素。
2.结果
2.1 病例组的临床资料 符合条件的患者23例，占全部64748例非胸心、非神经外科手术患者的0.035%，其中男13例，女10例，年龄35～85岁。泌尿外科手术7例，骨科手术6例，普通外科手术4例，耳鼻喉科手术3例，烧伤外科手术2例，外周血管手术1例。全身麻醉17例，硬膜外麻醉6例。脑梗塞发生在术中或术后24小时4例，术后1～3天11例，术后4～7天6例，术后第8天1例，术后第15天1例。临床表现为意识障礙14例，头痛呕吐2例，肢体瘫痪14例，感觉障碍3例，失语5例，视力障碍1例。所有患者均予脱水、营养神经、对症支持治疗。出院时治愈11例，好转8例，无好转3例，恶化自动出院1例。
表1 相关危险因素与疾病关联的单因素分析
2.2 数据处理及统计分析
2.2.1研究对象的基本特征及相关危险因素与围术期脑梗塞的相关性分析如表1所示，t检验及卡方检验结果显示，病例组和对照组高血压史、糖尿病史、术中低血压分布有显著性差异（P<0.05），而两组性别、年龄、卒中史、麻醉方式和手术时长的差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2.2 相关危险因素的Logistic回归模型分析
多因素Logistic回归分析（表2）显示，术中低血压是围术期脑梗塞的危险因素，两者存在明显相关性（P<0.001）;而单因素分析得出的高血压和糖尿病史在Logistic回归模型中未能体现出显著性水平。
5据统计，在非心脏非神经外科手术中，围术期脑卒中的发病率为0.08%～0.7%[2]，本组病例中围术期脑卒中发病率为0.035%，稍低于文献报导，这一结果可能与与医院的医疗水平有关，亦可能是我们的样本量不够大导致结果的偏差所致。值得注意的是，我们不排除有部分患者在出院后围术期内发生脑卒中的可能，但因其未回医院就诊而我们又未能对这部分患者进行回访，从而漏失了这部分围术期脑卒中患者。此种可能会导致本组病例围术期脑卒中发病率低于我院实际围术期脑卒中发病率。
围术期脑梗塞的发生，与患者术前、术中及术后三个时间段密切相关。目前研究普遍认为，围术期脑梗塞的发病与以下因素有关：高龄，高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、脑梗塞史、TIA史、动脉粥样硬化、心房颤动、血管和代谢性疾病、术前6个月内心肌梗死病史、高同型半胱氨酸血症、术前肾衰功能竭、严重慢性阻塞性肺疾病、手术类型和性质、手术持续时间、麻醉方法与管理、术中低血压、脱水、围术期高凝状态、炎症反应等[3-4]。由于样本量的限制，本研究仅选取了其中几项因素进行分析。本研究统计结果表明术中低血压为围术期脑梗塞的危险因素，这一结果与多数文献相符;而高血压、糖尿病、卒中史、手术持续时间、麻醉方法等在本研究中未能体现出明显相关性，跟文献结果不符，考虑是由于回顾性分析不可避免的选择性偏倚、病例组样本量较小，最终影响了统计结果所致。围术期脑梗塞的其它相关危险因素尚需进一步探讨。 术中低血压在文献中并无统一的标准，本研究中我们将术中低血压界定为血压下降超过基础值的20%[1]≥20min，结果显示脑梗塞组14例（60.1%）存在术中低血压，5例持续低血压超过1小时1例甚至持续5小时，低血压原因考虑为术中低灌注、麻醉过深及控制性降压。关于术中血压下降是否是围手术期缺血性脑梗塞的独立危险因素，目前仍存在争议。较为肯定的是术中低血压与术中或术后早期脑梗塞存在相关性：低血压低灌注使血流缓慢和血流停滞，可引起灌注区血栓以及气体、血栓和脂肪等微栓子形成，栓子一旦释放则会引起早期栓塞[2]。然而，术中低血压与超过术后24小时甚至更长时间发生的脑梗塞是否有直接关系，则尚有待进一步的研究证实。Edmonds等[5]的研究显示，术中血压下降并不会增加脑梗塞的发生率。Charlson 等[6]则认为术中血压较术前基础值下降20% 或20mmHg，会导致围手术期缺血性脑梗塞发生率明显增加。褚哲东[7]的研究表明，术中血压下降是围手术期缺血性脑梗塞的重要危险因素（OR =6.458），且血压下降的程度越大，持续时间越长，缺血性脑梗塞的发生率就越高。Bijker等[8]以2002年1月至2009年6月48241例接受非心脏和非神经外科手术患者为对象，研究术后10d内发生的脑梗塞与术中低血压的关系，结果卒中患者42例（0.09%），通过匹配年龄和手术类型后以252例术后未发生脑梗塞的患者为对照，统计结果显示术中血压下降超过30%与术后脑梗塞的发生有显著关联。本研究统计结果表明，术中低血压是脑梗塞的独立危险因素（OR=8.250，P=0.000），与多数研究结论一致。值得注意的是，较早的研究认为围术期脑梗塞与术中低血压有关，但是仅有5.8%的围术期卒中发生于术中。研究发现围术期卒中的发生时间不是随时间延长形成双曲线图形，而是更倾向于平均分配在围术期的各个时间段内。因此，术后低血压而不是术中低血压，更可能导致围术期卒中的发生[9]。患者术后在病房的血压资料我们未能进行收集，因而未能分析术后低血压与围术期脑梗塞的关系，这是本研究的一个不足之处。术前禁饮禁食、术中失血、脱水、术中术后补液不足都可导致低灌注性低血压。而在手术室外，对患者的监测往往不能像术中那样完善而严密，更易因容量不足而导致低血压的发生[4]。围术期血压的控制和维持需要十分谨慎，尤其是对老年人、有高血压及脑梗塞史等高危人群。对于麻醉医生而言，术中维持适当的麻醉深度，及时纠正低灌注状态，严格掌握控制性降压的适应症，避免术中血压过低，对预防和减少围术期脑梗塞的发生是十分重要的。
参考文献：
[1]庄心良，曾因明，陈伯銮等.现代麻醉学[M].第3版.北京.人民卫生出版社，2003：1002.
[2]李军仕，王美娥，刘健，围术期脑卒中 53 例临床分析[J]，中国实用神经疾病杂志2009，12（7）：91-92.
[3]Mashour GA，Shanks AM，Kheterpal S.Perioperative Stroke andassociated mortality after noncardiac，，nonneurologic surgery[J].Anesthesiology，2011，114（6）：1289- 1296.
[4]Ng JL，Chan MT，Gelb AW.Perioperative stroke in noncardiac，nonneurosurgical surgery[J].Anesthesiology，2011，115（4）：879- 890.
[5]Edmonds CR，Barbut D，Hager D，et al.Intraoperative cerebral arterial embolization during total hip arthroplast[J].Anesthesiology，2000，93（2）：315-318.
[6]Charlson ME，MacKenzie CR，Gold JP，et al.Preoperative characteristics predicting intraoperative hypotension and hypertension among hypertensives and diabetics undergoing noncardiac surgery[J].Ann Surg. 1990，212（1）：66-81.
[7]褚哲東.围手术期缺血性脑卒中危险因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（11）：31-33.
[8]Bijker JB，Persoon S，Peelen LM，et al.Intraoperative hypotension and perioperative ischemic stroke after general surgery：a nested case-control study[J].Anesthesiology， 2012，116（3）：658-664.
[9]孙卓男，岳云.非心脏非脑科手术围术期急性脑卒中[J].医学研究杂志，2013，42（4）：199-201.
【关键词】围术期;脑梗塞;病例对照研究;术中低血压
围术期脑梗塞是手术、麻醉的严重并发症之一，是导致手术病人致残、致死的重要原因。围术期脑梗塞的发生，将明显延长手术患者的住院时间，影响手术患者的预后，给患者个人和家庭带来沉重的负担。研究围术期脑梗塞的危险因素并对其进行干预，对预防和减少围术期脑梗塞的发生具有十分重要的意义。本研究采用病例对照研究，探讨麻醉较为关注的几个因素与围术期脑梗塞的关系。
1.资料与方法
1.1 研究对象 2012年6月～2014年10月在广西医科大学第一附属医院住院，并接受非胸心、非神经外科手术，围术期（术中或术后30天内）出现偏瘫、失语、意识障碍等神经功能缺失表现，并经头颅CT或MRI确诊有新发的脑梗塞灶，脑梗塞的诊断符合第四届全国脑血管病学术会议（1995）制定的“脑梗塞诊断标准”的患者纳入病例组，按病例：对照1：4匹配同时期相同手术类型但围术期未发生脑梗塞的患者纳入对照组。
1.2 研究方法 对两组患者的病历资料进行回顾，并收集两组的年龄、性别、既往史（高血压、糖尿病、脑卒中）、麻醉方式、手术持续时间、有无术中低血压等情况进行分析。
1.3 术中低血压的定义 取手术当天病房晨测的血压作为基础血压，术中血压低于术前基础值超过20%[1]≥20min则为术中低血压。
1.4 统计分析 用SPSS 22.0软件系统进行统计分析，计数资料采用例数进行描述，计量资料采用均值±标准差进行描述，通过t检验及卡方检验对围术期脑梗塞的相关因素进行单因素分析，筛选出P<0.05的变量纳入Logistic回归模型分析出围术期脑梗塞的危险因素。
2.结果
2.1 病例组的临床资料 符合条件的患者23例，占全部64748例非胸心、非神经外科手术患者的0.035%，其中男13例，女10例，年龄35～85岁。泌尿外科手术7例，骨科手术6例，普通外科手术4例，耳鼻喉科手术3例，烧伤外科手术2例，外周血管手术1例。全身麻醉17例，硬膜外麻醉6例。脑梗塞发生在术中或术后24小时4例，术后1～3天11例，术后4～7天6例，术后第8天1例，术后第15天1例。临床表现为意识障礙14例，头痛呕吐2例，肢体瘫痪14例，感觉障碍3例，失语5例，视力障碍1例。所有患者均予脱水、营养神经、对症支持治疗。出院时治愈11例，好转8例，无好转3例，恶化自动出院1例。
表1 相关危险因素与疾病关联的单因素分析
2.2 数据处理及统计分析
2.2.1研究对象的基本特征及相关危险因素与围术期脑梗塞的相关性分析如表1所示，t检验及卡方检验结果显示，病例组和对照组高血压史、糖尿病史、术中低血压分布有显著性差异（P<0.05），而两组性别、年龄、卒中史、麻醉方式和手术时长的差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2.2 相关危险因素的Logistic回归模型分析
多因素Logistic回归分析（表2）显示，术中低血压是围术期脑梗塞的危险因素，两者存在明显相关性（P<0.001）;而单因素分析得出的高血压和糖尿病史在Logistic回归模型中未能体现出显著性水平。
5据统计，在非心脏非神经外科手术中，围术期脑卒中的发病率为0.08%～0.7%[2]，本组病例中围术期脑卒中发病率为0.035%，稍低于文献报导，这一结果可能与与医院的医疗水平有关，亦可能是我们的样本量不够大导致结果的偏差所致。值得注意的是，我们不排除有部分患者在出院后围术期内发生脑卒中的可能，但因其未回医院就诊而我们又未能对这部分患者进行回访，从而漏失了这部分围术期脑卒中患者。此种可能会导致本组病例围术期脑卒中发病率低于我院实际围术期脑卒中发病率。
围术期脑梗塞的发生，与患者术前、术中及术后三个时间段密切相关。目前研究普遍认为，围术期脑梗塞的发病与以下因素有关：高龄，高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、脑梗塞史、TIA史、动脉粥样硬化、心房颤动、血管和代谢性疾病、术前6个月内心肌梗死病史、高同型半胱氨酸血症、术前肾衰功能竭、严重慢性阻塞性肺疾病、手术类型和性质、手术持续时间、麻醉方法与管理、术中低血压、脱水、围术期高凝状态、炎症反应等[3-4]。由于样本量的限制，本研究仅选取了其中几项因素进行分析。本研究统计结果表明术中低血压为围术期脑梗塞的危险因素，这一结果与多数文献相符;而高血压、糖尿病、卒中史、手术持续时间、麻醉方法等在本研究中未能体现出明显相关性，跟文献结果不符，考虑是由于回顾性分析不可避免的选择性偏倚、病例组样本量较小，最终影响了统计结果所致。围术期脑梗塞的其它相关危险因素尚需进一步探讨。 术中低血压在文献中并无统一的标准，本研究中我们将术中低血压界定为血压下降超过基础值的20%[1]≥20min，结果显示脑梗塞组14例（60.1%）存在术中低血压，5例持续低血压超过1小时1例甚至持续5小时，低血压原因考虑为术中低灌注、麻醉过深及控制性降压。关于术中血压下降是否是围手术期缺血性脑梗塞的独立危险因素，目前仍存在争议。较为肯定的是术中低血压与术中或术后早期脑梗塞存在相关性：低血压低灌注使血流缓慢和血流停滞，可引起灌注区血栓以及气体、血栓和脂肪等微栓子形成，栓子一旦释放则会引起早期栓塞[2]。然而，术中低血压与超过术后24小时甚至更长时间发生的脑梗塞是否有直接关系，则尚有待进一步的研究证实。Edmonds等[5]的研究显示，术中血压下降并不会增加脑梗塞的发生率。Charlson 等[6]则认为术中血压较术前基础值下降20% 或20mmHg，会导致围手术期缺血性脑梗塞发生率明显增加。褚哲东[7]的研究表明，术中血压下降是围手术期缺血性脑梗塞的重要危险因素（OR =6.458），且血压下降的程度越大，持续时间越长，缺血性脑梗塞的发生率就越高。Bijker等[8]以2002年1月至2009年6月48241例接受非心脏和非神经外科手术患者为对象，研究术后10d内发生的脑梗塞与术中低血压的关系，结果卒中患者42例（0.09%），通过匹配年龄和手术类型后以252例术后未发生脑梗塞的患者为对照，统计结果显示术中血压下降超过30%与术后脑梗塞的发生有显著关联。本研究统计结果表明，术中低血压是脑梗塞的独立危险因素（OR=8.250，P=0.000），与多数研究结论一致。值得注意的是，较早的研究认为围术期脑梗塞与术中低血压有关，但是仅有5.8%的围术期卒中发生于术中。研究发现围术期卒中的发生时间不是随时间延长形成双曲线图形，而是更倾向于平均分配在围术期的各个时间段内。因此，术后低血压而不是术中低血压，更可能导致围术期卒中的发生[9]。患者术后在病房的血压资料我们未能进行收集，因而未能分析术后低血压与围术期脑梗塞的关系，这是本研究的一个不足之处。术前禁饮禁食、术中失血、脱水、术中术后补液不足都可导致低灌注性低血压。而在手术室外，对患者的监测往往不能像术中那样完善而严密，更易因容量不足而导致低血压的发生[4]。围术期血压的控制和维持需要十分谨慎，尤其是对老年人、有高血压及脑梗塞史等高危人群。对于麻醉医生而言，术中维持适当的麻醉深度，及时纠正低灌注状态，严格掌握控制性降压的适应症，避免术中血压过低，对预防和减少围术期脑梗塞的发生是十分重要的。
参考文献：
[1]庄心良，曾因明，陈伯銮等.现代麻醉学[M].第3版.北京.人民卫生出版社，2003：1002.
[2]李军仕，王美娥，刘健，围术期脑卒中 53 例临床分析[J]，中国实用神经疾病杂志2009，12（7）：91-92.
[3]Mashour GA，Shanks AM，Kheterpal S.Perioperative Stroke andassociated mortality after noncardiac，，nonneurologic surgery[J].Anesthesiology，2011，114（6）：1289- 1296.
[4]Ng JL，Chan MT，Gelb AW.Perioperative stroke in noncardiac，nonneurosurgical surgery[J].Anesthesiology，2011，115（4）：879- 890.
[5]Edmonds CR，Barbut D，Hager D，et al.Intraoperative cerebral arterial embolization during total hip arthroplast[J].Anesthesiology，2000，93（2）：315-318.
[6]Charlson ME，MacKenzie CR，Gold JP，et al.Preoperative characteristics predicting intraoperative hypotension and hypertension among hypertensives and diabetics undergoing noncardiac surgery[J].Ann Surg. 1990，212（1）：66-81.
[7]褚哲東.围手术期缺血性脑卒中危险因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（11）：31-33.
[8]Bijker JB，Persoon S，Peelen LM，et al.Intraoperative hypotension and perioperative ischemic stroke after general surgery：a nested case-control study[J].Anesthesiology， 2012，116（3）：658-664.
[9]孙卓男，岳云.非心脏非脑科手术围术期急性脑卒中[J].医学研究杂志，2013，42（4）：199-201.