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摘要：目的： 分析胃间质瘤64排螺旋CT特征，探讨其对胃间质瘤的诊断价值。方法： 回顾性分析20例经病理证实的胃间质瘤的影像表现：病变部位、数目、大小、生长方式、平扫密度及强化程度、是否有胃周淋巴结及其他器官转移。结果： 本组20例均为单发病灶，其中胃底7例，胃体11例，胃窦2例；病灶形态大多数呈圆形及类圆形，大小不一，直径2.3cm-18cm； 腔内生长型6例，腔外生长型12例，腔内外生长型2例。CT平扫病灶呈等或略低密度15例，其中伴坏死囊变4例；增强扫描呈均匀强化14例，不均匀强化5例，不均匀轻度强化1例。无一例伴胃周淋巴结肿大及肝脏转移。术后4-24月复查，1例出现肝脏转移。结论： 胃间质瘤64排螺旋CT影像学表现有一定特点，该检查有助于术前定位、定性，以及观察与周围组织结构关系。
关键词：64排螺旋CT；胃间质瘤；诊断
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor， GIST）为消化道最常见的间叶肿瘤，有别于胃肠道肌源性或神经源性肿瘤。目前将起源于胃肠道间叶组织且细胞呈梭形或上皮样、CD117（KIT蛋白）表型阳性的肿瘤定义为GIST[1，2]。胃肠道间质瘤可发生于消化道的任何部位，最常见于胃[3]，即为胃间质瘤（gastric stromal tumor，GST）约占胃部肿瘤的3%。且有逐年上升的趋势。多层螺旋CT具有较高的空间分辨率和时间分辨率，已成胃部肿瘤的常规检查方法之一。GST的CT影像特征不同于其他胃肿瘤，特别是MSCT多期增强检查，较其他检查方法（X线钡餐造影、胃镜、超声）在肿瘤的检出率、术前定位、肿瘤分级等方面有明显优势；同时GST的治疗方案和预后亦有别于其他胃肿瘤，因此认识GST的螺旋CT征像具有重要的临床意义。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2012年12月～2014年12月经手术病理证实的胃间质瘤患者20例，其中男11例，女9例；年龄46～71岁，平均年龄57岁。GST的临床表现无明显特异性，主要症状有：上腹部疼痛不适，消化道出血，腹部包块，食欲减退，消瘦等。全部病例均有完整的CT检查资料。术后均经病理证实。
1.2检查方法
采用飞利浦公司Brilliance 64排螺旋CT扫描机， 患者于检查前禁食6～8h以上，于扫描前15min无禁忌症者（如青光眼、前列腺炎等）肌肉注射盐酸山莨菪碱（654-2）10mg，并口服800-1200ml温水。检查前训练患者屏气练习，所有受检者均取仰卧位，扫描范围从肝顶部到十二指肠水平部，层厚2mm，螺距2mm，行平扫及增强扫描，增强扫描用高压注射器经肘前静脉注射非离子型碘对比剂碘海醇，浓度300 I/ml，对比剂用量1.5 ml/Kg，速度2.5～3.0ml/s，对比剂开始注射后25s、50s和180秒分别行动脉期、静脉期、延迟期三期扫描。
2结果
2.1病理结果
所有病例均经病理提示肿瘤细胞由数量不等的梭形细胞和上皮细胞组成。本组20例，CD117均呈阳性表达，16例CD34阳性表达。最终病理诊断均为胃间质瘤，其中良性4例，恶性14例，低度恶性2例。
2.2病变部位
本组20例胃间质瘤的发病部位：病变主要位于胃底部7例，胃体部11例，胃窦部2例，其中1例术后1年，随访发生肝转移。所有病例均为单发病灶。腔内型生长6例，腔外型生长12例，腔内外型生长2例。
2.3肿瘤大小
肿瘤长径最小者为2.3cm，最大径18cm，其中最大径<5cm的3例，最大径5 ～10cm者15例，直径>10cm者2例。
2.4 肿瘤CT表现
CT平扫 所有病例均为单发孤立性病灶，肿块为圆形及类圆形，肿块直径<5cm的3例，病灶呈等或略低密度软组织肿块，肿块直径>5cm的17例，3例病灶内密度不均匀，内见囊变坏死低密度影；所有病灶周围相邻胃壁未见增厚。
增强扫描后大部分肿块不均匀明显强化，肿瘤较大者以边缘强化为主，中心坏死囊变区无强化。1例直径小于5cm病灶强化相对均匀。在3例出现囊变坏死病灶中，囊变区无强化。本组病例中1例病人术后1年随访，出现肝脏转移，转移瘤边缘强化，中央呈囊性低密度，符合转移瘤CT表现。GST淋巴结转移少见，本组病例均未见胃周及腹膜后淋巴结增大（淋巴结直径大于10mm）。
3讨论
GST是一类独立来源于胃间叶组织的非定性分化的肿瘤，有别于典型胃平滑肌性肿瘤或神经源性肿瘤。GST组织构成主要包括梭形细胞、上皮样细胞，而不含平滑肌细胞，免疫组化多数过度表达CD117和（或）CD34。CD117表型阳性是诊断GST的主要依据之一，它的表达与患者的年龄、性别、肿瘤大小及分型无关[4]。其组织起源一直是人们关注的焦点，多数学者认为GST起源于胃壁肌层中的间质干细胞-Cajal细胞[5]。另有学者研究认为GST来源于更原始的、具有多潜能分化的中胚叶的间质干细胞[6]。
GST主要多见于40岁以上人群，50-65岁为发病高峰，男、女发病率无明显差异，本组病例年龄46-71岁，平均年龄57.3岁。文献报道胃间质瘤多发生于中老年男性，40岁以前少见，本组病例符合。GST常见的临床表现是由于胃粘膜溃疡而导致的出血，可表现为呕血、黑便，病程较长者可有贫血表现，还可表现为上腹部不适、腹部包块等，其症状与胃部其他疾病表现相似，无明显特异性，应注意与胃部其他肿瘤鉴别。
对于GST良、恶性的评估，一般而言，肿瘤的良、恶性的划分是以细胞异形性为准的，但肿瘤的大小（肿瘤的直径≥5cm），肿瘤与周围组织粘连和肿瘤易出血、坏死可作为潜在恶性的指征。本组14例胃恶性间质瘤中，肿块直径大于5cm者13例，肿瘤内囊变坏死3例，肿瘤分叶也提示恶性。恶性间质瘤因血供丰富，CT增强显示肿瘤实体明显强化，本组CT增强扫描，恶性间质瘤实质部分均较明显不均匀强化。 总结本组资料并复习相关文献，笔者认为GST的CT表现有一定的特点：肿瘤多呈膨胀性生长，可向腔内、腔外或腔内外混合生长。肿瘤大多数呈圆形或类圆形，极少呈分叶状，多数肿块边界清楚，光整，较小的GST密度均匀，较大的多表现为不均质肿块，与其内部的出血、囊变、坏死有关。GST良性者，直径多小于5cm，边缘清晰，不侵犯临近器官，肿块较少出现坏死，增强后多呈均匀强化。恶性者，肿块直径多大于5cm，肿块中央多有囊变，坏死，出血，实体部分强化较明显。恶性GST可出现肝脏及淋巴结转移，本组病例中1例术后1年复查时出现肝脏转移。增强扫描GST表现为实质部分呈中度强化，可均匀强化，斑片状不均匀强化或周边实质部分强化，中心病变坏死区不强化，部分瘤体呈絮状强化，瘤体内和瘤周围可见线状或簇状排列的小血管影。
MSCT具有扫描速度快，密度分辨率高，能够进行多种图像后处理，因此已成为包括GST在内的许多胃肠病变的主要检查方法，同时MSCT检查除了可以显示病变胃肠道管腔、管壁及肿块的大小、密度等特征外，还可显示肿块与周围组织的关系，对治疗方案的制定、术后随防及疗效的评估有重要的临床意义。
胃间质瘤主要需与下列疾病相鉴别：①胃癌：胃癌起源于胃黏膜上皮，好发于胃窦、贲门部，肿块沿胃壁生长，有僵硬感，黏膜破坏、中断，局部形成不规则的肿块，与邻近组织分界不清，胃周及腹膜后淋巴结易发生转移。GST以胃体、胃底多见，主要沿胃壁垂直生长，生长特点为瘤体大但附着在胃壁上的面积小，附着点以外的胃壁层次正常，有一定的柔软度，很少出现梗阻及淋巴结转移。②胃淋巴瘤：以继发性的淋巴瘤多见，多沿胃壁生长，常为广泛性或节段性胃壁增厚，但胃壁具有一定的柔软性，增厚的胃壁密度均匀，增强后呈轻中度强化，多数胃周脂肪间隙可见，常伴周围淋巴结肿大。③平滑肌源性肿瘤：十分罕见，平滑肌瘤多见于食管。影像学表现相似，CT不能鉴别间质瘤及平滑肌类肿瘤，明确诊断需依靠病理免疫组化。④腺瘤型息肉：起源于黏膜的隆起性病变，好发于幽门和胃体，移动度大。
综上所述，GST的多层螺旋CT表现具有一定的特征，能直接显示肿块的大小、形态、密度、内部结构，也可观察肿瘤周围脏器及有无淋巴结转移等重要征象，可以成为术前评估及术后随访或疗效评估的有效手段。
参考文献：
[1] 张婉媛，吴正升，吴 强，等.胃肠道间质瘤组织中ESM-1和CD117的表达及意义[J].临床与实验病理学杂志，2009，25（3）：287.
[2] 岳松伟，高剑波，杨学华，等.胃间质瘤的螺旋CT诊断价值[J].中国医学影像技术，2006，22（7）：1035.
[3] 钱民，李小荣，林伟光，等。胃肠道间质瘤的CT诊断价值[J].中国医学计算机成像杂志，2006，12（1）：36—39.
[4 ] Ulusan S， Koc Z， Kauaselcuk F. Gastrointestinal stromal tumours： CT findings [J]. Br J Radiol， 2008， 81（968）：618-623.
[5] 何明颖，陈毅，陈渊辉，等.间质瘤影像学表现与病理特点的对比研究[J].中国中西医结合影像学杂志，2013，4（2）：160-162.
[6] 郑育聪，李健丁，张瑞平。胃肠道间质瘤的影像学研究进展[J].世界华人消化杂志，2010，18（1）：48-53.
关键词：64排螺旋CT；胃间质瘤；诊断
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor， GIST）为消化道最常见的间叶肿瘤，有别于胃肠道肌源性或神经源性肿瘤。目前将起源于胃肠道间叶组织且细胞呈梭形或上皮样、CD117（KIT蛋白）表型阳性的肿瘤定义为GIST[1，2]。胃肠道间质瘤可发生于消化道的任何部位，最常见于胃[3]，即为胃间质瘤（gastric stromal tumor，GST）约占胃部肿瘤的3%。且有逐年上升的趋势。多层螺旋CT具有较高的空间分辨率和时间分辨率，已成胃部肿瘤的常规检查方法之一。GST的CT影像特征不同于其他胃肿瘤，特别是MSCT多期增强检查，较其他检查方法（X线钡餐造影、胃镜、超声）在肿瘤的检出率、术前定位、肿瘤分级等方面有明显优势；同时GST的治疗方案和预后亦有别于其他胃肿瘤，因此认识GST的螺旋CT征像具有重要的临床意义。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2012年12月～2014年12月经手术病理证实的胃间质瘤患者20例，其中男11例，女9例；年龄46～71岁，平均年龄57岁。GST的临床表现无明显特异性，主要症状有：上腹部疼痛不适，消化道出血，腹部包块，食欲减退，消瘦等。全部病例均有完整的CT检查资料。术后均经病理证实。
1.2检查方法
采用飞利浦公司Brilliance 64排螺旋CT扫描机， 患者于检查前禁食6～8h以上，于扫描前15min无禁忌症者（如青光眼、前列腺炎等）肌肉注射盐酸山莨菪碱（654-2）10mg，并口服800-1200ml温水。检查前训练患者屏气练习，所有受检者均取仰卧位，扫描范围从肝顶部到十二指肠水平部，层厚2mm，螺距2mm，行平扫及增强扫描，增强扫描用高压注射器经肘前静脉注射非离子型碘对比剂碘海醇，浓度300 I/ml，对比剂用量1.5 ml/Kg，速度2.5～3.0ml/s，对比剂开始注射后25s、50s和180秒分别行动脉期、静脉期、延迟期三期扫描。
2结果
2.1病理结果
所有病例均经病理提示肿瘤细胞由数量不等的梭形细胞和上皮细胞组成。本组20例，CD117均呈阳性表达，16例CD34阳性表达。最终病理诊断均为胃间质瘤，其中良性4例，恶性14例，低度恶性2例。
2.2病变部位
本组20例胃间质瘤的发病部位：病变主要位于胃底部7例，胃体部11例，胃窦部2例，其中1例术后1年，随访发生肝转移。所有病例均为单发病灶。腔内型生长6例，腔外型生长12例，腔内外型生长2例。
2.3肿瘤大小
肿瘤长径最小者为2.3cm，最大径18cm，其中最大径<5cm的3例，最大径5 ～10cm者15例，直径>10cm者2例。
2.4 肿瘤CT表现
CT平扫 所有病例均为单发孤立性病灶，肿块为圆形及类圆形，肿块直径<5cm的3例，病灶呈等或略低密度软组织肿块，肿块直径>5cm的17例，3例病灶内密度不均匀，内见囊变坏死低密度影；所有病灶周围相邻胃壁未见增厚。
增强扫描后大部分肿块不均匀明显强化，肿瘤较大者以边缘强化为主，中心坏死囊变区无强化。1例直径小于5cm病灶强化相对均匀。在3例出现囊变坏死病灶中，囊变区无强化。本组病例中1例病人术后1年随访，出现肝脏转移，转移瘤边缘强化，中央呈囊性低密度，符合转移瘤CT表现。GST淋巴结转移少见，本组病例均未见胃周及腹膜后淋巴结增大（淋巴结直径大于10mm）。
3讨论
GST是一类独立来源于胃间叶组织的非定性分化的肿瘤，有别于典型胃平滑肌性肿瘤或神经源性肿瘤。GST组织构成主要包括梭形细胞、上皮样细胞，而不含平滑肌细胞，免疫组化多数过度表达CD117和（或）CD34。CD117表型阳性是诊断GST的主要依据之一，它的表达与患者的年龄、性别、肿瘤大小及分型无关[4]。其组织起源一直是人们关注的焦点，多数学者认为GST起源于胃壁肌层中的间质干细胞-Cajal细胞[5]。另有学者研究认为GST来源于更原始的、具有多潜能分化的中胚叶的间质干细胞[6]。
GST主要多见于40岁以上人群，50-65岁为发病高峰，男、女发病率无明显差异，本组病例年龄46-71岁，平均年龄57.3岁。文献报道胃间质瘤多发生于中老年男性，40岁以前少见，本组病例符合。GST常见的临床表现是由于胃粘膜溃疡而导致的出血，可表现为呕血、黑便，病程较长者可有贫血表现，还可表现为上腹部不适、腹部包块等，其症状与胃部其他疾病表现相似，无明显特异性，应注意与胃部其他肿瘤鉴别。
对于GST良、恶性的评估，一般而言，肿瘤的良、恶性的划分是以细胞异形性为准的，但肿瘤的大小（肿瘤的直径≥5cm），肿瘤与周围组织粘连和肿瘤易出血、坏死可作为潜在恶性的指征。本组14例胃恶性间质瘤中，肿块直径大于5cm者13例，肿瘤内囊变坏死3例，肿瘤分叶也提示恶性。恶性间质瘤因血供丰富，CT增强显示肿瘤实体明显强化，本组CT增强扫描，恶性间质瘤实质部分均较明显不均匀强化。 总结本组资料并复习相关文献，笔者认为GST的CT表现有一定的特点：肿瘤多呈膨胀性生长，可向腔内、腔外或腔内外混合生长。肿瘤大多数呈圆形或类圆形，极少呈分叶状，多数肿块边界清楚，光整，较小的GST密度均匀，较大的多表现为不均质肿块，与其内部的出血、囊变、坏死有关。GST良性者，直径多小于5cm，边缘清晰，不侵犯临近器官，肿块较少出现坏死，增强后多呈均匀强化。恶性者，肿块直径多大于5cm，肿块中央多有囊变，坏死，出血，实体部分强化较明显。恶性GST可出现肝脏及淋巴结转移，本组病例中1例术后1年复查时出现肝脏转移。增强扫描GST表现为实质部分呈中度强化，可均匀强化，斑片状不均匀强化或周边实质部分强化，中心病变坏死区不强化，部分瘤体呈絮状强化，瘤体内和瘤周围可见线状或簇状排列的小血管影。
MSCT具有扫描速度快，密度分辨率高，能够进行多种图像后处理，因此已成为包括GST在内的许多胃肠病变的主要检查方法，同时MSCT检查除了可以显示病变胃肠道管腔、管壁及肿块的大小、密度等特征外，还可显示肿块与周围组织的关系，对治疗方案的制定、术后随防及疗效的评估有重要的临床意义。
胃间质瘤主要需与下列疾病相鉴别：①胃癌：胃癌起源于胃黏膜上皮，好发于胃窦、贲门部，肿块沿胃壁生长，有僵硬感，黏膜破坏、中断，局部形成不规则的肿块，与邻近组织分界不清，胃周及腹膜后淋巴结易发生转移。GST以胃体、胃底多见，主要沿胃壁垂直生长，生长特点为瘤体大但附着在胃壁上的面积小，附着点以外的胃壁层次正常，有一定的柔软度，很少出现梗阻及淋巴结转移。②胃淋巴瘤：以继发性的淋巴瘤多见，多沿胃壁生长，常为广泛性或节段性胃壁增厚，但胃壁具有一定的柔软性，增厚的胃壁密度均匀，增强后呈轻中度强化，多数胃周脂肪间隙可见，常伴周围淋巴结肿大。③平滑肌源性肿瘤：十分罕见，平滑肌瘤多见于食管。影像学表现相似，CT不能鉴别间质瘤及平滑肌类肿瘤，明确诊断需依靠病理免疫组化。④腺瘤型息肉：起源于黏膜的隆起性病变，好发于幽门和胃体，移动度大。
综上所述，GST的多层螺旋CT表现具有一定的特征，能直接显示肿块的大小、形态、密度、内部结构，也可观察肿瘤周围脏器及有无淋巴结转移等重要征象，可以成为术前评估及术后随访或疗效评估的有效手段。
参考文献：
[1] 张婉媛，吴正升，吴 强，等.胃肠道间质瘤组织中ESM-1和CD117的表达及意义[J].临床与实验病理学杂志，2009，25（3）：287.
[2] 岳松伟，高剑波，杨学华，等.胃间质瘤的螺旋CT诊断价值[J].中国医学影像技术，2006，22（7）：1035.
[3] 钱民，李小荣，林伟光，等。胃肠道间质瘤的CT诊断价值[J].中国医学计算机成像杂志，2006，12（1）：36—39.
[4 ] Ulusan S， Koc Z， Kauaselcuk F. Gastrointestinal stromal tumours： CT findings [J]. Br J Radiol， 2008， 81（968）：618-623.
[5] 何明颖，陈毅，陈渊辉，等.间质瘤影像学表现与病理特点的对比研究[J].中国中西医结合影像学杂志，2013，4（2）：160-162.
[6] 郑育聪，李健丁，张瑞平。胃肠道间质瘤的影像学研究进展[J].世界华人消化杂志，2010，18（1）：48-53.