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【摘要】 目的：探究中青年股骨颈骨折三种治疗方法的临床效果。方法：选取2010年1月-2012年12月本院150例中青年股骨颈骨折患者，按治疗方法不同分为三组，A组38例采用Richards钉内固定，B组50例采用AO多枚加压空心螺纹钉内固定，C组62例采用股方肌骨瓣转位移植加多枚加压空心螺钉内固定，对比三组临床资料差异性。结果：A组平均骨折愈合时间为（188±43）d，B组为（149±32）d，C组为（89±25）d；A组骨折愈合率为73.68%（28/38），B组为90.00%（45/50），C组为100%（62/62）；A组功能优良率为47.37%（18/38），B组为68.00%（34/50），C组为93.54%（58/62）；C组上述指标与A、B组比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论：三种治疗中青年股骨颈骨折的方法中，股方肌骨瓣转位移植加多枚加压空心螺钉内固定的方法骨折愈合时间更短、骨折愈合率更高、功能优良率更高，临床效果更好。
【关键词】 股骨颈骨折； Richards钉内固定； AO多枚加压空心螺纹钉内固定； 股方肌骨瓣转位移植
股骨颈骨折是骨科常见疾病，多发生于老年人群。但近年来日益发达的交通和建筑业使中青年中的发病率呈逐年上涨趋势。由于中青年股骨颈骨质坚固，骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率均高于老年人股骨颈骨折，如何治疗中青年股骨颈骨折并较少并发症是骨科的临床难点之一[1]。现选取本院2010年1月-2012年12月共150例中青年股骨颈骨折患者，探究中青年股骨颈骨折三种不同治疗方法的临床效果。汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月-2012年12月本院中青年股骨颈骨折患者150例，男98例，女52例；年龄25～55岁，平均39.52岁；闭合新鲜股骨颈骨折141例，陈旧性骨折9例；骨折类型按Garden分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型35例，Ⅲ型42例，Ⅳ型55例[2]；按骨折部位分：头下型75例，颈中、头颈型45例，基底部30例；手术时间：入院后2～8 d，平均3.5 d。按治疗方法不同分为三组：A组：38例采用Richards钉内固定，其中男28例，女10例，年龄22～56岁，平均36.5岁；B组50例采用AO多枚加压空心螺纹钉内固定，其中男30例，女20例，年龄22～57岁，平均35.9岁；C组62例采用股方肌骨瓣转位移植加多枚加压空心螺钉内固定，其中男38例，女24例，年龄19～55岁，平均33.4岁。三组患者性别、年龄方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法 本组患者在入院时积极行疾病相关辅助检查，争取早期明确诊断，并制定患者个性化治疗计划。
1.2.1 Richards钉内固定：连续硬麻醉或全麻，患者平卧侧臀垫高，经牵引复位后，于股骨粗隆处外侧直切，在下方2～3 cm处钻入导针且确保导针在股骨头颈内，方向与Richards钉的粗螺纹钉方向一致。借助C形臂X光机透视示位置良好后，装上套筒钢板并用螺丝钉固定，注意钢板应与股骨皮质相贴。术后冲洗切口，安置负压引流管并加强抗炎治疗。
1.2.2 AO多枚加压空心螺纹钉内固定 连续硬麻醉或全麻，患者平卧侧臀垫高，经牵引复位后，于股骨粗隆处外侧直切，于股骨粗隆顶点下约5 cm钻入3枚呈倒品字排列的克氏针，并借助C形臂X光机使各针尖位于股骨头软骨下约7～10 mm。以3枚克氏针为导引拧入A0加压空心螺纹钉。术后冲洗切口，安置引流条并缝合切口。
1.2.3 股方肌骨瓣转位移植加多枚加压空心螺钉内固定 患者俯卧侧臀垫高，于髂后上棘外下方5 cm处切开，在股方肌肌止点股骨粗处凿取1.5 cm×1 cm×5 cm骨瓣，于骨折端将3枚AO加压空心螺钉固定。再于股骨颈后方凿取骨槽并将骨瓣粗隆端嵌入股骨头内。术后冲洗切口，安置引流条并缝合切口。
1.3 评价指标 分别记录三组患者平均骨折愈合时间、骨折愈合率及功能优良率（髋关节功能根据Harris评分标准进行评估）。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，如以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
术后进行长达12个月的随访，150例患者均成功获访。A组平均骨折愈合时间（188±43）d，B组（149±32）d，C组（89±25）d；A组骨折愈合率为73.68%，B组为90%，C组为100%；A组功能优良率为47.37%，B组为68.00%，C组为93.54%，C组上述指标与A、B组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
股骨颈骨折是骨科临床常见疾病，近年来在中青年中的发病率逐渐上升。导致中青年股骨、颈骨折的原因有车祸、跌伤、坠落伤、压砸伤等，多为高能量创伤，故常伴有其他骨折[3]。防止股骨头缺血坏死和骨折不愈合是治疗的两大重点，也是临床需解决的关键问题。股骨颈骨折多采取手术方式进行治疗，尤其是内固定技术和人工关节材料的飞速发展，让手术方式的选择更为多样化[4]。股骨颈骨折比较常用的内固定装置有两种：一种是多根空心钉，一种是常规结合使用另一个防旋螺丝钉的加压螺丝钉的侧方钢板复合体。这种治疗方式的优点是：手术时间短、创伤小、固定效果佳、改善与重建股骨头血供使骨折愈合提速[5]。人工全髋关节置换由于操作简便、手术时间短、下地时间早、成功率高，目前在临床上也被广泛使用[6]。
治疗中青年股骨颈骨折关键要把握好两点：一是复位，二是内固定。复位标准根据Garden复位指数，不能低于GardenⅡ级的复位标准：正位片和侧位片Garden指数在155°～180°之间[7]。内固定方式要兼顾内固定物对股骨头血运无干扰和骨折稳定性维持两方面。手术操作过程中，应使下钉紧贴股骨距并沿压力骨小梁穿过骨折端，上钉沿张力骨小梁达股骨头软骨面下，为达到最大抗旋转、抗剪切应力，3钉在颈内应呈三维分布[8]。手术把握关键技术点，可以提高手术成功率，促进骨折愈合，提高功能优良率。 本研究探究的三种手术方式中，Richards钉内固定由于严重影响股骨头血供、股骨头坏死率高，且骨折愈合率和功能优良率低，临床基本已经不使用。目前中青年股骨颈骨折临床上多采用多枚AO加压空心螺钉内固定的手术方式，操作简单、固定可靠、组织相容性好，是患者的理想选择方式。尤其是3枚空心螺钉内固定的手术方式更为常用：2枚经张力骨小梁，l枚经压力骨小梁，损伤小且抗旋转能力强，能大大缩短骨折愈合时间，提高骨折愈合率和功能优良率[9]。采用股方肌骨瓣转位移植加多枚加压空心螺钉内固定的手术方式，是因为股方肌骨瓣一个理想的肌骨瓣：一是股方肌肌止点是一个宽大的肌性组织，伴随血管恒定，肌蒂长度足够，血供丰富，利于伤口愈合和促进恢复；二是髋后外侧入路可充分显露股骨颈骨折后方，可在凿取肌骨瓣的同时从容处理骨折后方的骨碎片和骨缺损[10]。多数学者采用在股骨粗隆处取骨填充骨缺损的方法[11]，但实践证明在已凿取肌骨瓣处取骨，因供骨量有限不能完全满足临床需求，且因产生新的缺损区影响内固定的稳定性。故笔者建议在髂后上棘处取髂嵴外板骨的方法来植骨，切口较小，一般无不良后果，只需在消毒铺巾时预留该处皮肤即可，方便易行。
参考文献
[1]危杰，毛玉江，贾正中，等.中空加压螺丝钉治疗新鲜股骨颈骨折212例[J].中华创伤杂志，2000，16（3）：142-144.
[2] AN Zhi-quan，ZENG Bing-fang.Cure of an old pediatric femoral neck fracture： a case report[J].Chinese medical journal，2005，118（6）：526-528.
[3] ZHANG Chang-qing，WANG Kun-zheng，ZENG Bing-fang，et al.Free vascularized fibular grafting for treatment of old femoral neck fractures[J].Chinese medical journal，2005，118（9）：786-789.
[4]魏杰，張登君，郭秀生，等.股方肌骨瓣移位空心钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折的中长期疗效[J].中华显微外科杂志，2012，35（5）：370-373.
[5]孙欣，曾荣，胡资兵，等.空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折术后股骨头坏死的影响因素分析[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（6）：477-479.
[6]李波，邹正，罗文中，等.不同股骨颈骨折分型与中青年股骨颈骨折预后的相关性研究[J].重庆医学，2013，42（3）：297-298.
[7]王钢，游景扬，杨建涛，等.青壮年股骨颈骨折手术治疗的回顾性分析[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（5）：438-442.
[8] Trikha V，Goyal T，Jha R K.Posterior dislocation of the hip with ipsilateral displaced femoral neck fracture[J].Chinese Journal of Traumatology （English Edition），2011，14（2）：104-106.
[9]李佛保.股骨颈骨折治疗的困难与对策[J].中华创伤杂志，2000，16（3）：136-137.
[10] Rodríguez-Merchán E C.Displaced intracapsular hip fractures： hemiarthroplasty or total arthroplasty？[J].Clinical orthopaedics and related research，2002，399：72-77.
[11] Roden M，Schon M，Fredin H.Treatment of displaced femoral neck fracture：a randomized minimum 5 year follow up study of screws and bipolar hemiprostheses in 100 pat ients[J].Acta Orthop scand，2003，74（3）：42-50.
（收稿日期：2013-06-09） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 股骨颈骨折； Richards钉内固定； AO多枚加压空心螺纹钉内固定； 股方肌骨瓣转位移植
股骨颈骨折是骨科常见疾病，多发生于老年人群。但近年来日益发达的交通和建筑业使中青年中的发病率呈逐年上涨趋势。由于中青年股骨颈骨质坚固，骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率均高于老年人股骨颈骨折，如何治疗中青年股骨颈骨折并较少并发症是骨科的临床难点之一[1]。现选取本院2010年1月-2012年12月共150例中青年股骨颈骨折患者，探究中青年股骨颈骨折三种不同治疗方法的临床效果。汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月-2012年12月本院中青年股骨颈骨折患者150例，男98例，女52例；年龄25～55岁，平均39.52岁；闭合新鲜股骨颈骨折141例，陈旧性骨折9例；骨折类型按Garden分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型35例，Ⅲ型42例，Ⅳ型55例[2]；按骨折部位分：头下型75例，颈中、头颈型45例，基底部30例；手术时间：入院后2～8 d，平均3.5 d。按治疗方法不同分为三组：A组：38例采用Richards钉内固定，其中男28例，女10例，年龄22～56岁，平均36.5岁；B组50例采用AO多枚加压空心螺纹钉内固定，其中男30例，女20例，年龄22～57岁，平均35.9岁；C组62例采用股方肌骨瓣转位移植加多枚加压空心螺钉内固定，其中男38例，女24例，年龄19～55岁，平均33.4岁。三组患者性别、年龄方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法 本组患者在入院时积极行疾病相关辅助检查，争取早期明确诊断，并制定患者个性化治疗计划。
1.2.1 Richards钉内固定：连续硬麻醉或全麻，患者平卧侧臀垫高，经牵引复位后，于股骨粗隆处外侧直切，在下方2～3 cm处钻入导针且确保导针在股骨头颈内，方向与Richards钉的粗螺纹钉方向一致。借助C形臂X光机透视示位置良好后，装上套筒钢板并用螺丝钉固定，注意钢板应与股骨皮质相贴。术后冲洗切口，安置负压引流管并加强抗炎治疗。
1.2.2 AO多枚加压空心螺纹钉内固定 连续硬麻醉或全麻，患者平卧侧臀垫高，经牵引复位后，于股骨粗隆处外侧直切，于股骨粗隆顶点下约5 cm钻入3枚呈倒品字排列的克氏针，并借助C形臂X光机使各针尖位于股骨头软骨下约7～10 mm。以3枚克氏针为导引拧入A0加压空心螺纹钉。术后冲洗切口，安置引流条并缝合切口。
1.2.3 股方肌骨瓣转位移植加多枚加压空心螺钉内固定 患者俯卧侧臀垫高，于髂后上棘外下方5 cm处切开，在股方肌肌止点股骨粗处凿取1.5 cm×1 cm×5 cm骨瓣，于骨折端将3枚AO加压空心螺钉固定。再于股骨颈后方凿取骨槽并将骨瓣粗隆端嵌入股骨头内。术后冲洗切口，安置引流条并缝合切口。
1.3 评价指标 分别记录三组患者平均骨折愈合时间、骨折愈合率及功能优良率（髋关节功能根据Harris评分标准进行评估）。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，如以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
术后进行长达12个月的随访，150例患者均成功获访。A组平均骨折愈合时间（188±43）d，B组（149±32）d，C组（89±25）d；A组骨折愈合率为73.68%，B组为90%，C组为100%；A组功能优良率为47.37%，B组为68.00%，C组为93.54%，C组上述指标与A、B组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
股骨颈骨折是骨科临床常见疾病，近年来在中青年中的发病率逐渐上升。导致中青年股骨、颈骨折的原因有车祸、跌伤、坠落伤、压砸伤等，多为高能量创伤，故常伴有其他骨折[3]。防止股骨头缺血坏死和骨折不愈合是治疗的两大重点，也是临床需解决的关键问题。股骨颈骨折多采取手术方式进行治疗，尤其是内固定技术和人工关节材料的飞速发展，让手术方式的选择更为多样化[4]。股骨颈骨折比较常用的内固定装置有两种：一种是多根空心钉，一种是常规结合使用另一个防旋螺丝钉的加压螺丝钉的侧方钢板复合体。这种治疗方式的优点是：手术时间短、创伤小、固定效果佳、改善与重建股骨头血供使骨折愈合提速[5]。人工全髋关节置换由于操作简便、手术时间短、下地时间早、成功率高，目前在临床上也被广泛使用[6]。
治疗中青年股骨颈骨折关键要把握好两点：一是复位，二是内固定。复位标准根据Garden复位指数，不能低于GardenⅡ级的复位标准：正位片和侧位片Garden指数在155°～180°之间[7]。内固定方式要兼顾内固定物对股骨头血运无干扰和骨折稳定性维持两方面。手术操作过程中，应使下钉紧贴股骨距并沿压力骨小梁穿过骨折端，上钉沿张力骨小梁达股骨头软骨面下，为达到最大抗旋转、抗剪切应力，3钉在颈内应呈三维分布[8]。手术把握关键技术点，可以提高手术成功率，促进骨折愈合，提高功能优良率。 本研究探究的三种手术方式中，Richards钉内固定由于严重影响股骨头血供、股骨头坏死率高，且骨折愈合率和功能优良率低，临床基本已经不使用。目前中青年股骨颈骨折临床上多采用多枚AO加压空心螺钉内固定的手术方式，操作简单、固定可靠、组织相容性好，是患者的理想选择方式。尤其是3枚空心螺钉内固定的手术方式更为常用：2枚经张力骨小梁，l枚经压力骨小梁，损伤小且抗旋转能力强，能大大缩短骨折愈合时间，提高骨折愈合率和功能优良率[9]。采用股方肌骨瓣转位移植加多枚加压空心螺钉内固定的手术方式，是因为股方肌骨瓣一个理想的肌骨瓣：一是股方肌肌止点是一个宽大的肌性组织，伴随血管恒定，肌蒂长度足够，血供丰富，利于伤口愈合和促进恢复；二是髋后外侧入路可充分显露股骨颈骨折后方，可在凿取肌骨瓣的同时从容处理骨折后方的骨碎片和骨缺损[10]。多数学者采用在股骨粗隆处取骨填充骨缺损的方法[11]，但实践证明在已凿取肌骨瓣处取骨，因供骨量有限不能完全满足临床需求，且因产生新的缺损区影响内固定的稳定性。故笔者建议在髂后上棘处取髂嵴外板骨的方法来植骨，切口较小，一般无不良后果，只需在消毒铺巾时预留该处皮肤即可，方便易行。
参考文献
[1]危杰，毛玉江，贾正中，等.中空加压螺丝钉治疗新鲜股骨颈骨折212例[J].中华创伤杂志，2000，16（3）：142-144.
[2] AN Zhi-quan，ZENG Bing-fang.Cure of an old pediatric femoral neck fracture： a case report[J].Chinese medical journal，2005，118（6）：526-528.
[3] ZHANG Chang-qing，WANG Kun-zheng，ZENG Bing-fang，et al.Free vascularized fibular grafting for treatment of old femoral neck fractures[J].Chinese medical journal，2005，118（9）：786-789.
[4]魏杰，張登君，郭秀生，等.股方肌骨瓣移位空心钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折的中长期疗效[J].中华显微外科杂志，2012，35（5）：370-373.
[5]孙欣，曾荣，胡资兵，等.空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折术后股骨头坏死的影响因素分析[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（6）：477-479.
[6]李波，邹正，罗文中，等.不同股骨颈骨折分型与中青年股骨颈骨折预后的相关性研究[J].重庆医学，2013，42（3）：297-298.
[7]王钢，游景扬，杨建涛，等.青壮年股骨颈骨折手术治疗的回顾性分析[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（5）：438-442.
[8] Trikha V，Goyal T，Jha R K.Posterior dislocation of the hip with ipsilateral displaced femoral neck fracture[J].Chinese Journal of Traumatology （English Edition），2011，14（2）：104-106.
[9]李佛保.股骨颈骨折治疗的困难与对策[J].中华创伤杂志，2000，16（3）：136-137.
[10] Rodríguez-Merchán E C.Displaced intracapsular hip fractures： hemiarthroplasty or total arthroplasty？[J].Clinical orthopaedics and related research，2002，399：72-77.
[11] Roden M，Schon M，Fredin H.Treatment of displaced femoral neck fracture：a randomized minimum 5 year follow up study of screws and bipolar hemiprostheses in 100 pat ients[J].Acta Orthop scand，2003，74（3）：42-50.
（收稿日期：2013-06-09） （本文编辑：蔡元元）