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【中图分类号】R657 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2013）12-0035-01
【摘要】目的：探讨直肠、肛管损伤诊治疗效。方法：回顾性分析32例直肠肛管损伤临床资料及诊疗体会。结果：32例均手术治疗，全部治愈，并发症发生率为15.6%。结论：直肠、肛管损伤应尽早采取手术治疗。手术愈早，腹腔内及直肠周围组织感染程度则愈轻，预后也好。当伴有创伤失血性休克时，应先行抗休克治疗以挽救患者生命，然后尽早手术。
【关键词】直肠、肛管；损伤；诊断；外科手术
直肠全长约12cm，上连乙状结肠、下接肛管。肛管长4～5cm，其远端有控制排便功能的肛门内、外括约肌。直肠上1/3的前面和两侧有腹膜遮盖，中1/3前面有腹膜，下1/3和直肠的后壁完全位于腹膜外。直肠毗邻有大血管、生殖和泌尿器官，故易并发大出血、多器官损伤和腹膜炎。大肠、肛管的损伤多为腹部与会阴部损伤并发75%合并腹部其他脏器的损伤。选取临床2012年6月～2013年6月收治的直肠、肛管损伤患者32例临床诊断及治疗方法进行分析。
1 临床资料
1.1一般资料 本组收治的32例直肠肛管损伤患者，其中男24例，女8例。年龄11～64岁，平均38岁。就诊时间伤后0.5～8 h，平均2.5h。致伤原因：交通事故10例，高处坠落4，尖锐物刺伤14例，钝器打击4例。损伤部位：腹膜返折以上直肠损伤5例，腹膜返折以下直肠损伤8例，肛门直肠同时损伤10例，肛门损伤9例。距肛缘3～6 cm，裂口长度在2～5 cm。
1.2 方法 应根据破裂部位不同，采用不同的治疗方法。关键是彻底的粪便转流、清除和引流。
1.2.1直肠损伤因肠内含菌量大，应尽早手术。腹膜反折以上部损伤的手术原则同结肠损伤，可经开腹缝合修补，腹腔充分清洗后，行乙状结肠造口术以保证修补处愈合。2～3个月经充分准备后再关闭肠造口。腹膜反折以下直肠损伤，除进行修补和近侧结肠造口外，必须经会阴部在骶前充分引流直肠周围间隙，防止感染扩散。在污染严重者，一般主张经会阴部切断肛尾韧带，充分引流感染。
1.2.2肛管损伤如无括约肌断裂，损伤时间较短，可清创后缝合，用药物控制大便3d。如有括约肌断裂，应尽可能做修补术，根据污染情况，皮肤及皮下可不缝或以后缝合，同时行乙状结肠造口，分流粪便以利修补处愈合。若局部污染严重或已有感染，则进行局部清创引流和近侧结肠造口术，2～3个月后再行括约肌修复术。在伤口愈合早期，要定期扩肛，防止肛门狭窄。乙状结肠造口的关闭复位，必须在伤员全身情况恢复良好，没有感染，肛门括约肌功能恢复正常的情况下施行。
直肠损伤很少是孤立性损伤，常合并骨盆、膀胱、尿道等合并伤，应注意探查并给予适当的处理。
2 结果
32例均手术治疗，全部治愈，发症腹部切口感染，肛周伤口感染，外伤性肛门口狭窄，泌尿系感染，并发症发生率为15.6%。
3 讨论
直肠、肛管的开放性损伤诊断一般较容易。闭合性损伤时，根据外伤史和上述临床表现大多可确诊。对会阴或盆腔创伤或疑有直肠肛管损伤的患者，应常规进行直肠指诊。如受伤部位较低，可摸到破口、破损区肿胀和压痛，指套上有血迹或发现肠腔内积血或血块。如发现为肛管损伤，肛门指诊时，可嘱患者收缩肛门，以确定有无括约肌损伤。若直肠指诊阴性，可疑有直肠创伤时，可行直肠镜检查[1]。腹膜内直肠损伤可见膈下游离气体，可发现骨盆骨折。如为盲管伤，可经X线确定金属异物的位置，也可粗略估计伤道的走向。当疑有直肠、肛管损伤时，禁止做灌肠检查，以免加速感染扩散。
少数直肠肛管损伤者合并大出血，遇此情况，应在进行输血、输液抗休克治疗的基础上尽早手术止血。剖腹探查时除常规探查是否有腹内实质性脏器破裂外，应探查直肠和髂内、外血管是否有破裂出血，并分别予以修补或结扎止血[2]。若直肠后及两侧有血肿时，应切开探查。若是骶前静脉丛破裂出血，应特别小心谨慎地予以处理，因骶前静脉丛是由来自下腔静脉系的骶前静脉和来自椎静脉系的椎体静脉相互吻合而成，此丛缺乏静脉瓣，而且骶骨静脉是骶骨骨髓腔血液经血管孔流出，其周围缺乏软组织，故损伤时通过单纯的缝扎或结扎往往不能止血。此时，应先压迫破口周围暂时止血，然后试行周围环形缝合止血。当出血仍然不止时，可用钝头器械捣碎骶骨血管孔压迫止血，还可用不锈钢图钉加上大网膜或明胶海绵钉于血管孔处进行止血[3]。小而轻、时间短的直肠损伤可行缝合修补并盆腔引流，损伤重、时间长、位置低、感染严重的直肠损伤均应在伤处的近侧（乙状结肠）做去功能性造瘘，远侧肠道大量生理盐水冲洗并彻底清除粪便后关闭。术后8～12周待炎症完全消除后再行Ⅱ期手术，端端吻合闭合造瘘口。
腹腔探查如确定为腹膜外直肠破裂，待探查完毕后，即行乙状结肠或横结肠造口，关闭腹腔，另做会阴部切口进行直肠周围引流，并据情况处理腹膜外破口。若破口小而位置低，污染不重者，可不必修补，待其自行愈合。若破口大且有移位者，可行疏松的对位缝合。若破口位于腹膜反折线附近，可游离直肠周围，显露直肠破口并进行缝合，然后将盆腔腹膜缝于破口近侧直肠，使裂口位于腹膜外，并在腹膜外裂口附近放置负压引流。待裂口及切口均愈合后再行Ⅱ期关闭结肠造瘘。若肯定只有肛管和肛门伤，可不做腹腔探查，应行彻底清创，尽可能保存健康组织，尽量妥善保存和修补肛门内外括约肌，尤其是外括约肌。黏膜应予缝合。伤口一般不缝合，以利引流[4]。若伤口过大，可在周围缝合数针，使其变小，但要利于引流。严重的肛管伤应行乙状结肠造口。若有广泛的组织缺损和坏死的损毁伤，可考虑行会阴切除和永久性腹壁乙状结肠造口。
由于大肠内粪便中存在有大量细菌，可造成伤口的严重感染，故术前、术中及术后及时大剂量联用抗生素十分必要。选用抗生素时须兼顾抗需氧菌及抗厌氧菌，同时术中和术后可进行分泌物培养和药敏试验，以便随时调整使用抗生素，由于严重的创伤、出血，术后禁食和消耗，以及术后创口的大量液体渗出等，均可致患者的内环境失衡及营养和能量的不足，故应及时注意纠正水、电解质失衡，少量多次输血、血浆或白蛋白等，有条件者还应进行全静脉内营养。
参考文献
[1]汪建平，陈创奇，覃建章，等. 肛管直肠创伤的诊治经验[J].腹部外科， 2002， 15（2）： 88-90.
[2]冯金林，陈海军.肛管直肠损伤的诊治.创伤外科杂志，2003，5（5）：382.
[3]黄家海，余文林，杨继震.直肠肛管损伤的诊断和治疗（附17例报告）.第一军医大学学报， 2001，21（1）：72.
[4]荣贵，郝立强.肛门直肠损伤的诊断及治疗.腹部外科，2002，15（2）：69-70.
【摘要】目的：探讨直肠、肛管损伤诊治疗效。方法：回顾性分析32例直肠肛管损伤临床资料及诊疗体会。结果：32例均手术治疗，全部治愈，并发症发生率为15.6%。结论：直肠、肛管损伤应尽早采取手术治疗。手术愈早，腹腔内及直肠周围组织感染程度则愈轻，预后也好。当伴有创伤失血性休克时，应先行抗休克治疗以挽救患者生命，然后尽早手术。
【关键词】直肠、肛管；损伤；诊断；外科手术
直肠全长约12cm，上连乙状结肠、下接肛管。肛管长4～5cm，其远端有控制排便功能的肛门内、外括约肌。直肠上1/3的前面和两侧有腹膜遮盖，中1/3前面有腹膜，下1/3和直肠的后壁完全位于腹膜外。直肠毗邻有大血管、生殖和泌尿器官，故易并发大出血、多器官损伤和腹膜炎。大肠、肛管的损伤多为腹部与会阴部损伤并发75%合并腹部其他脏器的损伤。选取临床2012年6月～2013年6月收治的直肠、肛管损伤患者32例临床诊断及治疗方法进行分析。
1 临床资料
1.1一般资料 本组收治的32例直肠肛管损伤患者，其中男24例，女8例。年龄11～64岁，平均38岁。就诊时间伤后0.5～8 h，平均2.5h。致伤原因：交通事故10例，高处坠落4，尖锐物刺伤14例，钝器打击4例。损伤部位：腹膜返折以上直肠损伤5例，腹膜返折以下直肠损伤8例，肛门直肠同时损伤10例，肛门损伤9例。距肛缘3～6 cm，裂口长度在2～5 cm。
1.2 方法 应根据破裂部位不同，采用不同的治疗方法。关键是彻底的粪便转流、清除和引流。
1.2.1直肠损伤因肠内含菌量大，应尽早手术。腹膜反折以上部损伤的手术原则同结肠损伤，可经开腹缝合修补，腹腔充分清洗后，行乙状结肠造口术以保证修补处愈合。2～3个月经充分准备后再关闭肠造口。腹膜反折以下直肠损伤，除进行修补和近侧结肠造口外，必须经会阴部在骶前充分引流直肠周围间隙，防止感染扩散。在污染严重者，一般主张经会阴部切断肛尾韧带，充分引流感染。
1.2.2肛管损伤如无括约肌断裂，损伤时间较短，可清创后缝合，用药物控制大便3d。如有括约肌断裂，应尽可能做修补术，根据污染情况，皮肤及皮下可不缝或以后缝合，同时行乙状结肠造口，分流粪便以利修补处愈合。若局部污染严重或已有感染，则进行局部清创引流和近侧结肠造口术，2～3个月后再行括约肌修复术。在伤口愈合早期，要定期扩肛，防止肛门狭窄。乙状结肠造口的关闭复位，必须在伤员全身情况恢复良好，没有感染，肛门括约肌功能恢复正常的情况下施行。
直肠损伤很少是孤立性损伤，常合并骨盆、膀胱、尿道等合并伤，应注意探查并给予适当的处理。
2 结果
32例均手术治疗，全部治愈，发症腹部切口感染，肛周伤口感染，外伤性肛门口狭窄，泌尿系感染，并发症发生率为15.6%。
3 讨论
直肠、肛管的开放性损伤诊断一般较容易。闭合性损伤时，根据外伤史和上述临床表现大多可确诊。对会阴或盆腔创伤或疑有直肠肛管损伤的患者，应常规进行直肠指诊。如受伤部位较低，可摸到破口、破损区肿胀和压痛，指套上有血迹或发现肠腔内积血或血块。如发现为肛管损伤，肛门指诊时，可嘱患者收缩肛门，以确定有无括约肌损伤。若直肠指诊阴性，可疑有直肠创伤时，可行直肠镜检查[1]。腹膜内直肠损伤可见膈下游离气体，可发现骨盆骨折。如为盲管伤，可经X线确定金属异物的位置，也可粗略估计伤道的走向。当疑有直肠、肛管损伤时，禁止做灌肠检查，以免加速感染扩散。
少数直肠肛管损伤者合并大出血，遇此情况，应在进行输血、输液抗休克治疗的基础上尽早手术止血。剖腹探查时除常规探查是否有腹内实质性脏器破裂外，应探查直肠和髂内、外血管是否有破裂出血，并分别予以修补或结扎止血[2]。若直肠后及两侧有血肿时，应切开探查。若是骶前静脉丛破裂出血，应特别小心谨慎地予以处理，因骶前静脉丛是由来自下腔静脉系的骶前静脉和来自椎静脉系的椎体静脉相互吻合而成，此丛缺乏静脉瓣，而且骶骨静脉是骶骨骨髓腔血液经血管孔流出，其周围缺乏软组织，故损伤时通过单纯的缝扎或结扎往往不能止血。此时，应先压迫破口周围暂时止血，然后试行周围环形缝合止血。当出血仍然不止时，可用钝头器械捣碎骶骨血管孔压迫止血，还可用不锈钢图钉加上大网膜或明胶海绵钉于血管孔处进行止血[3]。小而轻、时间短的直肠损伤可行缝合修补并盆腔引流，损伤重、时间长、位置低、感染严重的直肠损伤均应在伤处的近侧（乙状结肠）做去功能性造瘘，远侧肠道大量生理盐水冲洗并彻底清除粪便后关闭。术后8～12周待炎症完全消除后再行Ⅱ期手术，端端吻合闭合造瘘口。
腹腔探查如确定为腹膜外直肠破裂，待探查完毕后，即行乙状结肠或横结肠造口，关闭腹腔，另做会阴部切口进行直肠周围引流，并据情况处理腹膜外破口。若破口小而位置低，污染不重者，可不必修补，待其自行愈合。若破口大且有移位者，可行疏松的对位缝合。若破口位于腹膜反折线附近，可游离直肠周围，显露直肠破口并进行缝合，然后将盆腔腹膜缝于破口近侧直肠，使裂口位于腹膜外，并在腹膜外裂口附近放置负压引流。待裂口及切口均愈合后再行Ⅱ期关闭结肠造瘘。若肯定只有肛管和肛门伤，可不做腹腔探查，应行彻底清创，尽可能保存健康组织，尽量妥善保存和修补肛门内外括约肌，尤其是外括约肌。黏膜应予缝合。伤口一般不缝合，以利引流[4]。若伤口过大，可在周围缝合数针，使其变小，但要利于引流。严重的肛管伤应行乙状结肠造口。若有广泛的组织缺损和坏死的损毁伤，可考虑行会阴切除和永久性腹壁乙状结肠造口。
由于大肠内粪便中存在有大量细菌，可造成伤口的严重感染，故术前、术中及术后及时大剂量联用抗生素十分必要。选用抗生素时须兼顾抗需氧菌及抗厌氧菌，同时术中和术后可进行分泌物培养和药敏试验，以便随时调整使用抗生素，由于严重的创伤、出血，术后禁食和消耗，以及术后创口的大量液体渗出等，均可致患者的内环境失衡及营养和能量的不足，故应及时注意纠正水、电解质失衡，少量多次输血、血浆或白蛋白等，有条件者还应进行全静脉内营养。
参考文献
[1]汪建平，陈创奇，覃建章，等. 肛管直肠创伤的诊治经验[J].腹部外科， 2002， 15（2）： 88-90.
[2]冯金林，陈海军.肛管直肠损伤的诊治.创伤外科杂志，2003，5（5）：382.
[3]黄家海，余文林，杨继震.直肠肛管损伤的诊断和治疗（附17例报告）.第一军医大学学报， 2001，21（1）：72.
[4]荣贵，郝立强.肛门直肠损伤的诊断及治疗.腹部外科，2002，15（2）：69-70.