论文部分内容阅读
【摘要】目的:探讨剖宫产术后再度妊娠经阴道分娩的可行性，为剖宫产史孕妇的阴道分娩提供临床依据。方法:回顾性分析我院近6年来有剖宫产史再度妊娠分娩的病例数160例，其中96例选择阴道试产占60%，64例选择再度剖宫产占40%。结果：96例阴道试产，73例试产成功，成功率达76%，23例急诊改行二次剖宫产，占24%，无1例子宫破裂，无1例孕产妇及新生儿死亡。事实上，剖宫手术后选择阴道试产分娩的成功率较高。结论:剖宫产史作为再度妊娠剖宫产的指征是不合理的，有选择的阴道试产是安全可行的。
【关键词】剖宫手术；再度妊娠；阴道分娩
【中图分类号】R425【文献标识码】C【文章编号】1005-0515(2011)01-0200-01
近年来，剖宫产率逐年上升，剖宫产后再度妊娠的机会也势必增加，随着剖宫产技术的改进以及麻醉、输血技术的进步和抗生素的不断发展，大大提高了剖宫产手术的安全性，加上社会、胎儿等因素，我国剖宫产率已高达33.8%以上[1]。随之而来的是剖宫产史孕妇愈来愈多，这就面临着剖宫产后疤痕子宫再度妊娠，选择阴道分娩还是再度剖宫产，这个问题也一直是产科工作者所关注的问题，国外报道经阴道分娩的成功率为61%~88%[1]。本文对我院近6年来有剖宫产史的孕妇的病历资料进行了回顾性分析，旨在探讨剖宫产术后再度妊娠经阴道分娩的可行性，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料:近6年来，我院共收住有前次剖宫产史再度妊娠分娩的例数160例，同期分娩总数为6000人，占2.7%，其中96例选择阴道试产占60%，年龄在22~40岁之间，以24~36岁之间者居多，平均28.3岁，孕周32~43周，小于37孕周4例，37~42孕周84例，大于42孕周8例。首次剖宫产距此次妊娠时间为1.5~9年，1.5~2年7例，2~3年64例，大于3年25例。首次剖宫产原因：过期妊娠21例，臀位17例，胎膜早破17例，胎儿宫内窘迫11例，产程停滞10例，社会因素6例，前置胎盘4例，妊高征4例，巨大儿3例，羊水过少2例，胎盘早剥1例。首次剖宫产术式均为子宫下段横切口，术后无感染，此次妊娠均为单胎头位。
1.2 试产条件:因疤痕子宫妊娠阴道试产的主要危险是子宫破裂，因此阴道试产首先要有几项先决条件：①前次剖宫产为子宫下段横切口，且确知疤痕愈合良好，该切口具有肌层较薄，易于分离，出血少，缝合方便，对合良好，感染机会少，愈合能力强等优点，即使再度妊娠阴道分娩子宫破裂率也远远低于其它切口[2]，所以阴道试产安全性较高。②两次分娩时间相继2年以上。③此次妊娠胎位正常，胎儿体重不超过前次妊娠，无绝对及相对头盆不称。④无再度子宫损伤史。⑤前次剖宫产指征已不存在，此次又无新的剖宫产适应症。⑥病人愿意接受试产，了解阴道试产与剖宫产的利弊，并在分娩知情同意书上签字。⑦软产道无肿瘤阻塞。⑧具有随时手术、输血和抢救母儿生命的条件。
试产禁忌症：①前次子宫体部、下段纵切口剖宫产或下段横切口有“T”形延长或子宫切口不详者，切口感染，产后晚期出血，下腹疼痛及不明原因发热者。②前次剖宫产术指征依然存在。③有相对性头盆不称，胎位不正或胎儿宫内窘迫者。④已有两次以上剖宫产史者。⑤有严重的内科和产科并发症者。⑥病人拒绝试产者。
1.3 方法:对于有前次剖宫产史者提前预产期2周入院，经专人监护，入院后行宫颈评分，复核骨产道和软产道，估计胎儿体重，先露入盆情况，以及常规行B超检查胎儿、羊水、胎盘及子宫下段原疤痕愈合情况。孕妇临产后出现宫缩乏力时加用催产素静滴，按0.5%浓度，8滴/分开始，根据宫缩、胎心情况调整催产素的浓度，直至出现有效宫缩，最高滴数为30滴/分。产时根据宫口扩张及胎先露下降情况给予相应处理，若未临产者在待产过程中，用肥皂水灌肠，进行宫颈评分，若小于7分者，用0.5%的催产素静滴促进宫颈成熟1~3天；大于7分者，人工破膜，观察2小时后仍无宫缩发动，加用0.5%的催产素静滴。适时静推安定、宫颈封闭等促进产程。进入第2产程，适当运用胎头吸引器助产。使用催产素的必须有专人看守产程，控制催产素滴数，严密观察宫缩频率及强度，注意子宫形态，下段有无压痛，如出现宫缩过强及疤痕处有压痛，立即停止滴注催产素，及时采取相应措施。
2 结果
96例阴道试产结果 根据选择条件阴道试产96例，分娩成功73例，占76%。阴道分娩应用胎头吸引术20例，会阴侧切12例，对宫缩乏力、产程进展缓慢的25例，应用催产素滴注引产，引产成功20例，失败5例。自然分娩21例。新生儿体重2400~3800g，以2500~3500g者居多，平均体重3060g。胎儿宫内窘迫9例，产程停滞7例，先兆子宫破裂2例，均行再度剖宫产术，二次剖宫产率占24%。2例先兆子宫破裂病例，术中见子宫下段肌层菲薄，局部有少量渗血，未破裂，占2.7%。2例先兆子宫破裂病例此次妊娠距前次剖宫产时间分别为8年和5年零3个月。阴道分娩产后探查宫腔，无1例子宫破裂，无1例孕产妇及新生儿死亡。事实上，剖宫产术手选择阴道试产分娩成功率较多。
3 讨论
3.1 阴道试产病例的选择:保持良好的产力及不过大的胎儿体重是有剖宫产史再度妊娠经阴道试产的有利因素。本文选择近6年来有剖宫产史再度妊娠病例160例，其中条件符合试产适应症者96例进行了阴道试产，试产成功73例，成功率76%，失败23例，占24%，且无子宫破裂，无新生儿及孕产妇死亡，所以并非所有剖宫产术后再度妊娠都可选择阴道分娩，尚需根据孕妇产程中存在问题，如子宫收缩乏力、胎头位置异常、可疑子宫破裂、胎儿宫内情况等来选择，如发现异常情况及时改行剖宫产。
3.2 时刻警惕子宫破裂:剖宫产术后子宫疤痕破裂是再度妊娠和分娩的严重并发症。剖宫产术后再度妊娠的孕妇，因害怕子宫破裂习惯择期行再度剖宫产术，此类孕妇经阴道分娩确有子宫破裂的可能，但不应是再度剖宫产术的手术指征。
3.3 剖宫产术后再孕时机:一般剖宫产术后2~3年子宫疤痕肌肉化程度达到最佳状态，是子宫切口愈合的最佳时期，故从产科观点看，再孕时间并不是术后越长越好，而是以剖宫产术后2~3年为宜[3]。
3.4 关于试产失败，有剖宫产指征者必须立即剖宫产：对于手术方式的选择，应尽量避开原手术疤痕为好，因为原疤痕组织处纤维增生明显，易撕裂，切口不易再度愈合。
总之，剖宫产史作为再度妊娠剖宫产的指征是不合理的，应严格掌握适应症，给予剖宫产后再度妊娠妇女充分阴道试产的机会，进而降低部分剖宫产率。
参考文献
[1] 张卫社，谷海燕，伍招娣.基层医院剖宫产术后再度妊娠经阴道试产可行性分析.医学临床研究，2004;21（9）：1007
[2] 薛道轩，惠宝芝.首次剖宫产后再度妊娠阴道试产预后187例分析.实用妇产科杂志，1993;9：257
[3] 刘杰，王敬云.疤痕子宫的引产与催产.中国实用妇科与产科杂志，2002;18（5）：269
作者单位：163000 黑龙江省大庆油田总医院集团东海医院
【关键词】剖宫手术；再度妊娠；阴道分娩
【中图分类号】R425【文献标识码】C【文章编号】1005-0515(2011)01-0200-01
近年来，剖宫产率逐年上升，剖宫产后再度妊娠的机会也势必增加，随着剖宫产技术的改进以及麻醉、输血技术的进步和抗生素的不断发展，大大提高了剖宫产手术的安全性，加上社会、胎儿等因素，我国剖宫产率已高达33.8%以上[1]。随之而来的是剖宫产史孕妇愈来愈多，这就面临着剖宫产后疤痕子宫再度妊娠，选择阴道分娩还是再度剖宫产，这个问题也一直是产科工作者所关注的问题，国外报道经阴道分娩的成功率为61%~88%[1]。本文对我院近6年来有剖宫产史的孕妇的病历资料进行了回顾性分析，旨在探讨剖宫产术后再度妊娠经阴道分娩的可行性，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料:近6年来，我院共收住有前次剖宫产史再度妊娠分娩的例数160例，同期分娩总数为6000人，占2.7%，其中96例选择阴道试产占60%，年龄在22~40岁之间，以24~36岁之间者居多，平均28.3岁，孕周32~43周，小于37孕周4例，37~42孕周84例，大于42孕周8例。首次剖宫产距此次妊娠时间为1.5~9年，1.5~2年7例，2~3年64例，大于3年25例。首次剖宫产原因：过期妊娠21例，臀位17例，胎膜早破17例，胎儿宫内窘迫11例，产程停滞10例，社会因素6例，前置胎盘4例，妊高征4例，巨大儿3例，羊水过少2例，胎盘早剥1例。首次剖宫产术式均为子宫下段横切口，术后无感染，此次妊娠均为单胎头位。
1.2 试产条件:因疤痕子宫妊娠阴道试产的主要危险是子宫破裂，因此阴道试产首先要有几项先决条件：①前次剖宫产为子宫下段横切口，且确知疤痕愈合良好，该切口具有肌层较薄，易于分离，出血少，缝合方便，对合良好，感染机会少，愈合能力强等优点，即使再度妊娠阴道分娩子宫破裂率也远远低于其它切口[2]，所以阴道试产安全性较高。②两次分娩时间相继2年以上。③此次妊娠胎位正常，胎儿体重不超过前次妊娠，无绝对及相对头盆不称。④无再度子宫损伤史。⑤前次剖宫产指征已不存在，此次又无新的剖宫产适应症。⑥病人愿意接受试产，了解阴道试产与剖宫产的利弊，并在分娩知情同意书上签字。⑦软产道无肿瘤阻塞。⑧具有随时手术、输血和抢救母儿生命的条件。
试产禁忌症：①前次子宫体部、下段纵切口剖宫产或下段横切口有“T”形延长或子宫切口不详者，切口感染，产后晚期出血，下腹疼痛及不明原因发热者。②前次剖宫产术指征依然存在。③有相对性头盆不称，胎位不正或胎儿宫内窘迫者。④已有两次以上剖宫产史者。⑤有严重的内科和产科并发症者。⑥病人拒绝试产者。
1.3 方法:对于有前次剖宫产史者提前预产期2周入院，经专人监护，入院后行宫颈评分，复核骨产道和软产道，估计胎儿体重，先露入盆情况，以及常规行B超检查胎儿、羊水、胎盘及子宫下段原疤痕愈合情况。孕妇临产后出现宫缩乏力时加用催产素静滴，按0.5%浓度，8滴/分开始，根据宫缩、胎心情况调整催产素的浓度，直至出现有效宫缩，最高滴数为30滴/分。产时根据宫口扩张及胎先露下降情况给予相应处理，若未临产者在待产过程中，用肥皂水灌肠，进行宫颈评分，若小于7分者，用0.5%的催产素静滴促进宫颈成熟1~3天；大于7分者，人工破膜，观察2小时后仍无宫缩发动，加用0.5%的催产素静滴。适时静推安定、宫颈封闭等促进产程。进入第2产程，适当运用胎头吸引器助产。使用催产素的必须有专人看守产程，控制催产素滴数，严密观察宫缩频率及强度，注意子宫形态，下段有无压痛，如出现宫缩过强及疤痕处有压痛，立即停止滴注催产素，及时采取相应措施。
2 结果
96例阴道试产结果 根据选择条件阴道试产96例，分娩成功73例，占76%。阴道分娩应用胎头吸引术20例，会阴侧切12例，对宫缩乏力、产程进展缓慢的25例，应用催产素滴注引产，引产成功20例，失败5例。自然分娩21例。新生儿体重2400~3800g，以2500~3500g者居多，平均体重3060g。胎儿宫内窘迫9例，产程停滞7例，先兆子宫破裂2例，均行再度剖宫产术，二次剖宫产率占24%。2例先兆子宫破裂病例，术中见子宫下段肌层菲薄，局部有少量渗血，未破裂，占2.7%。2例先兆子宫破裂病例此次妊娠距前次剖宫产时间分别为8年和5年零3个月。阴道分娩产后探查宫腔，无1例子宫破裂，无1例孕产妇及新生儿死亡。事实上，剖宫产术手选择阴道试产分娩成功率较多。
3 讨论
3.1 阴道试产病例的选择:保持良好的产力及不过大的胎儿体重是有剖宫产史再度妊娠经阴道试产的有利因素。本文选择近6年来有剖宫产史再度妊娠病例160例，其中条件符合试产适应症者96例进行了阴道试产，试产成功73例，成功率76%，失败23例，占24%，且无子宫破裂，无新生儿及孕产妇死亡，所以并非所有剖宫产术后再度妊娠都可选择阴道分娩，尚需根据孕妇产程中存在问题，如子宫收缩乏力、胎头位置异常、可疑子宫破裂、胎儿宫内情况等来选择，如发现异常情况及时改行剖宫产。
3.2 时刻警惕子宫破裂:剖宫产术后子宫疤痕破裂是再度妊娠和分娩的严重并发症。剖宫产术后再度妊娠的孕妇，因害怕子宫破裂习惯择期行再度剖宫产术，此类孕妇经阴道分娩确有子宫破裂的可能，但不应是再度剖宫产术的手术指征。
3.3 剖宫产术后再孕时机:一般剖宫产术后2~3年子宫疤痕肌肉化程度达到最佳状态，是子宫切口愈合的最佳时期，故从产科观点看，再孕时间并不是术后越长越好，而是以剖宫产术后2~3年为宜[3]。
3.4 关于试产失败，有剖宫产指征者必须立即剖宫产：对于手术方式的选择，应尽量避开原手术疤痕为好，因为原疤痕组织处纤维增生明显，易撕裂，切口不易再度愈合。
总之，剖宫产史作为再度妊娠剖宫产的指征是不合理的，应严格掌握适应症，给予剖宫产后再度妊娠妇女充分阴道试产的机会，进而降低部分剖宫产率。
参考文献
[1] 张卫社，谷海燕，伍招娣.基层医院剖宫产术后再度妊娠经阴道试产可行性分析.医学临床研究，2004;21（9）：1007
[2] 薛道轩，惠宝芝.首次剖宫产后再度妊娠阴道试产预后187例分析.实用妇产科杂志，1993;9：257
[3] 刘杰，王敬云.疤痕子宫的引产与催产.中国实用妇科与产科杂志，2002;18（5）：269
作者单位：163000 黑龙江省大庆油田总医院集团东海医院