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【摘要】 目的：观察α2受体激动剂盐酸右美托咪定对老年患者全麻诱导的有效性和临床价值。方法：选取2013年3月-2016年12月择期手术老年患者96例，采用随机数字表法分成三组，每組32例。A组为对照组，入室建立监护，依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg和顺式阿曲库铵0.2 mg/kg行全麻诱导气管插管。B组患者在麻醉诱导前10 min微量泵输注2 μg/kg盐酸右美托咪定，其余用药同A组。C组患者在麻醉诱导前10 min微量泵输注1 μg/kg右美托咪定，其余用药同B组。三组患者分别于麻醉诱导前（T0）、气管插管前即刻（T1）、插管后1 min（T2）、插管后5 min（T3）、插管后10 min（T4）和插管后15 min（T5）记录MAP和HR，同时观察诱导过程中患者有无呛咳、流泪、体动等不良反应。结果：诱导前（T0），B组和C组的MAP和HR均低于
A组，差异均有统计学意义（P<0.05），A组患者在T1和T2时间段MAP和HR均不同程度升高，较之B组和C组，差异均有统计学意义（P<0.05）。但在T3、T4和T5时间段，三组患者MAP和HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。其中B组和C组HR在诱导前均降低，尤其B组更甚，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：盐酸右美托咪定可用于老年患者的麻醉诱导，其中1 μg/kg的剂量对患者的血压和心率影响更小，可提供更为稳定的血流动力学，值得临床推广。
【关键词】 α2受体激动剂； 盐酸右美托咪定； 麻醉诱导； 气管插管； 老年人
【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy and clinical value of α2 receptor agonist Dexmedetomidine in the induction of general anesthesia in elderly patients.Method：From March 2013 to December 2016，96 cases of elderly patients undergoing elective surgery were divided into three groups according to the random number table method，32 cases in each group.Group A was the control group，established monitor when into operation room，intravenous injected Midazolam 0.05 mg/kg，Sufentanil 0.2 μg/kg，Etomidate 0.2 mg/kg and Cisatracurium 0.2 mg/kg sequentially，then take tracheal intubation under general anesthesia.The patients in group B were given 2μg/kg Dexmedetomidine by micropump infusion before anesthesia induction 10 min，and rest of the drugs were the same as the A group.Patients in group C were given 1μg/kg Dexmedetomidine before anesthesia induction by micropump infusion before anesthesia induction 10 min，and the rest were treated the same as group B.
The MAP and HR of three groups were recorded at anesthesia induction（T0）， immediately before intubation（T1），1 min after intubation（T2），5 min after intubation （T3），10 min after intubation（T4） and 15 min after intubation（T5） respectively， observed if there was cough，tears，body movement and other adverse reactions during induction.Result：Before induction（T0），the MAP and HR if group B and group C were lower than those of group A，the differences were statistically significant（P<0.05），the MAP and HR of group A were increased in different degrees at T1 and T2，compared with group B and group C，the differences were statistically significant（P<0.05），but at the T3，T4 and T5，there was no significant differences in MAP and HR between the 3 groups（P>0.05），HR of group B and group C was decreased before induction，especially in group B，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Dexmedetomidine Hydrochloride can be used for anesthesia induction in elderly patients，in which the dosage of 1 μg/kg has less influence on blood pressure and heart rate，can provides more stable hemodynamics，worthy of clinical promote. 【Key words】 α2 receptor agonists； Dexmedetomidine Hydrochloride； Induction of anesthesia； Tracheal intubation； Elderly patients
First-author’s address：Yuhuangding Hospital of Yantai City，Yantai 264000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.015
麻醉誘导是指患者在药物的作用下由清醒状态进入可以实施手术操作状态的可逆性过程[1-2]，是麻醉风险较大的环节之一[3]。许多手术患者需要依靠全身麻醉气管插管保持呼吸道通畅，但若麻醉深度不当，气管插管可以导致严重的应激反应，可诱发交感神经兴奋，引起血压急剧升高、心率增快，甚至心律失常，引发严重的循环危险[4]。尽管目前临床上已有多种方式抑制气管插管反应，但是对于老年患者，因其心血管代偿功能减弱，血管弹性降低，麻醉诱导风险极大，一直是临床麻醉的难点[5]。作为高选择性的α2受体激动剂，盐酸右美托咪定起效快，半衰期短，有镇痛镇静作用且不抑制呼吸，近年来广泛应用于临床。有研究表明，右美托咪定可以减轻患者的气管拔管反应[6-7]。因此在全麻诱导时既要求抑制插管引起的应激反应，又要能维持麻醉诱导过程中血流动力学的稳定就变得异常重要。本研究旨在探讨盐酸右美托咪定对于老年患者全麻诱导时的血流动力学的影响，探索和寻找老年患者全麻诱导的新途径，现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年3月-2016年12月接受择期手术全麻插管的老年患者96例，排除标准：严重心脑血管疾病、严重高血压、严重肺部疾病、肝肾功能异常，以及基础心率<55 次/min。其中男49例，女47例，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄65～82岁，平均（72.1±8.3）岁，体重56～82 kg，平均（65.4±11.5）kg，采用随机数字表法分为三组，每组32例。三组患者性别、年龄、体重等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本临床研究获得医院医学伦理委员会批准，术前与患者签署麻醉知情同意书。
1.2 麻醉过程 术前10 h禁食、4 h禁饮，患者入室后进行三方核查无误后开放外周静脉，监测ECG、SpO2、体温、BIS、肌松监测和有创桡动脉压（飞利浦MP50监护仪）。按照麻醉药理学，确定静脉麻醉药物剂量[8]。全身麻醉诱导，A组为对照组，依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼
0.2 μg/kg（宜昌人福）、依托咪酯0.2 mg/kg（江苏恩华药业）和顺式阿曲库铵0.2 mg/kg（江苏恒瑞），吸氧去氮5 min后，待患者的肌松监测中TOF全为0后且BIS达40～50时，在可视喉镜下完成气管插管，机械控制呼吸。B组患者在麻醉诱导前给予盐酸右美托咪定2 μg/kg（江苏恒瑞），微量泵输注，10 min注射完毕，10 min之后采用与A组相同的静脉麻醉诱导。C组患者盐酸右美托咪定按照1 μg/kg
剂量输注，其余与A组相同。插管后连接Drager Fabius GS麻醉机行机械通气，设定呼吸参数为TV 8 mL/kg，吸呼比（I∶E）为1∶2，呼吸频率（f）为12 次/min，维持呼气末二氧化碳（PETCO2）在35～45 mm Hg。
1.3 观察指标 分别于麻醉诱导前（T0）、气管插管前即刻（T1）、插管后1 min（T2）、插管后5 min（T3）、插管后10 min（T4）和插管后15 min（T5）记录患者的平均有创动脉压（mean arterial pressure，MAP）和心率（Heart Rate，HR）数值，以及观察患者诱导中有无呛咳、流泪、机体抽动等不良反应。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均顺利完成全麻诱导和气管插管，各组均未出现呛咳、流泪、肌肉抽搐等不良反应。在A组中，麻醉诱导前（T0）MAP较高，气管插管前即刻（T1）降低，插管后1 min（T2）再次升高，与B组和C组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；插管后5 min（T3）、10 min（T4）和15 min（T5）MAP则均有所下降，但与B组和C组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），且A组患者诱导即刻及以后观察时间点MAP与自身诱导前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），而HR在T3后与T0比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。三组患者的MAP与HR在10 min（T4）和15 min（T5）时间段比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。在B组中，诱导前HR明显处于低水平（T0），与A组和C组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），插管前即刻有一定程度增加，且在T2、T3、T4和T5时间段与C组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。而C组各时间点的MAP变化比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
随着人口老龄化发展和社会生活水平的不断提高，越来越多的老年患者接受各类手术治疗[9]。在麻醉采用的方式方面，全身麻醉所占的比例越来越高，我国的麻醉方式逐步达到和接近发达国家的水平。较之各种局部麻醉和椎管内麻醉，全身麻醉能够大大减轻患者的紧张情绪，让患者在睡眠状态中避开伤害性刺激。但同时，全身麻醉诱导的危险性一直困扰着麻醉界。麻醉诱导被比作“飞机起飞”，是全身麻醉过程中最大的风险阶段，尤其是对于老年患者，虽然衰老早已不是手术禁忌证，但老年患者重要器官因退行性改变而出现功能衰退或下降，患者又常常合并心脑血管内分泌等多种疾患，使患者对麻醉的耐受减低，麻醉风险增加[10-11]。较之年轻患者，老年患者麻醉诱导后可出现严重的血压下降，而这种低血压需要较长的时间来得到恢复[12]。本研究在对照组（A组）中，麻醉诱导前血压高于B、C组，差异均有统计学意义（P<0.05），可能与患者术前过度焦虑和紧张有关。虽然临床上采用多种方式来减轻患者的焦虑和紧张，但均有各种缺点，随着高选择性α2受体激动剂右美托咪定的研究逐步广泛，因其用于ICU和麻醉恢复室（PACU）镇静的效用价值[13-14]，使人们将研究深入到临床麻醉上来，右美托咪定可以在中枢以及外周水平减少肾上腺递质的释放，产生镇静镇痛作用，缓解患者紧张情绪，同时具有减慢心率和不抑制呼吸的特点[15-16]。本研究的B、C组的血压特点也支持了右美托咪定可稳定患者血流动力学的观点。本研究中，给予患者2 μg/kg右美托咪定，其HR不稳定，而1 μg/kg右美托咪定则能够较好地维持HR水平，因此建议右美托咪定用1 μg/kg合适。 全身麻醉气管插管的目的是为了保持患者呼吸道通畅，保障患者基本的通气量，为手术创造条件。但插管操作可引起交感神经兴奋，垂体-肾上腺皮质释放激素引起一系列心血管反应。对于老年患者，较浅的麻醉深度会使气管插管反应加剧，增加患者心肌氧耗增加，继而造成心肌缺血，诱发心律失常和/或心力衰竭[17-18]。老年患者在麻醉诱导期循环系统的反应比较迟缓，故诱导药物的合理搭配及其剂量的选择颇为重要。本研究的A组尽管应用了对心血管系统抑影响较小的静脉麻醉药物依托咪酯和舒芬太尼，但是由于老年人循环系统的衰退，仍然会出现较大的血压波动，而出现的低血压较难纠正。而复合右美托咪定的B组和C组，则可以缓解患者应激反应程度。
本研究在麻醉诱导之前使用右美托咪定能够减轻患者因紧张所致的血压过高，且能够维持合适的心率，降低心肌的氧耗，利于维持心肌的氧供需平衡，与文献[19-20]一致。受工作量和手术周转的影响，研究中预注右美托咪定只选择了2 μg/kg和1 μg/kg，没有选择更多的剂量；另外未选择更长的预注时间，这有待于进一步的研究。
综上所述，右美托咪定可以安全地用于輔助老年患者的麻醉诱导；静脉预先推注盐酸右美托咪定、可减少血压波动，对于患者生理影响小，不良反应更少，从而达到稳定血流动力学的目的，值得进一步临床推广。
参考文献
[1]邓小明，曾因明，黄宇光主译.米勒麻醉学[M].北京：北京大学医学出版社，2016：532-577.
[2] Stevens M F，Werdehausen R，Gaza N.Midazolam activates the intrinsic pathway of apoptosis independent of benzodiazepine and death receptor signaling[J].Regional Anesthesia & Pain Medicine，2011，36（4）：343-349.
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（收稿日期：2017-06-19） （本文編辑：康玥）
A组，差异均有统计学意义（P<0.05），A组患者在T1和T2时间段MAP和HR均不同程度升高，较之B组和C组，差异均有统计学意义（P<0.05）。但在T3、T4和T5时间段，三组患者MAP和HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。其中B组和C组HR在诱导前均降低，尤其B组更甚，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：盐酸右美托咪定可用于老年患者的麻醉诱导，其中1 μg/kg的剂量对患者的血压和心率影响更小，可提供更为稳定的血流动力学，值得临床推广。
【关键词】 α2受体激动剂； 盐酸右美托咪定； 麻醉诱导； 气管插管； 老年人
【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy and clinical value of α2 receptor agonist Dexmedetomidine in the induction of general anesthesia in elderly patients.Method：From March 2013 to December 2016，96 cases of elderly patients undergoing elective surgery were divided into three groups according to the random number table method，32 cases in each group.Group A was the control group，established monitor when into operation room，intravenous injected Midazolam 0.05 mg/kg，Sufentanil 0.2 μg/kg，Etomidate 0.2 mg/kg and Cisatracurium 0.2 mg/kg sequentially，then take tracheal intubation under general anesthesia.The patients in group B were given 2μg/kg Dexmedetomidine by micropump infusion before anesthesia induction 10 min，and rest of the drugs were the same as the A group.Patients in group C were given 1μg/kg Dexmedetomidine before anesthesia induction by micropump infusion before anesthesia induction 10 min，and the rest were treated the same as group B.
The MAP and HR of three groups were recorded at anesthesia induction（T0）， immediately before intubation（T1），1 min after intubation（T2），5 min after intubation （T3），10 min after intubation（T4） and 15 min after intubation（T5） respectively， observed if there was cough，tears，body movement and other adverse reactions during induction.Result：Before induction（T0），the MAP and HR if group B and group C were lower than those of group A，the differences were statistically significant（P<0.05），the MAP and HR of group A were increased in different degrees at T1 and T2，compared with group B and group C，the differences were statistically significant（P<0.05），but at the T3，T4 and T5，there was no significant differences in MAP and HR between the 3 groups（P>0.05），HR of group B and group C was decreased before induction，especially in group B，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Dexmedetomidine Hydrochloride can be used for anesthesia induction in elderly patients，in which the dosage of 1 μg/kg has less influence on blood pressure and heart rate，can provides more stable hemodynamics，worthy of clinical promote. 【Key words】 α2 receptor agonists； Dexmedetomidine Hydrochloride； Induction of anesthesia； Tracheal intubation； Elderly patients
First-author’s address：Yuhuangding Hospital of Yantai City，Yantai 264000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.015
麻醉誘导是指患者在药物的作用下由清醒状态进入可以实施手术操作状态的可逆性过程[1-2]，是麻醉风险较大的环节之一[3]。许多手术患者需要依靠全身麻醉气管插管保持呼吸道通畅，但若麻醉深度不当，气管插管可以导致严重的应激反应，可诱发交感神经兴奋，引起血压急剧升高、心率增快，甚至心律失常，引发严重的循环危险[4]。尽管目前临床上已有多种方式抑制气管插管反应，但是对于老年患者，因其心血管代偿功能减弱，血管弹性降低，麻醉诱导风险极大，一直是临床麻醉的难点[5]。作为高选择性的α2受体激动剂，盐酸右美托咪定起效快，半衰期短，有镇痛镇静作用且不抑制呼吸，近年来广泛应用于临床。有研究表明，右美托咪定可以减轻患者的气管拔管反应[6-7]。因此在全麻诱导时既要求抑制插管引起的应激反应，又要能维持麻醉诱导过程中血流动力学的稳定就变得异常重要。本研究旨在探讨盐酸右美托咪定对于老年患者全麻诱导时的血流动力学的影响，探索和寻找老年患者全麻诱导的新途径，现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年3月-2016年12月接受择期手术全麻插管的老年患者96例，排除标准：严重心脑血管疾病、严重高血压、严重肺部疾病、肝肾功能异常，以及基础心率<55 次/min。其中男49例，女47例，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄65～82岁，平均（72.1±8.3）岁，体重56～82 kg，平均（65.4±11.5）kg，采用随机数字表法分为三组，每组32例。三组患者性别、年龄、体重等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本临床研究获得医院医学伦理委员会批准，术前与患者签署麻醉知情同意书。
1.2 麻醉过程 术前10 h禁食、4 h禁饮，患者入室后进行三方核查无误后开放外周静脉，监测ECG、SpO2、体温、BIS、肌松监测和有创桡动脉压（飞利浦MP50监护仪）。按照麻醉药理学，确定静脉麻醉药物剂量[8]。全身麻醉诱导，A组为对照组，依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼
0.2 μg/kg（宜昌人福）、依托咪酯0.2 mg/kg（江苏恩华药业）和顺式阿曲库铵0.2 mg/kg（江苏恒瑞），吸氧去氮5 min后，待患者的肌松监测中TOF全为0后且BIS达40～50时，在可视喉镜下完成气管插管，机械控制呼吸。B组患者在麻醉诱导前给予盐酸右美托咪定2 μg/kg（江苏恒瑞），微量泵输注，10 min注射完毕，10 min之后采用与A组相同的静脉麻醉诱导。C组患者盐酸右美托咪定按照1 μg/kg
剂量输注，其余与A组相同。插管后连接Drager Fabius GS麻醉机行机械通气，设定呼吸参数为TV 8 mL/kg，吸呼比（I∶E）为1∶2，呼吸频率（f）为12 次/min，维持呼气末二氧化碳（PETCO2）在35～45 mm Hg。
1.3 观察指标 分别于麻醉诱导前（T0）、气管插管前即刻（T1）、插管后1 min（T2）、插管后5 min（T3）、插管后10 min（T4）和插管后15 min（T5）记录患者的平均有创动脉压（mean arterial pressure，MAP）和心率（Heart Rate，HR）数值，以及观察患者诱导中有无呛咳、流泪、机体抽动等不良反应。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均顺利完成全麻诱导和气管插管，各组均未出现呛咳、流泪、肌肉抽搐等不良反应。在A组中，麻醉诱导前（T0）MAP较高，气管插管前即刻（T1）降低，插管后1 min（T2）再次升高，与B组和C组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；插管后5 min（T3）、10 min（T4）和15 min（T5）MAP则均有所下降，但与B组和C组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），且A组患者诱导即刻及以后观察时间点MAP与自身诱导前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），而HR在T3后与T0比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。三组患者的MAP与HR在10 min（T4）和15 min（T5）时间段比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。在B组中，诱导前HR明显处于低水平（T0），与A组和C组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），插管前即刻有一定程度增加，且在T2、T3、T4和T5时间段与C组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。而C组各时间点的MAP变化比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
随着人口老龄化发展和社会生活水平的不断提高，越来越多的老年患者接受各类手术治疗[9]。在麻醉采用的方式方面，全身麻醉所占的比例越来越高，我国的麻醉方式逐步达到和接近发达国家的水平。较之各种局部麻醉和椎管内麻醉，全身麻醉能够大大减轻患者的紧张情绪，让患者在睡眠状态中避开伤害性刺激。但同时，全身麻醉诱导的危险性一直困扰着麻醉界。麻醉诱导被比作“飞机起飞”，是全身麻醉过程中最大的风险阶段，尤其是对于老年患者，虽然衰老早已不是手术禁忌证，但老年患者重要器官因退行性改变而出现功能衰退或下降，患者又常常合并心脑血管内分泌等多种疾患，使患者对麻醉的耐受减低，麻醉风险增加[10-11]。较之年轻患者，老年患者麻醉诱导后可出现严重的血压下降，而这种低血压需要较长的时间来得到恢复[12]。本研究在对照组（A组）中，麻醉诱导前血压高于B、C组，差异均有统计学意义（P<0.05），可能与患者术前过度焦虑和紧张有关。虽然临床上采用多种方式来减轻患者的焦虑和紧张，但均有各种缺点，随着高选择性α2受体激动剂右美托咪定的研究逐步广泛，因其用于ICU和麻醉恢复室（PACU）镇静的效用价值[13-14]，使人们将研究深入到临床麻醉上来，右美托咪定可以在中枢以及外周水平减少肾上腺递质的释放，产生镇静镇痛作用，缓解患者紧张情绪，同时具有减慢心率和不抑制呼吸的特点[15-16]。本研究的B、C组的血压特点也支持了右美托咪定可稳定患者血流动力学的观点。本研究中，给予患者2 μg/kg右美托咪定，其HR不稳定，而1 μg/kg右美托咪定则能够较好地维持HR水平，因此建议右美托咪定用1 μg/kg合适。 全身麻醉气管插管的目的是为了保持患者呼吸道通畅，保障患者基本的通气量，为手术创造条件。但插管操作可引起交感神经兴奋，垂体-肾上腺皮质释放激素引起一系列心血管反应。对于老年患者，较浅的麻醉深度会使气管插管反应加剧，增加患者心肌氧耗增加，继而造成心肌缺血，诱发心律失常和/或心力衰竭[17-18]。老年患者在麻醉诱导期循环系统的反应比较迟缓，故诱导药物的合理搭配及其剂量的选择颇为重要。本研究的A组尽管应用了对心血管系统抑影响较小的静脉麻醉药物依托咪酯和舒芬太尼，但是由于老年人循环系统的衰退，仍然会出现较大的血压波动，而出现的低血压较难纠正。而复合右美托咪定的B组和C组，则可以缓解患者应激反应程度。
本研究在麻醉诱导之前使用右美托咪定能够减轻患者因紧张所致的血压过高，且能够维持合适的心率，降低心肌的氧耗，利于维持心肌的氧供需平衡，与文献[19-20]一致。受工作量和手术周转的影响，研究中预注右美托咪定只选择了2 μg/kg和1 μg/kg，没有选择更多的剂量；另外未选择更长的预注时间，这有待于进一步的研究。
综上所述，右美托咪定可以安全地用于輔助老年患者的麻醉诱导；静脉预先推注盐酸右美托咪定、可减少血压波动，对于患者生理影响小，不良反应更少，从而达到稳定血流动力学的目的，值得进一步临床推广。
参考文献
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（收稿日期：2017-06-19） （本文編辑：康玥）