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[摘要]目的：探讨预防膨体聚四氟乙烯 （ePTFE） 隆鼻术后感染发生的综合措施。方法：对2008年1月～2013年12月在我科行膨体隆鼻手术的127例患者的临床资料进行研究和分析，患者均采取了综合措施预防术后感染。结果：本组127例膨体隆鼻术后患者随访6个月～2年，均无感染发生。结论：虽然膨体的微孔结构使其相较硅胶假体更容易发生术后感染，但通过综合预防措施及严格的无菌操作可有效地降低感染的发生率。
[关键词]膨体聚四氟乙烯（ePTFE）；隆鼻；感染；预防
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）15-1251-03
Comprehensive infection prevention for augmentation rhinoplasty with ePTFE： a retrospective analysis
SUN Zhi-cheng，ZHENG Hua-sen，GAO Ge，LI Wei-hua，WANG Wen
（Department of Plastic Cosmetic Surgery， Affiliated Hospital，Logistics College of CPAPF，Tianjin 300162，China）
Abstract：Objective To discuss the comprehensive infection prevention for augmentation rhinoplasty with ePTFE. Methods Analyse 127 cases after augmentation rhinoplasty using ePTFE. A series of comprehensive measures were applied to preven t postoperative infection in all the cases. Results 127 patients in this group had been followed up for 6 months to 2 years.Postoperative infection was not found in any cases. Conclusion Although the microporous structure made it infected more easily than Silicone prosthesis，it could be effectively prevented by strictly sterile operation and comprehensive measures.
Key words：expanded polytetrafluoroethylene（ePTFE）；augmentation rhinoplasty； infection；prevention
最近10年，膨体聚四氟乙烯 （ ePTFE ，以下简称膨体）作为一种新型隆鼻材料在临床中被广泛应用。膨体与硅胶相比具有质地柔软、组织相容性好、术后形态自然、远期固定好和并发症较少等优点[1]，越来越多的美容外科医生开始倾向于使用膨体材料隆鼻。与此同时，膨体隆鼻术后远期感染的报道和医患对此的担忧也相应增多[2-3]。自2008年1月～2013年12月，笔者采用综合措施预防膨体隆鼻术后感染，对127例膨体隆鼻术后患者随访6个月～2年，无术后感染发生，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：本组患者127例（女118例，男9例），年龄18～39岁，平均28岁，均在本科接受膨体隆鼻手术，或同时进行自体软骨移植鼻尖成形手术。其中初次手术96例，二次手术31例。本组患者均采用综合措施预防膨体术后感染。
1.2 综合措施
1.2.1 术前准备：完善术前常规检查，强调术前2周停用阿司匹林、维生素E等影响凝血的药物，控制吸烟、饮酒习惯等。重点强调以下专科筛除标准：筛除鼻局部痤疮发作期、毛囊炎等皮肤炎症者；筛除鼻窦炎急性期和过敏性鼻炎卡他症状明显者；筛除鼻前庭或鼻部周围粘膜有破溃者；筛除皮脂腺丰富或油性皮肤过重者。术前备皮不使用电动鼻毛修剪器，采用剪刀直视下剪除患者鼻毛，防止医源性粘膜损伤。
1.2.2术区消毒：常规碘伏消毒头面部、颈部，消毒次数不少于2次，常规铺巾。用碘伏棉签彻底清理、消毒患者鼻腔，纱条填塞患者双侧鼻孔，碘伏纱布覆盖患者口唇，叮嘱患者在手术过程中用口呼吸[4]。
1.2.3 膨体鼻背移植物处理：最大限度减少膨体在空气中的暴露时间。根据需要，雕刻柳叶型膨体鼻背移植物，膨体大小应适宜，避免膨体置入后组织张力过大。将雕刻好的膨体置于20ml注射器中，用抗生素盐水反复正负压，将膨体浅层微孔内的空气置换成抗生素盐水。处理完毕后，将其置于含稀释碘伏液的20ml注射器中浸泡备用，注射器封闭处理，在将膨体置入患者鼻部之前，尽量不使其与外界发生接触[3，5-7]。
1.2.4 局部麻醉：采用两次局部浸润麻醉法：局麻药配方为1%利多卡因+0.5%罗哌卡因+1：20万肾上腺素，两次局部浸润麻醉间隔20min。该方法可以显著减少术中出血，效果明显、可靠。
1.2.5 关闭术腔：缝合皮肤前，使用抗生素盐水-稀释碘伏-生理盐水冲洗腔隙。20G静脉留置针尖刀片切2～3个侧孔，置入鼻背腔隙中引流。鼻腔内涂抹百多邦，碘仿纱条鼻腔填塞，3M胶带、热塑板外固定。
1.2.6 术后护理：术后使用抗生素3天，24h拔除引流管，48h拔除碘仿纱条。若引流液较多，可延迟至48h拔除引流管。拔除碘仿纱条后应注意清除鼻腔分泌物与鼻腔消毒，并涂抹百多邦。拆线前视情况换药2～3次，术后7天拆除鼻部皮肤缝合线，鼻粘膜缝合线可自动脱落。拆线后对患者进行宣教，嘱其术后注意生活护理，防止感冒，避免挖鼻孔，挤压粉刺，一旦出现鼻部皮肤发红或鼻部卡他症状及时来院就诊。 2 结果
本组127例膨体隆鼻术后患者，均采取本文综合措施预防感染，并由作者主刀完成手术。全部病例均得到随访，随访6个月～2年，无感染发生。
3 讨论
膨体聚四氟乙烯（ePTFE）是一种新型的医用高分子材料，具有微细纤维连接而形成的网状结构。这些微细纤维形成无数细孔，使膨体可任意弯曲，组织相容性好，耐生物老化。“结与纤维”的超微结构可以诱导自身组织细胞向内生长[3，5]。因此，用其进行隆鼻手术与传统的硅胶假体隆鼻手术相比，具有外观逼真自然，假体不移位，并发症少等优点。但是，膨体的多孔结构也导致术后更容易发生感染。膨体隆鼻术后发生感染是后果较严重的一个并发症，治疗起来十分困难[5]，同时该并发症也给术者造成一定的心理压力。
针对膨体隆鼻术后远期感染的问题，汲取众多学者的临床经验[2-3，5-7]，笔者制订了防止膨体隆鼻术后远期感染综合措施，取得了很好的临床效果。
3.1加强术前管控：严格按照专科筛除标准筛选患者，是预防膨体隆鼻术后感染的第一道防线，避免手术禁忌证带来的严重不良后果。对于有手术相对禁忌症的患者可择期手术或加强局部皮肤干预后再行手术。另外，笔者发现，使用电动鼻毛修剪器备皮偶有鼻粘膜损伤的情况出现。为此，笔者采用钝头剪刀在直视下剪除患者鼻毛，可避免医源性粘膜损伤，进而增加术后感染可能。护理人员对患者鼻腔分泌物的清理可能不够彻底，故术者应在术前认真彻底地清理、消毒鼻腔。
3.2术中膨体鼻背移植物的处理是预防术后感染的重要环节：减少膨体在空气中的暴露时间以及通过反复正负压处理将膨体浅层微孔内的空气置换成抗生素盐水是广大学者的共识[3，5-7]。除术者雕刻膨体外，保持膨体处于液封状态，最大限度减少膨体在空气中的暴露时间。有报道，抗生素盐水可以采用庆大霉素、头孢类或多粘菌素等药物，单独或联合配制。笔者根据我院感染办公室公布的医院动态细菌耐药报告，采用敏感抗生素进行配制[6-7]。通过抗生素盐水置换膨体浅层微孔内空气后，在膨体植入前将其浸泡在稀释碘伏中备用。
鼻尖不再使用异体材料，采用柳叶形膨体鼻背移植物也是很多学者的共识。实践证明L型的膨体移植物会增加术后近远期感染发生率。柳叶形膨体移植物的尾侧终止于鼻翼软骨穹窿部的头侧端，不建议通过将膨体覆盖在鼻翼软骨穹窿部之上增加鼻尖突出度。这样不但影响鼻尖表现点的形态，也增加术后远期感染发生率。
另外，通过临床实践证明，采用两次局部浸润麻醉法可明显减少术中出血，使术中术野清晰，加快手术进程，减少创面暴露时间。碘伏纱布遮盖口唇可有效减少细菌随患者呼吸落入术区。在术中应严格无菌操作，转换到膨体雕刻环节需更换手套，强调缝合皮肤前的术腔冲洗等。
3.3 加强术后护理：20G静脉留置针制成引流管置入鼻背腔隙中，可将腔隙内渗出液引流出来，24～48h引流量为3～10ml。碘仿纱条鼻腔填塞及3M胶带、热塑板外固定可有效消灭死腔。以上操作均可有效减少术区渗出积存，降低感染可能。不强调术后抗生素应用，笔者通常给予患者口服敏感抗生素，不超过3天。正确的术后护理及详尽的患者健康教育同样是预防膨体隆鼻术后感染的重要内容。我们着重强调患者的生活护理宣教，许多患者抵抗力较弱，或有挖鼻、挤压鼻部粉刺等不良习惯，经过医护人员的健康教育可使患者有意识地这些不良行为习惯，从而降低医务人员不可控的导致感染的风险。
在临床工作中，将上述综合措施制成表格。工作人员对照表格逐条落实，并记入病历。总之，膨体隆鼻术后感染绝不是单纯的无菌技术就能有效预防的。据报道，膨体隆鼻术后感染的发生率在0.38%～13.3%，平均2.2%[2，5，7-8]。而我科采取综合预防措施行膨体隆鼻术的127例患者，目前尚未发生急性感染及远期感染。
综上所述，综合措施是预防膨体隆鼻术后感染的重要方法，值得进一步完善和补充。
[参考文献]
[1]Ham J，Miller PJ.Expanded polytetrafluoroethylene implants in rhinoplasty： literature review， operative techniques， and outcome[J].Facial Plast Surg 2003，19（4）：331-339.
[2]Dong L，Hongyu X，Gao Z.Augmentation rhinoplastywith expanded polytetrafluoroethylene and prevention of complications[J].Arch Facial Plast Surg 2010，7（4）：246-251.
[3]张召，熊雯，郑晋东，等.膨体聚四氟乙烯假体隆鼻术并发症的分析及防治[J].中国美容医学， 2010，19（5）：678-679.
[4]李禹楠，金春花，赵广文.自体软骨与膨体聚四氟乙烯在鼻整形中的应用[J].组织工程与重建外科杂志，2011，29（20）：144-145.
[5]党宁，黄文，艾玉峰.膨体联合耳廓软骨移植在降低膨体隆鼻术后鼻尖感染率的作用分析[J].中国美容医学，2014，23（2）：87-90.
[6]郝立君，肖志波，任丽红.应用膨体聚四氟乙烯进行假体隆鼻87例体会[J].中国当代医药，2010，17（30）：174-175.
[7]陈滔，陈志鹏，丁祖烈.膨体聚四氟乙烯在鼻部整形中的应用[J].中国美容医学，2010，19（4）：505-507.
[8]Yap EC，Abubakar SS，Olveda MB.Expanded polytetrafluoroe thylene as dorsal augmentation material in rhinoplasty on Southeast Asian noses：three-year experience[J].Arch Facial Plast Surg，2011，7（4）： 234-238.
[收稿日期]2014-06-10 [修回日期]2014-07-15
编辑/何志斌
[关键词]膨体聚四氟乙烯（ePTFE）；隆鼻；感染；预防
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）15-1251-03
Comprehensive infection prevention for augmentation rhinoplasty with ePTFE： a retrospective analysis
SUN Zhi-cheng，ZHENG Hua-sen，GAO Ge，LI Wei-hua，WANG Wen
（Department of Plastic Cosmetic Surgery， Affiliated Hospital，Logistics College of CPAPF，Tianjin 300162，China）
Abstract：Objective To discuss the comprehensive infection prevention for augmentation rhinoplasty with ePTFE. Methods Analyse 127 cases after augmentation rhinoplasty using ePTFE. A series of comprehensive measures were applied to preven t postoperative infection in all the cases. Results 127 patients in this group had been followed up for 6 months to 2 years.Postoperative infection was not found in any cases. Conclusion Although the microporous structure made it infected more easily than Silicone prosthesis，it could be effectively prevented by strictly sterile operation and comprehensive measures.
Key words：expanded polytetrafluoroethylene（ePTFE）；augmentation rhinoplasty； infection；prevention
最近10年，膨体聚四氟乙烯 （ ePTFE ，以下简称膨体）作为一种新型隆鼻材料在临床中被广泛应用。膨体与硅胶相比具有质地柔软、组织相容性好、术后形态自然、远期固定好和并发症较少等优点[1]，越来越多的美容外科医生开始倾向于使用膨体材料隆鼻。与此同时，膨体隆鼻术后远期感染的报道和医患对此的担忧也相应增多[2-3]。自2008年1月～2013年12月，笔者采用综合措施预防膨体隆鼻术后感染，对127例膨体隆鼻术后患者随访6个月～2年，无术后感染发生，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：本组患者127例（女118例，男9例），年龄18～39岁，平均28岁，均在本科接受膨体隆鼻手术，或同时进行自体软骨移植鼻尖成形手术。其中初次手术96例，二次手术31例。本组患者均采用综合措施预防膨体术后感染。
1.2 综合措施
1.2.1 术前准备：完善术前常规检查，强调术前2周停用阿司匹林、维生素E等影响凝血的药物，控制吸烟、饮酒习惯等。重点强调以下专科筛除标准：筛除鼻局部痤疮发作期、毛囊炎等皮肤炎症者；筛除鼻窦炎急性期和过敏性鼻炎卡他症状明显者；筛除鼻前庭或鼻部周围粘膜有破溃者；筛除皮脂腺丰富或油性皮肤过重者。术前备皮不使用电动鼻毛修剪器，采用剪刀直视下剪除患者鼻毛，防止医源性粘膜损伤。
1.2.2术区消毒：常规碘伏消毒头面部、颈部，消毒次数不少于2次，常规铺巾。用碘伏棉签彻底清理、消毒患者鼻腔，纱条填塞患者双侧鼻孔，碘伏纱布覆盖患者口唇，叮嘱患者在手术过程中用口呼吸[4]。
1.2.3 膨体鼻背移植物处理：最大限度减少膨体在空气中的暴露时间。根据需要，雕刻柳叶型膨体鼻背移植物，膨体大小应适宜，避免膨体置入后组织张力过大。将雕刻好的膨体置于20ml注射器中，用抗生素盐水反复正负压，将膨体浅层微孔内的空气置换成抗生素盐水。处理完毕后，将其置于含稀释碘伏液的20ml注射器中浸泡备用，注射器封闭处理，在将膨体置入患者鼻部之前，尽量不使其与外界发生接触[3，5-7]。
1.2.4 局部麻醉：采用两次局部浸润麻醉法：局麻药配方为1%利多卡因+0.5%罗哌卡因+1：20万肾上腺素，两次局部浸润麻醉间隔20min。该方法可以显著减少术中出血，效果明显、可靠。
1.2.5 关闭术腔：缝合皮肤前，使用抗生素盐水-稀释碘伏-生理盐水冲洗腔隙。20G静脉留置针尖刀片切2～3个侧孔，置入鼻背腔隙中引流。鼻腔内涂抹百多邦，碘仿纱条鼻腔填塞，3M胶带、热塑板外固定。
1.2.6 术后护理：术后使用抗生素3天，24h拔除引流管，48h拔除碘仿纱条。若引流液较多，可延迟至48h拔除引流管。拔除碘仿纱条后应注意清除鼻腔分泌物与鼻腔消毒，并涂抹百多邦。拆线前视情况换药2～3次，术后7天拆除鼻部皮肤缝合线，鼻粘膜缝合线可自动脱落。拆线后对患者进行宣教，嘱其术后注意生活护理，防止感冒，避免挖鼻孔，挤压粉刺，一旦出现鼻部皮肤发红或鼻部卡他症状及时来院就诊。 2 结果
本组127例膨体隆鼻术后患者，均采取本文综合措施预防感染，并由作者主刀完成手术。全部病例均得到随访，随访6个月～2年，无感染发生。
3 讨论
膨体聚四氟乙烯（ePTFE）是一种新型的医用高分子材料，具有微细纤维连接而形成的网状结构。这些微细纤维形成无数细孔，使膨体可任意弯曲，组织相容性好，耐生物老化。“结与纤维”的超微结构可以诱导自身组织细胞向内生长[3，5]。因此，用其进行隆鼻手术与传统的硅胶假体隆鼻手术相比，具有外观逼真自然，假体不移位，并发症少等优点。但是，膨体的多孔结构也导致术后更容易发生感染。膨体隆鼻术后发生感染是后果较严重的一个并发症，治疗起来十分困难[5]，同时该并发症也给术者造成一定的心理压力。
针对膨体隆鼻术后远期感染的问题，汲取众多学者的临床经验[2-3，5-7]，笔者制订了防止膨体隆鼻术后远期感染综合措施，取得了很好的临床效果。
3.1加强术前管控：严格按照专科筛除标准筛选患者，是预防膨体隆鼻术后感染的第一道防线，避免手术禁忌证带来的严重不良后果。对于有手术相对禁忌症的患者可择期手术或加强局部皮肤干预后再行手术。另外，笔者发现，使用电动鼻毛修剪器备皮偶有鼻粘膜损伤的情况出现。为此，笔者采用钝头剪刀在直视下剪除患者鼻毛，可避免医源性粘膜损伤，进而增加术后感染可能。护理人员对患者鼻腔分泌物的清理可能不够彻底，故术者应在术前认真彻底地清理、消毒鼻腔。
3.2术中膨体鼻背移植物的处理是预防术后感染的重要环节：减少膨体在空气中的暴露时间以及通过反复正负压处理将膨体浅层微孔内的空气置换成抗生素盐水是广大学者的共识[3，5-7]。除术者雕刻膨体外，保持膨体处于液封状态，最大限度减少膨体在空气中的暴露时间。有报道，抗生素盐水可以采用庆大霉素、头孢类或多粘菌素等药物，单独或联合配制。笔者根据我院感染办公室公布的医院动态细菌耐药报告，采用敏感抗生素进行配制[6-7]。通过抗生素盐水置换膨体浅层微孔内空气后，在膨体植入前将其浸泡在稀释碘伏中备用。
鼻尖不再使用异体材料，采用柳叶形膨体鼻背移植物也是很多学者的共识。实践证明L型的膨体移植物会增加术后近远期感染发生率。柳叶形膨体移植物的尾侧终止于鼻翼软骨穹窿部的头侧端，不建议通过将膨体覆盖在鼻翼软骨穹窿部之上增加鼻尖突出度。这样不但影响鼻尖表现点的形态，也增加术后远期感染发生率。
另外，通过临床实践证明，采用两次局部浸润麻醉法可明显减少术中出血，使术中术野清晰，加快手术进程，减少创面暴露时间。碘伏纱布遮盖口唇可有效减少细菌随患者呼吸落入术区。在术中应严格无菌操作，转换到膨体雕刻环节需更换手套，强调缝合皮肤前的术腔冲洗等。
3.3 加强术后护理：20G静脉留置针制成引流管置入鼻背腔隙中，可将腔隙内渗出液引流出来，24～48h引流量为3～10ml。碘仿纱条鼻腔填塞及3M胶带、热塑板外固定可有效消灭死腔。以上操作均可有效减少术区渗出积存，降低感染可能。不强调术后抗生素应用，笔者通常给予患者口服敏感抗生素，不超过3天。正确的术后护理及详尽的患者健康教育同样是预防膨体隆鼻术后感染的重要内容。我们着重强调患者的生活护理宣教，许多患者抵抗力较弱，或有挖鼻、挤压鼻部粉刺等不良习惯，经过医护人员的健康教育可使患者有意识地这些不良行为习惯，从而降低医务人员不可控的导致感染的风险。
在临床工作中，将上述综合措施制成表格。工作人员对照表格逐条落实，并记入病历。总之，膨体隆鼻术后感染绝不是单纯的无菌技术就能有效预防的。据报道，膨体隆鼻术后感染的发生率在0.38%～13.3%，平均2.2%[2，5，7-8]。而我科采取综合预防措施行膨体隆鼻术的127例患者，目前尚未发生急性感染及远期感染。
综上所述，综合措施是预防膨体隆鼻术后感染的重要方法，值得进一步完善和补充。
[参考文献]
[1]Ham J，Miller PJ.Expanded polytetrafluoroethylene implants in rhinoplasty： literature review， operative techniques， and outcome[J].Facial Plast Surg 2003，19（4）：331-339.
[2]Dong L，Hongyu X，Gao Z.Augmentation rhinoplastywith expanded polytetrafluoroethylene and prevention of complications[J].Arch Facial Plast Surg 2010，7（4）：246-251.
[3]张召，熊雯，郑晋东，等.膨体聚四氟乙烯假体隆鼻术并发症的分析及防治[J].中国美容医学， 2010，19（5）：678-679.
[4]李禹楠，金春花，赵广文.自体软骨与膨体聚四氟乙烯在鼻整形中的应用[J].组织工程与重建外科杂志，2011，29（20）：144-145.
[5]党宁，黄文，艾玉峰.膨体联合耳廓软骨移植在降低膨体隆鼻术后鼻尖感染率的作用分析[J].中国美容医学，2014，23（2）：87-90.
[6]郝立君，肖志波，任丽红.应用膨体聚四氟乙烯进行假体隆鼻87例体会[J].中国当代医药，2010，17（30）：174-175.
[7]陈滔，陈志鹏，丁祖烈.膨体聚四氟乙烯在鼻部整形中的应用[J].中国美容医学，2010，19（4）：505-507.
[8]Yap EC，Abubakar SS，Olveda MB.Expanded polytetrafluoroe thylene as dorsal augmentation material in rhinoplasty on Southeast Asian noses：three-year experience[J].Arch Facial Plast Surg，2011，7（4）： 234-238.
[收稿日期]2014-06-10 [修回日期]2014-07-15
编辑/何志斌