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【关键词】 脑卒中；康复；作业疗法
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.216 文章编号：1004-7484（2013）-09-4971-01
1 康复的定义
康复是综合、协调地应用各种措施，减少伤残者身、心、社会功能障碍，以发挥其身体、解剖的最高潜能，使病伤残者能重返社会，提高生活质量。尽管一个人的病理变化无法完全消除，但经过康复，仍然可以达到其最佳功能状态。
2 作业治疗
译自英文occupational therapy（OT）是通过安排患者参与经过选择和设计的、有目的性的作业活动，以治疗躯体和精神疾患，或促进患者在日常生活各方面的功能和独立性，使其尽可能达到最高水平的一种技术和方法。它是康复治疗的主要措施之一。作业治疗的主要手段包括：设计有治疗性的作业活动，与患者建立可促进疗效的医患关系，提供治疗器具和生活辅助工具，开展健康教育并提供健康咨讯，改良家居及工作环境设施等。
3 偏瘫患者存在的主要问题
是由于脑部组织的破坏，导致正常人可以活用的多种回路、多种模式组合的神经元向骨骼肌传导兴奋能力的丧失。
4 治疗的主流
是利用中枢神经系统的可塑性，通过运动训练使患侧出现相应的反应，改善肌肉的张力，建立神经系统新的组合关系。在训练中患者出现的种种反应是对治疗者的提示，它引导我们设计训练方案，什么反应是正常的、良好的反应，什么反应是异常的、错误的反应，治疗者与患者之间不断产生着这种反馈关系。对于患者存在的异常运动模式，必须掌握得清清楚楚，并采取一切有效的措施予以抑制。如痉挛，联合反应，代偿动作，联带运动等等。在异常模式的基础上，累加正常模式是不可能的，而错误的训练方法，将会使中枢性瘫痪的患者失抑制状态得到扩散与强化，造成患者出现不可逆转的运动功能障碍。严谨、科学、规范的训练手法是偏瘫康复的关键。
5 中枢性瘫痪的康复过程
是运动模式的质变过程，常将其恢复分为弛缓期、痉挛期、联带运动期、部分分离运动期、分离运动期和正常运动期六个阶段。
6 偏瘫急性期的康复治疗
6.1 良肢位的设计 保持良好卧姿，采用正确抗痉挛体位。
6.1.1 仰卧位时患肩、肘下垫薄枕，肘伸直，前臂旋后，掌心向上，手指伸展。患侧臀下垫薄枕，使髋关节内旋、内收，膝关节下垫软枕使稍弯曲，保持踝关节90o中立位，防止足下垂。
6.1.2 患侧在下方的侧卧位 患侧肩胛帶向前伸、肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲。健侧下肢髋关节、膝关节屈曲，下面垫一个薄枕，背部挤放一个枕头，躯干可依靠其上，取放松体位。
6.1.3 患侧在上方的侧卧位 患侧上肢向前伸出，肩关节屈曲约90o，下面用枕头支持，健侧上肢可以自由摆放。患侧下肢髋关节、膝关节屈曲，置于枕头上。健侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲，背后挤放一个枕头，使躯干呈放松状态。
6.2 被动活动 脑梗死在第一天、脑出血在第三天就开始床边功能锻炼，对瘫痪肢体的各个关节进行全范围的被动活动，其顺序为先大关节后小关节，从近端到远端，每个动作做5-7次，每次20分钟，每日2次。
6.2.1 上肢的被动活动 包括放松肩胛带、肩关节的屈伸、上举、外展、内收、内旋、外旋；肘关节的屈伸；前臂的旋前旋后；腕关节的掌屈、背伸、桡偏、尺偏；掌、指关节的伸屈活动。通过上述训练，可以预防肩关节挛缩、肩周炎、肩手综合征、肩关节半脱位；预防腕及掌指关节的挛缩等。
6.2.2 下肢的被动活动 包括屈膝屈髋（不超过125度）；伸膝屈髋（不超过90度）；踝关节背屈；足跟的牵拉及足趾的伸屈。通过上述训练，可以预防髋屈曲挛缩，预防踝关节跖屈、内翻挛缩；预防足趾屈曲挛缩；缓解痉挛。
7 康复期康复指导
7.1 鼓励患者早期进行功能锻炼
7.1.1 助力训练 辅助量由大到小，进行如下练习：①双手十指交叉互握，患拇指在上，健手臂助患手臂上举，肘部伸直，速度适当放慢，以给患上肢一个用力的机会。②屈膝伸髋的双桥式或单桥式运动，可以训练骨盆的控制能力，诱发下肢分离运动，缓解躯干及下肢痉挛，提高生活自理能力。
7.1.2 主动运动 当患肢肌力恢复至Ⅱ级以上，即应进行主动运动，患者主动对患肢进行各个关节的功能活动锻炼，从姿势控制逐步过渡到随意运动。在生理活动范围内进行肩关节、肘关节的各项功能活动，特别不要忽视对手腕和手指的训练，如伸腕、旋腕，屈指、手指对合等，下肢可进行负重训练。
7.2 在康复治疗师的指导下，采用神经促通技术与运动再学习等方法，进行各项功能训练，其内容包括：床上仰卧位的活动；坐位平衡训练；从坐位到站立位的训练；站立平衡的训练；患侧下肢支撑训练；髋关节内收/外展训练；膝关节屈/伸训练；踝关节背屈/跖屈训练；躯体旋转控制训练；步行训练等。
7.3 辅助手能力训练的作业疗法
7.3.1 目的 通过作业活动提高双手配合能力，养成使用患手的习惯；改善患者的心理状态。
7.3.2 方法 ①马赛克工艺：根据患者的兴趣选择图案，将图案用复写纸印在木板上，用钳子将各种颜色的马赛克剪碎，按图案色彩的要求，用胶将马赛克贴在木板上，即可制成精美的工艺品。患手完成辅助健手固定马赛克、固定木板等力所能及的工作。②雕刻：选好图案，用复写纸印在木板上，用患手固定木板，健侧手雕刻。
7.4 实用手能力训练的作业疗法
7.4.1 目的 训练双手协调的工作能力；提高患手精细动作能力；调整、改善患者心理状态。
7.4.2 方法 ①根据患者兴趣不同，选择书法字帖，或风景、图案等，用复写纸印在铜板上。如书法铜板的制作，按患者的爱好，将字的外围部分均用钉钻子或打成凹坑，字即可高出来。再将铜板放入氧化剂中浸泡，铜板变成氧化铜的黑色，再用砂纸将已高凸出来的字体部分磨光，涂上防氧化剂，精美的铜板艺术品即制作成功。②用不同大小规格的纸，卷成粗细、长短不同的纸卷，再按工艺品的具体要求涂上颜色、清漆，晾干后按图案的要求用胶水粘合组装成各种精美的工艺品。
8 康复指导
根据患者的具体情况，制订相应的训练计划与内容，教会病人及家属在家中进行康复训练的方法和注意事项，鼓励患者持之以恒，不懈努力，只有这样才能不留或少留后遗症，最终获得最大程度的功能恢复。
在治疗中发现，早期康复训练患者发生体位性低血压、肩手综合征、肩痛、肩关节半脱位等继发性损伤明显减少。结合后期的康复训练，能最大限度地恢复协调运动，明显提高生活自理能力，减少并发症。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.216 文章编号：1004-7484（2013）-09-4971-01
1 康复的定义
康复是综合、协调地应用各种措施，减少伤残者身、心、社会功能障碍，以发挥其身体、解剖的最高潜能，使病伤残者能重返社会，提高生活质量。尽管一个人的病理变化无法完全消除，但经过康复，仍然可以达到其最佳功能状态。
2 作业治疗
译自英文occupational therapy（OT）是通过安排患者参与经过选择和设计的、有目的性的作业活动，以治疗躯体和精神疾患，或促进患者在日常生活各方面的功能和独立性，使其尽可能达到最高水平的一种技术和方法。它是康复治疗的主要措施之一。作业治疗的主要手段包括：设计有治疗性的作业活动，与患者建立可促进疗效的医患关系，提供治疗器具和生活辅助工具，开展健康教育并提供健康咨讯，改良家居及工作环境设施等。
3 偏瘫患者存在的主要问题
是由于脑部组织的破坏，导致正常人可以活用的多种回路、多种模式组合的神经元向骨骼肌传导兴奋能力的丧失。
4 治疗的主流
是利用中枢神经系统的可塑性，通过运动训练使患侧出现相应的反应，改善肌肉的张力，建立神经系统新的组合关系。在训练中患者出现的种种反应是对治疗者的提示，它引导我们设计训练方案，什么反应是正常的、良好的反应，什么反应是异常的、错误的反应，治疗者与患者之间不断产生着这种反馈关系。对于患者存在的异常运动模式，必须掌握得清清楚楚，并采取一切有效的措施予以抑制。如痉挛，联合反应，代偿动作，联带运动等等。在异常模式的基础上，累加正常模式是不可能的，而错误的训练方法，将会使中枢性瘫痪的患者失抑制状态得到扩散与强化，造成患者出现不可逆转的运动功能障碍。严谨、科学、规范的训练手法是偏瘫康复的关键。
5 中枢性瘫痪的康复过程
是运动模式的质变过程，常将其恢复分为弛缓期、痉挛期、联带运动期、部分分离运动期、分离运动期和正常运动期六个阶段。
6 偏瘫急性期的康复治疗
6.1 良肢位的设计 保持良好卧姿，采用正确抗痉挛体位。
6.1.1 仰卧位时患肩、肘下垫薄枕，肘伸直，前臂旋后，掌心向上，手指伸展。患侧臀下垫薄枕，使髋关节内旋、内收，膝关节下垫软枕使稍弯曲，保持踝关节90o中立位，防止足下垂。
6.1.2 患侧在下方的侧卧位 患侧肩胛帶向前伸、肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲。健侧下肢髋关节、膝关节屈曲，下面垫一个薄枕，背部挤放一个枕头，躯干可依靠其上，取放松体位。
6.1.3 患侧在上方的侧卧位 患侧上肢向前伸出，肩关节屈曲约90o，下面用枕头支持，健侧上肢可以自由摆放。患侧下肢髋关节、膝关节屈曲，置于枕头上。健侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲，背后挤放一个枕头，使躯干呈放松状态。
6.2 被动活动 脑梗死在第一天、脑出血在第三天就开始床边功能锻炼，对瘫痪肢体的各个关节进行全范围的被动活动，其顺序为先大关节后小关节，从近端到远端，每个动作做5-7次，每次20分钟，每日2次。
6.2.1 上肢的被动活动 包括放松肩胛带、肩关节的屈伸、上举、外展、内收、内旋、外旋；肘关节的屈伸；前臂的旋前旋后；腕关节的掌屈、背伸、桡偏、尺偏；掌、指关节的伸屈活动。通过上述训练，可以预防肩关节挛缩、肩周炎、肩手综合征、肩关节半脱位；预防腕及掌指关节的挛缩等。
6.2.2 下肢的被动活动 包括屈膝屈髋（不超过125度）；伸膝屈髋（不超过90度）；踝关节背屈；足跟的牵拉及足趾的伸屈。通过上述训练，可以预防髋屈曲挛缩，预防踝关节跖屈、内翻挛缩；预防足趾屈曲挛缩；缓解痉挛。
7 康复期康复指导
7.1 鼓励患者早期进行功能锻炼
7.1.1 助力训练 辅助量由大到小，进行如下练习：①双手十指交叉互握，患拇指在上，健手臂助患手臂上举，肘部伸直，速度适当放慢，以给患上肢一个用力的机会。②屈膝伸髋的双桥式或单桥式运动，可以训练骨盆的控制能力，诱发下肢分离运动，缓解躯干及下肢痉挛，提高生活自理能力。
7.1.2 主动运动 当患肢肌力恢复至Ⅱ级以上，即应进行主动运动，患者主动对患肢进行各个关节的功能活动锻炼，从姿势控制逐步过渡到随意运动。在生理活动范围内进行肩关节、肘关节的各项功能活动，特别不要忽视对手腕和手指的训练，如伸腕、旋腕，屈指、手指对合等，下肢可进行负重训练。
7.2 在康复治疗师的指导下，采用神经促通技术与运动再学习等方法，进行各项功能训练，其内容包括：床上仰卧位的活动；坐位平衡训练；从坐位到站立位的训练；站立平衡的训练；患侧下肢支撑训练；髋关节内收/外展训练；膝关节屈/伸训练；踝关节背屈/跖屈训练；躯体旋转控制训练；步行训练等。
7.3 辅助手能力训练的作业疗法
7.3.1 目的 通过作业活动提高双手配合能力，养成使用患手的习惯；改善患者的心理状态。
7.3.2 方法 ①马赛克工艺：根据患者的兴趣选择图案，将图案用复写纸印在木板上，用钳子将各种颜色的马赛克剪碎，按图案色彩的要求，用胶将马赛克贴在木板上，即可制成精美的工艺品。患手完成辅助健手固定马赛克、固定木板等力所能及的工作。②雕刻：选好图案，用复写纸印在木板上，用患手固定木板，健侧手雕刻。
7.4 实用手能力训练的作业疗法
7.4.1 目的 训练双手协调的工作能力；提高患手精细动作能力；调整、改善患者心理状态。
7.4.2 方法 ①根据患者兴趣不同，选择书法字帖，或风景、图案等，用复写纸印在铜板上。如书法铜板的制作，按患者的爱好，将字的外围部分均用钉钻子或打成凹坑，字即可高出来。再将铜板放入氧化剂中浸泡，铜板变成氧化铜的黑色，再用砂纸将已高凸出来的字体部分磨光，涂上防氧化剂，精美的铜板艺术品即制作成功。②用不同大小规格的纸，卷成粗细、长短不同的纸卷，再按工艺品的具体要求涂上颜色、清漆，晾干后按图案的要求用胶水粘合组装成各种精美的工艺品。
8 康复指导
根据患者的具体情况，制订相应的训练计划与内容，教会病人及家属在家中进行康复训练的方法和注意事项，鼓励患者持之以恒，不懈努力，只有这样才能不留或少留后遗症，最终获得最大程度的功能恢复。
在治疗中发现，早期康复训练患者发生体位性低血压、肩手综合征、肩痛、肩关节半脱位等继发性损伤明显减少。结合后期的康复训练，能最大限度地恢复协调运动，明显提高生活自理能力，减少并发症。