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摘 要 目的:总结腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的预防与诊治经验。方法:回顾性分析腹腔镜胆囊切除术后并发胆瘘患者285例的临床资料。结果:285例腹腔镜胆囊切除后并发胆瘘12例,单纯引流治愈5例,二次手术胆肠吻合治愈1例。无死亡病例及远期并发症。结论:胆瘘是腹腔镜胆囊切除术的常见并发症之一,早期发现、正确处理是获得良好效果的关键。
关键词 胆囊切除术 腹腔镜 胆瘘
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.055
资料与方法
一般资料:我院2000年6月～2009年6月行腹腔镜胆囊切除术(LC)285例,其中男102例,女183例,年龄28～62岁(平均58岁)。既往有腹部手术史者2例(阑尾切除、子宫切除各1例)。慢性结石性胆囊炎210例,急性结石性胆囊炎52例,胆囊息肉23例。
治疗方法:本组均采用气管内插管静脉复合麻醉,常规CO2气腹,气腹压力保持在12～16mmHg,早期采用四孔法,2006年以后采用三孔法。胆囊三角的处理用电钩剥离与止血钳“撕扯”并用。胆囊于剑突下切口取出。早期(2004年以前)常规放置引流管,之后视术中情况而定。
结 果
本组术后发生胆瘘6例,发生率2.1%。胆瘘最早出现在术后4小时,最晚出现在术后24小时。引流量最小20ml/日,最多520ml/日,平均80ml/日,引流持续时间7～28天。其中5例行单纯引流并有效抗生素及必要营养支持的同时胆瘘自愈(引流时间3～12天,平均6天)。另1例引流28天后胆瘘停止,拔除引流管后半个月发生梗阻性黄疸,剖腹探查发现胆总管炎性狭窄,行胆肠吻合术治愈。无死亡病例及远期并发症。
讨 论
术后胆瘘的原因:LC术后胆瘘的发生率为1%[1],其发生的主要原因为术中损伤肝外胆管,其次为胆囊管残端钛夹脱离及胆囊床电凝不彻底至迷走胆管漏胆。损伤的形式可为胆管撕裂伤、胆管穿洞性损伤及横断伤、胆管部分或全部钳闭[2],除胆管部分或全部钳闭不引起胆瘘外,其他损伤均可引起术后漏胆。
术后胆瘘的预防:防止胆管损伤是防止术后胆瘘的根本,笔者体会到防止胆管损伤要注意以下几点:①掌握好LC的适应证和禁忌证:这是减少损伤的第一关。对初开展LC的阶段更要严格选择病例,对有急性炎症、胆囊萎缩及有急性炎症反复发作史的患者要尽量避免行LC。②术者必须掌握肝门处的正确解剖及可能出现变异的异常解剖学知识:胆管损伤的原因主要是胆囊三角解剖不清而误伤,特别是对胆总管或胆囊管的变异缺乏警惕,有时存在副肝管或迷走胆管。③避免热力损伤:解剖三角区时尽量使用分离钳进行分离,避免用电钩、电凝。尤其是电钩的热力损伤范围较大,容易损伤胆管及血管。胆管热力损伤后术中多没有胆汁外漏,术后热力损伤区域组织坏死、脱离方才出现胆瘘。故不易早期发现,应引起重视。④必要时及时中转开腹:术中解剖不清、出血、视野模糊时不应盲目钳夹及电凝,及时中转开腹不失为明智的选择。中转开腹不应视为手术失败,而是保证手术安全的补救措施。在开展LC早期应放宽中转开腹的指证[3]。⑤适当放宽引流管放置指证:对新开展LC的单位甚至可列为常规,观察3天无异常时予以拔除,并不增加患者痛苦、住院时间和经济负担。
总之,术前严格掌握LC的手术适应证和禁忌证,术中重视胆道畸形、解剖变异、炎性水肿粘连致解剖层次不清等容易损伤因素的识别和处理,规范操作,不断提高手术操作技能,是防止胆管损伤,从而避免术后胆瘘的关键。
参考文献
1 黄志强,金锡御.外科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社,2006:1001.
2 邹声泉.实用腔镜外科学.北京:人民卫生出版社,2002:326-328.
3 高峰,梅樂园.2793例腹腔镜胆囊切除术的总结报告.陕西省医学会普通外科分会第四次学术会议论文汇编,2009:90.
关键词 胆囊切除术 腹腔镜 胆瘘
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.055
资料与方法
一般资料:我院2000年6月～2009年6月行腹腔镜胆囊切除术(LC)285例,其中男102例,女183例,年龄28～62岁(平均58岁)。既往有腹部手术史者2例(阑尾切除、子宫切除各1例)。慢性结石性胆囊炎210例,急性结石性胆囊炎52例,胆囊息肉23例。
治疗方法:本组均采用气管内插管静脉复合麻醉,常规CO2气腹,气腹压力保持在12～16mmHg,早期采用四孔法,2006年以后采用三孔法。胆囊三角的处理用电钩剥离与止血钳“撕扯”并用。胆囊于剑突下切口取出。早期(2004年以前)常规放置引流管,之后视术中情况而定。
结 果
本组术后发生胆瘘6例,发生率2.1%。胆瘘最早出现在术后4小时,最晚出现在术后24小时。引流量最小20ml/日,最多520ml/日,平均80ml/日,引流持续时间7～28天。其中5例行单纯引流并有效抗生素及必要营养支持的同时胆瘘自愈(引流时间3～12天,平均6天)。另1例引流28天后胆瘘停止,拔除引流管后半个月发生梗阻性黄疸,剖腹探查发现胆总管炎性狭窄,行胆肠吻合术治愈。无死亡病例及远期并发症。
讨 论
术后胆瘘的原因:LC术后胆瘘的发生率为1%[1],其发生的主要原因为术中损伤肝外胆管,其次为胆囊管残端钛夹脱离及胆囊床电凝不彻底至迷走胆管漏胆。损伤的形式可为胆管撕裂伤、胆管穿洞性损伤及横断伤、胆管部分或全部钳闭[2],除胆管部分或全部钳闭不引起胆瘘外,其他损伤均可引起术后漏胆。
术后胆瘘的预防:防止胆管损伤是防止术后胆瘘的根本,笔者体会到防止胆管损伤要注意以下几点:①掌握好LC的适应证和禁忌证:这是减少损伤的第一关。对初开展LC的阶段更要严格选择病例,对有急性炎症、胆囊萎缩及有急性炎症反复发作史的患者要尽量避免行LC。②术者必须掌握肝门处的正确解剖及可能出现变异的异常解剖学知识:胆管损伤的原因主要是胆囊三角解剖不清而误伤,特别是对胆总管或胆囊管的变异缺乏警惕,有时存在副肝管或迷走胆管。③避免热力损伤:解剖三角区时尽量使用分离钳进行分离,避免用电钩、电凝。尤其是电钩的热力损伤范围较大,容易损伤胆管及血管。胆管热力损伤后术中多没有胆汁外漏,术后热力损伤区域组织坏死、脱离方才出现胆瘘。故不易早期发现,应引起重视。④必要时及时中转开腹:术中解剖不清、出血、视野模糊时不应盲目钳夹及电凝,及时中转开腹不失为明智的选择。中转开腹不应视为手术失败,而是保证手术安全的补救措施。在开展LC早期应放宽中转开腹的指证[3]。⑤适当放宽引流管放置指证:对新开展LC的单位甚至可列为常规,观察3天无异常时予以拔除,并不增加患者痛苦、住院时间和经济负担。
总之,术前严格掌握LC的手术适应证和禁忌证,术中重视胆道畸形、解剖变异、炎性水肿粘连致解剖层次不清等容易损伤因素的识别和处理,规范操作,不断提高手术操作技能,是防止胆管损伤,从而避免术后胆瘘的关键。
参考文献
1 黄志强,金锡御.外科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社,2006:1001.
2 邹声泉.实用腔镜外科学.北京:人民卫生出版社,2002:326-328.
3 高峰,梅樂园.2793例腹腔镜胆囊切除术的总结报告.陕西省医学会普通外科分会第四次学术会议论文汇编,2009:90.