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摘要：
目的：探讨垂体后叶素在腹腔镜下输卵管间质部妊娠术中多点注射的临床效果。方法： 选择2007年1月至2012年12月我院妇科诊断未破裂输卵管间质部妊娠，要求保留生育功能的患者57例，按手术用药方法分为研究组27例和对照组30例，两组患者均行输卵管间质部切开取胚术。研究组术中于妊娠包块表面、远端及子宫角、输卵管系膜4点注射垂体后叶素；对照组术中于妊娠包块表面注射垂体后叶素，比较两组手术成功率、术中及术后情况等。 结果： 研究组手术成功率96.3%明显高于对照组80%，差异有统计学意义（P<0.05），术中出血量研究组（26.7±10.4ml）显著少于对照组（66.7±14.4ml）（P<0.05）；手术时间研究组（48.7±12.1分钟）显著短于对照组（67.5±10.4）（P<0.05）。各组垂体后叶素注射前后的收缩压比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组持续性异位妊娠发生率，术后输卵管通畅率比较差异均无统计学意义（P>0.05）、两组术中用药前后收缩压比较、术后并发症比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论： 垂体后叶素多点注射法用于腹腔镜下输卵管间质部妊娠切开取胚术，能有效减少术中出血量，缩短手术时间，减轻患者的痛苦，有良好的临床效果。
关键词：腹腔镜；垂体后叶素多点注射；输卵管间质部妊娠
【中图分类号】
R749.053 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）06-0265-02
腹腔镜对输卵管妊娠诊断价值已被公认而且成为主要的治疗手段，但输卵管间质部妊娠临床上较少见，仅占异位妊娠的2%左右[1]。由于其位于输卵管连接宫腔的交界，周围包绕着较厚的肌层组织，早期不容易破裂，这也为腹腔镜早期保守治疗提供了机会，但其周围血供丰富，术中切开包块时出血迅速，往往会降低手术的成功率。近年有报道用垂体后叶素注射减少出血量的研究，我院应用垂体后叶素在妊娠包块多点注射，取得良好效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料及分组： 选择我院2007年1月至2012年12月收治输卵管间质部妊娠患者57例，均行腹腔镜下垂体后叶素注射和输卵管间质部妊娠切开取胚术。病例入选标准：①患者无高血压或重度贫血等手术禁忌证，②无盆腔严重粘连；③超声影像学：包块位于输卵管间质部近宫角部分，直径2-4cm，与子宫内膜线不连续，其周围有或不完全有菲薄肌层包绕，横断面观察，子宫横径增大，一侧宫角部较对侧宫角膨隆，并可在膨隆的宫角处探及妊娠囊，宫腔内可清晰显示部分内膜样回声[2]；④腹腔镜诊断为异位妊娠，隆起部分靠近宫角，位于圆韧带上方[3]。
1.2 按手术用药方法分为两组：研究组27例腹腔镜下应用垂体后叶素多点注射；对照组30例腹腔镜下应用垂体后叶素行单点注射。两组患者的年龄、停经时间、B超附件包块直径、血β—HCG、剖宫产史和人工流产史比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1
表1 两组患者术前一般情况比较
1.2 手术方法： 采用气管插管全身麻醉，取膀胱截石位，经阴道置入举宫器摆动子宫，吸净盆腔积血，全面检查盆腔，暴露输卵管间质部妊娠包块，表面多呈紫蓝色，血管丰富，圆韧带位于包块内侧，然后采用以下2种方法进行手术，①研究组：予垂体后叶素6U加0.9%氯化纳液10ml稀释后分别注入患侧输卵管包块表面、包块远端及子宫角、输卵管系膜，注射使妊娠包块表面浆膜、妊娠包块远端及子宫角、输卵管系膜肿胀，待子宫平滑肌及血管收缩变白后，行输卵管切开取胚术，②对照组：予垂体后叶素6U加0.9%氯化纳液5ml稀释后注入患侧输卵管包块表面，可见包块表面血管收缩变白后，行输卵管切开取胚术：用单极电凝钩沿输卵管纵轴作一线性切口，深度直达胚囊，长度约为包块直径的3/4，用生理盐水沿着假包膜外缘左右前后反复冲刷，至组织块完整剥离出。用双极电凝在绒毛附着处和病灶基底部止血。根据创面大小，用2-0可吸收线每隔1.0 cm间断缝合输卵管管壁，输卵管系膜及子宫角预防性注射甲氨喋呤50mg，局部给予透明质酸钠预防粘连。
1.3 观察项目： ①血压：术前血压是指麻醉后手术开始测得的血压，同时监测注射垂体后叶素后10、20、30分钟时的血压。②手术时间：第1个手术切口开始到缝合完切口为止。③术中出血量：按负压瓶吸出血量计算总出血量。④术后病率。⑤术后血β—HCG下降情况；2次血β—HCG下降幅度<15%或下降后又上升，则为持续性异位妊娠（PEP）。⑥术后输卵管通畅情况；术后第1个月月经干净后3—5天行子宫输卵管造影术。
1.4 统计学方法： 应用SPSS13.0统计学软件分析处理，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中、术后情况： 研究组27例中有26例按预定手术完成，手术成功率96.3%，1例在胚胎取出后基底部出血，电凝、缝合输卵管肌层后仍有出血，向家属交待病情后切除妊娠部位及子宫角。对照组30例中有24例按预定手术完成，手术成功率80%，6例因切开包块后出血多，止血困难而改行病灶切除及部分子宫角切除，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者手术时间及术中出血量比较差异有统计学意义（P<0.05）、两组术后血β—HCG转阴时间及发生持续输卵管妊娠情况比效差异均无统计学意义（P<0.05）。见表2.
表2 两组患者术中及术后情况比较
2.2 两组术中收缩压变化比较： 两组术中用药收缩压比较，差异无统计学意义（P>0.05）。各组在术中用药前后收缩压比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3
表3 两组用药各时间点收缩压变化比较（mmHg）
2.3 随访： 术后随访6个月。输卵管造影示研究组患侧输卵管通畅16例（59.3%），通而不畅6例，不通5例，对照组患侧输卵管通畅17例（56.7%），通而不畅7例，不通6例。两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组患侧输卵管再次发生输卵管妊娠3例（11.1%）与对照组4例（13.3%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组均无持续性输卵管妊娠发生。均无中转开腹。 3 讨论
输卵管间质部是输卵管通向子宫的交接处，输卵管间质部由于被子宫肌层包绕，血液供应丰富，具有较强的扩张能力，所以输卵管间质部妊娠可维持2-3个月才可能破裂，但因手术难以止血，也曾为腹腔镜手术相对禁忌证。随着血β—HCG检测方法敏感度的增高，阴道超声技术的改进，输卵管间质部妊娠的早期诊断率明显提高，为腹腔镜手术提供了条件。本研究在对未破裂输卵管间质部妊娠患者在腹腔镜下切开取胚术中采用垂体后叶素注射法，并采用多点注射与单点进行对比研究，以提高手术成功率。
3.1 垂体后叶素的作用： 垂体后叶素为从动脉脑垂体后叶中提取的水溶性成分，含缩宫素（催产素 oxytocin）和加压素（抗利尿激激素vasopressin），前者收缩子宫肌肉和血管起止血作用，后者则起抗利尿和升压作用，垂体后叶素在腹腔镜下子宫肌瘤剥出术中已有较广泛的应用，在输卵管手术中应用近年相续有报道，但用于输卵管间质部妊娠报道较少，我院先采用妊娠包块切除加内8字缝合患侧病灶宫角处方法，后根据张汉英等报道[4]使用垂体后叶素加强止血作用。本研究示垂体后叶素注射前后血压比较，差异有统计学意义（P<0.05），但未处理血压自然恢复；两组术中用垂体后叶素血压比较，差异无统计学意义（P>0.05），因此，有冠状动脉疾病、高血压、心力衰竭及肺心病患者禁用。
3.2 手术效果： 由于输卵管的血液供应来自于卵巢动脉在输卵管系膜内的若干分支，因此，本研究从输卵管系膜处注射垂体后叶素，使供应输卵管的血管收缩，且在输卵管壁内与孕囊间形成一囊性水分离界面，一方面可以使血管收缩而减少出血量，另一方面可增加孕囊与正常输卵管组织间隙，从而减少电凝电切，最大限度保留了输卵管功能，缩短手术时间。本研究结果显示，研究组手术成功率高于对照组，手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；血β—HCG转阴时间及术后发生PEP两组比较差异无统计学意义（P>0.05），说明采用垂体后叶素多点注射优于单点注射，值得临床推广应用。
综上所述，在腹腔镜下采用垂体后叶素对未破裂输卵管间质部，妊娠包块<4cm的行患侧输卵管间质部线型切开取胚术前进行多点注射，能减少术中出血、缩短手术时间，保留子宫和输卵管的完整性，具有一定的临床价值。
参考文献
[1] 李光仪.异位妊娠腹腔镜保守手术[J].实用妇产科杂志，2006，22（4）：198-200
[2] Tarim E，Ulusan S，Kilicdag E，etal.Angularpregnancy[J]. J Obstet Gynecol Res， 2004，30（5）：377-399
[3] 曹泽毅主编。中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：1450
[4] 张汉英，游华蓉，张桂丽，等。腹腔镜下保守性手术联合垂体后叶素治疗输卵管妊娠40例临床分析[J].海南医学院学报，2007，13（6）：557-558
目的：探讨垂体后叶素在腹腔镜下输卵管间质部妊娠术中多点注射的临床效果。方法： 选择2007年1月至2012年12月我院妇科诊断未破裂输卵管间质部妊娠，要求保留生育功能的患者57例，按手术用药方法分为研究组27例和对照组30例，两组患者均行输卵管间质部切开取胚术。研究组术中于妊娠包块表面、远端及子宫角、输卵管系膜4点注射垂体后叶素；对照组术中于妊娠包块表面注射垂体后叶素，比较两组手术成功率、术中及术后情况等。 结果： 研究组手术成功率96.3%明显高于对照组80%，差异有统计学意义（P<0.05），术中出血量研究组（26.7±10.4ml）显著少于对照组（66.7±14.4ml）（P<0.05）；手术时间研究组（48.7±12.1分钟）显著短于对照组（67.5±10.4）（P<0.05）。各组垂体后叶素注射前后的收缩压比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组持续性异位妊娠发生率，术后输卵管通畅率比较差异均无统计学意义（P>0.05）、两组术中用药前后收缩压比较、术后并发症比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论： 垂体后叶素多点注射法用于腹腔镜下输卵管间质部妊娠切开取胚术，能有效减少术中出血量，缩短手术时间，减轻患者的痛苦，有良好的临床效果。
关键词：腹腔镜；垂体后叶素多点注射；输卵管间质部妊娠
【中图分类号】
R749.053 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）06-0265-02
腹腔镜对输卵管妊娠诊断价值已被公认而且成为主要的治疗手段，但输卵管间质部妊娠临床上较少见，仅占异位妊娠的2%左右[1]。由于其位于输卵管连接宫腔的交界，周围包绕着较厚的肌层组织，早期不容易破裂，这也为腹腔镜早期保守治疗提供了机会，但其周围血供丰富，术中切开包块时出血迅速，往往会降低手术的成功率。近年有报道用垂体后叶素注射减少出血量的研究，我院应用垂体后叶素在妊娠包块多点注射，取得良好效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料及分组： 选择我院2007年1月至2012年12月收治输卵管间质部妊娠患者57例，均行腹腔镜下垂体后叶素注射和输卵管间质部妊娠切开取胚术。病例入选标准：①患者无高血压或重度贫血等手术禁忌证，②无盆腔严重粘连；③超声影像学：包块位于输卵管间质部近宫角部分，直径2-4cm，与子宫内膜线不连续，其周围有或不完全有菲薄肌层包绕，横断面观察，子宫横径增大，一侧宫角部较对侧宫角膨隆，并可在膨隆的宫角处探及妊娠囊，宫腔内可清晰显示部分内膜样回声[2]；④腹腔镜诊断为异位妊娠，隆起部分靠近宫角，位于圆韧带上方[3]。
1.2 按手术用药方法分为两组：研究组27例腹腔镜下应用垂体后叶素多点注射；对照组30例腹腔镜下应用垂体后叶素行单点注射。两组患者的年龄、停经时间、B超附件包块直径、血β—HCG、剖宫产史和人工流产史比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1
表1 两组患者术前一般情况比较
1.2 手术方法： 采用气管插管全身麻醉，取膀胱截石位，经阴道置入举宫器摆动子宫，吸净盆腔积血，全面检查盆腔，暴露输卵管间质部妊娠包块，表面多呈紫蓝色，血管丰富，圆韧带位于包块内侧，然后采用以下2种方法进行手术，①研究组：予垂体后叶素6U加0.9%氯化纳液10ml稀释后分别注入患侧输卵管包块表面、包块远端及子宫角、输卵管系膜，注射使妊娠包块表面浆膜、妊娠包块远端及子宫角、输卵管系膜肿胀，待子宫平滑肌及血管收缩变白后，行输卵管切开取胚术，②对照组：予垂体后叶素6U加0.9%氯化纳液5ml稀释后注入患侧输卵管包块表面，可见包块表面血管收缩变白后，行输卵管切开取胚术：用单极电凝钩沿输卵管纵轴作一线性切口，深度直达胚囊，长度约为包块直径的3/4，用生理盐水沿着假包膜外缘左右前后反复冲刷，至组织块完整剥离出。用双极电凝在绒毛附着处和病灶基底部止血。根据创面大小，用2-0可吸收线每隔1.0 cm间断缝合输卵管管壁，输卵管系膜及子宫角预防性注射甲氨喋呤50mg，局部给予透明质酸钠预防粘连。
1.3 观察项目： ①血压：术前血压是指麻醉后手术开始测得的血压，同时监测注射垂体后叶素后10、20、30分钟时的血压。②手术时间：第1个手术切口开始到缝合完切口为止。③术中出血量：按负压瓶吸出血量计算总出血量。④术后病率。⑤术后血β—HCG下降情况；2次血β—HCG下降幅度<15%或下降后又上升，则为持续性异位妊娠（PEP）。⑥术后输卵管通畅情况；术后第1个月月经干净后3—5天行子宫输卵管造影术。
1.4 统计学方法： 应用SPSS13.0统计学软件分析处理，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中、术后情况： 研究组27例中有26例按预定手术完成，手术成功率96.3%，1例在胚胎取出后基底部出血，电凝、缝合输卵管肌层后仍有出血，向家属交待病情后切除妊娠部位及子宫角。对照组30例中有24例按预定手术完成，手术成功率80%，6例因切开包块后出血多，止血困难而改行病灶切除及部分子宫角切除，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者手术时间及术中出血量比较差异有统计学意义（P<0.05）、两组术后血β—HCG转阴时间及发生持续输卵管妊娠情况比效差异均无统计学意义（P<0.05）。见表2.
表2 两组患者术中及术后情况比较
2.2 两组术中收缩压变化比较： 两组术中用药收缩压比较，差异无统计学意义（P>0.05）。各组在术中用药前后收缩压比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3
表3 两组用药各时间点收缩压变化比较（mmHg）
2.3 随访： 术后随访6个月。输卵管造影示研究组患侧输卵管通畅16例（59.3%），通而不畅6例，不通5例，对照组患侧输卵管通畅17例（56.7%），通而不畅7例，不通6例。两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组患侧输卵管再次发生输卵管妊娠3例（11.1%）与对照组4例（13.3%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组均无持续性输卵管妊娠发生。均无中转开腹。 3 讨论
输卵管间质部是输卵管通向子宫的交接处，输卵管间质部由于被子宫肌层包绕，血液供应丰富，具有较强的扩张能力，所以输卵管间质部妊娠可维持2-3个月才可能破裂，但因手术难以止血，也曾为腹腔镜手术相对禁忌证。随着血β—HCG检测方法敏感度的增高，阴道超声技术的改进，输卵管间质部妊娠的早期诊断率明显提高，为腹腔镜手术提供了条件。本研究在对未破裂输卵管间质部妊娠患者在腹腔镜下切开取胚术中采用垂体后叶素注射法，并采用多点注射与单点进行对比研究，以提高手术成功率。
3.1 垂体后叶素的作用： 垂体后叶素为从动脉脑垂体后叶中提取的水溶性成分，含缩宫素（催产素 oxytocin）和加压素（抗利尿激激素vasopressin），前者收缩子宫肌肉和血管起止血作用，后者则起抗利尿和升压作用，垂体后叶素在腹腔镜下子宫肌瘤剥出术中已有较广泛的应用，在输卵管手术中应用近年相续有报道，但用于输卵管间质部妊娠报道较少，我院先采用妊娠包块切除加内8字缝合患侧病灶宫角处方法，后根据张汉英等报道[4]使用垂体后叶素加强止血作用。本研究示垂体后叶素注射前后血压比较，差异有统计学意义（P<0.05），但未处理血压自然恢复；两组术中用垂体后叶素血压比较，差异无统计学意义（P>0.05），因此，有冠状动脉疾病、高血压、心力衰竭及肺心病患者禁用。
3.2 手术效果： 由于输卵管的血液供应来自于卵巢动脉在输卵管系膜内的若干分支，因此，本研究从输卵管系膜处注射垂体后叶素，使供应输卵管的血管收缩，且在输卵管壁内与孕囊间形成一囊性水分离界面，一方面可以使血管收缩而减少出血量，另一方面可增加孕囊与正常输卵管组织间隙，从而减少电凝电切，最大限度保留了输卵管功能，缩短手术时间。本研究结果显示，研究组手术成功率高于对照组，手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；血β—HCG转阴时间及术后发生PEP两组比较差异无统计学意义（P>0.05），说明采用垂体后叶素多点注射优于单点注射，值得临床推广应用。
综上所述，在腹腔镜下采用垂体后叶素对未破裂输卵管间质部，妊娠包块<4cm的行患侧输卵管间质部线型切开取胚术前进行多点注射，能减少术中出血、缩短手术时间，保留子宫和输卵管的完整性，具有一定的临床价值。
参考文献
[1] 李光仪.异位妊娠腹腔镜保守手术[J].实用妇产科杂志，2006，22（4）：198-200
[2] Tarim E，Ulusan S，Kilicdag E，etal.Angularpregnancy[J]. J Obstet Gynecol Res， 2004，30（5）：377-399
[3] 曹泽毅主编。中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：1450
[4] 张汉英，游华蓉，张桂丽，等。腹腔镜下保守性手术联合垂体后叶素治疗输卵管妊娠40例临床分析[J].海南医学院学报，2007，13（6）：557-558