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【摘要】目的：探讨55例患者动态心电图检测房颤伴长R-R间期的临床意义。方法：用动态心电图仪24小时记录55例患者心房颤动伴长R-R间期的临床资料进行分析，统计长R-R间期发生总次数及昼夜发生频率的相关性。结果：55例患者发生1.5秒以上的长R-R间期共1200次，其中夜间900次，占75%，白天300次，占25%。发生频率夜间明显高于白天。结论：动态心电图诊断心房颤动并长R-R间期时，应检测长R-R间期发生的频率，发生的时间，结合临床和病史，除外迷走神经作用及病窦可考虑心房颤动合并病理性房室传导阻滞，临床应采取积极有效的措施，必要时行人工起搏器及早给予治疗。
【关键词】动态心电图；心房颤动；长R-R间期
【中图分类号】R862【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)02-0192-01
心房颤动(Af)是临床上常见的心律失常之一，随着动态心电图(DCG)的普及，发现心房颤动(Af)伴长R-R间期者(R-R间期≥1.5秒)越来越多，对传统诊断Af伴二度房室传导阻滞(AVB)的诊断标准历来存有争议。本文通过分析55例Af伴长R-R间期的Holter监测资料，旨在探讨其临床意义及可能的诊断参考指标。
1 资料和方法
1.1病例选择:2004年3月～2010年3月在我院住院、门诊的55例患者进行了24小时动态心电图检测发现有房颤伴长R-R间期。男性35人，女性20人，年龄40～83岁，其中冠心病16例，风心病10例，肺心病11例，高血压性心脏病12例，扩张型心肌病4例，特发性房颤2例。
1.2 方法:采用美国DMS公司生产的MGY动态心电监测仪连续24小时记录患者的心电图，然后对监测数据通过计算机回放分析，再进行人机对话确认，删除其伪差，统计1.5秒以上的长R-R间期发生时间及频率，及24小时总心室率，并打印报告。房颤伴长R-R间期动态心电图诊断标准：长R-R间期≥1.5秒；Af合并Ⅱ度房室传导阻滞的标准：①出现3个≥1.5秒的长R-R间期。②连续10个f波未下传心室。③平均心室率<40次/分。④出现室性逸搏或交界性逸搏。
1.3 统计学处理:率的比较作X2检验，P<0.05有显著差异性。
2 结果
2.1 55例房颤患者在24小时内均出现1.5秒以上的长间期，共1200次，其中夜间900次，占75%，白天300次，占25%，发生频率夜间明显高于白天（P<0.05）。
2.2 对房颤平均心室率进行统计，平均心室率<60次/分，为11例(占20%)。平均心室率≥60次/分，为44例(占80%)。发生心室率越快，长间期越少；心室率越慢，长间期越多。
2.3 房颤伴长R-R间期很少有心脏停顿伴黑蒙、晕厥症状。55例长R-R间期中，达到房颤合并Ⅱ度房室传导阻滞8例，此类房颤患者出现长间期持续时间长，且出现时间比较频繁，且长间期发生于白天活动中，其中4例患者出现过短暂的黑蒙。
2.4 长R-R间期后有5例有室性逸搏或出现结性逸搏。室性逸搏或结性逸搏多出现于房颤合并Ⅱ度房室传导阻滞的患者。
3 讨论
房颤是临床上常见的心律失常之一，近年来，房颤合并房室阻滞的诊断标准一直存在争议，比较一致的看法是①房颤合并一度房室阻滞心电图上无法诊断；②房颤合并三度房室阻滞容易诊断，房颤时，当QRS波节律变为缓慢而规整时，则诊断为三度房室阻滞[3]。逸搏点位置的高低常根据QRS波的宽度而推测，但对于心室率缓慢的范围尚有分歧，以40bpm左右为多见；③房颤合并二度房室阻滞诊断最难，争议也最多[4]。有学者制定如上房颤合并二度房室阻滞标准，近年来，不少学者又提出了另一种观点，认为并不能诊断为房颤合并Ⅱ度房室传导阻滞，而是受迷走神经的影响和隐匿性房室传导造成的。
研究表明，房颤形成重要电生理基础是极缓慢传导及不应期缩短，二者的乘积等于折返的波长。房颤发生后，可使心房肌的电生理特性重构，主要表现不应期缩短，折返波长缩短，使房颤更为持续。房颤时由于快速的房颤波刺激，房室交接区可产生生理性干扰或隐匿性传导，而使得房颤波不可下传造成长R-R间期，这与房室交接区因器质性病变使房颤波下传受阻有本质的区别[5]。大量文献报道，不论是阵发性房颤或持久性房颤，≥1.5秒的长R-R周期是一种常见现象。在房颤时，由于房室传导组织生理不应期的干扰及连续的隐匿性传导，可造成室上性激动延迟或不能下传，引起长R-R间期。而发生于白天午休及夜间睡眠时间的心室长R-R间期，可以认为是房室结区反复的隐匿性传导及迷走神经张力过高所致[6]。某些正常人睡眠中R-R间距最长可达4s[7]。可见房颤伴长R-R间距与睡眠相关时并非病理性AVB。本文通过55例房颤伴长RR间期DCG结果的分析发现，长RR间期出现频率夜间明显高于白天，这可能与夜间睡眠时迷走效应增加房室结隐性传导使房室冲动下传心室明显减少有关。病人在立位、活动、情绪波动时，房室传导比例较小、心室率较快。而卧位、夜间、睡眠时，房室传导比例明显增大、心室率较慢。
因此,Af伴长R-R间期究竟是生理性阻滞抑或病理性阻滞,常不易确定。对于房颤时凡心室率较慢，有长的R-R间期>2.5秒，且长R-R间期出现次数明显增加并与睡眠不相关，又出现头晕或晕厥病史者，应考虑病理性房室传导阻滞。笔者建议：①如果患者在Af发作前后心电图表明有持久性的二度AVB；②Af转复窦性心律后有二度AVB存在；③在清醒或活动状态下出现频发的长R-R间期，平均心室率<50次/min；④患者有头晕、黑矇、晕厥等症状，可考虑做出诊断。如无上述条件,在心电图诊断中只应描述R-R间期的长度,并用“长R-R间期请结合临床（注明长RR间期发生的频度、发生时间及长度)”来提醒临床医生予以注意,由临床医生结合临床作出判断较为客观。
参考文献
[1] 郭继鸿，张萍.动态心电图学[M].北京，人民卫生出版社，2004：442
[2] 黄宛，主编.临床心电图学[M].北京，人民卫生出版社，1988：315-324
[3] 刘德平，乔巍巍，董榕，等.心房颤动时高度或三度房室阻滞的诊断[J].中国心脏起搏与电生理杂志，1999，13（1）：32-34
[4] 许原,林春艺 .心房颤动伴二度房室阻滞的心电图诊断［J］. 临床心电学杂志2001,10（4）：247-252
[5] 蔡力，罗莹，郑竹虚，等.风湿性心脏病心房颤动伴长RR间期的心内电生理研究[J].中华心律失常学杂志，2000，4（1）：34-35
[6] 于伟琦,张新中.新编心电图学[M].北京,学苑出版社,1998:471-472
[7] Lundstrow T Moor E. Ryden L. Differontial effetts of xamotorol and verapamil on wentrianlar rate regulation in patients with chromc atrial fibrillation Am Hart J. 1992，124：197
作者单位：224541 滨海县第二人民医院
【关键词】动态心电图；心房颤动；长R-R间期
【中图分类号】R862【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)02-0192-01
心房颤动(Af)是临床上常见的心律失常之一，随着动态心电图(DCG)的普及，发现心房颤动(Af)伴长R-R间期者(R-R间期≥1.5秒)越来越多，对传统诊断Af伴二度房室传导阻滞(AVB)的诊断标准历来存有争议。本文通过分析55例Af伴长R-R间期的Holter监测资料，旨在探讨其临床意义及可能的诊断参考指标。
1 资料和方法
1.1病例选择:2004年3月～2010年3月在我院住院、门诊的55例患者进行了24小时动态心电图检测发现有房颤伴长R-R间期。男性35人，女性20人，年龄40～83岁，其中冠心病16例，风心病10例，肺心病11例，高血压性心脏病12例，扩张型心肌病4例，特发性房颤2例。
1.2 方法:采用美国DMS公司生产的MGY动态心电监测仪连续24小时记录患者的心电图，然后对监测数据通过计算机回放分析，再进行人机对话确认，删除其伪差，统计1.5秒以上的长R-R间期发生时间及频率，及24小时总心室率，并打印报告。房颤伴长R-R间期动态心电图诊断标准：长R-R间期≥1.5秒；Af合并Ⅱ度房室传导阻滞的标准：①出现3个≥1.5秒的长R-R间期。②连续10个f波未下传心室。③平均心室率<40次/分。④出现室性逸搏或交界性逸搏。
1.3 统计学处理:率的比较作X2检验，P<0.05有显著差异性。
2 结果
2.1 55例房颤患者在24小时内均出现1.5秒以上的长间期，共1200次，其中夜间900次，占75%，白天300次，占25%，发生频率夜间明显高于白天（P<0.05）。
2.2 对房颤平均心室率进行统计，平均心室率<60次/分，为11例(占20%)。平均心室率≥60次/分，为44例(占80%)。发生心室率越快，长间期越少；心室率越慢，长间期越多。
2.3 房颤伴长R-R间期很少有心脏停顿伴黑蒙、晕厥症状。55例长R-R间期中，达到房颤合并Ⅱ度房室传导阻滞8例，此类房颤患者出现长间期持续时间长，且出现时间比较频繁，且长间期发生于白天活动中，其中4例患者出现过短暂的黑蒙。
2.4 长R-R间期后有5例有室性逸搏或出现结性逸搏。室性逸搏或结性逸搏多出现于房颤合并Ⅱ度房室传导阻滞的患者。
3 讨论
房颤是临床上常见的心律失常之一，近年来，房颤合并房室阻滞的诊断标准一直存在争议，比较一致的看法是①房颤合并一度房室阻滞心电图上无法诊断；②房颤合并三度房室阻滞容易诊断，房颤时，当QRS波节律变为缓慢而规整时，则诊断为三度房室阻滞[3]。逸搏点位置的高低常根据QRS波的宽度而推测，但对于心室率缓慢的范围尚有分歧，以40bpm左右为多见；③房颤合并二度房室阻滞诊断最难，争议也最多[4]。有学者制定如上房颤合并二度房室阻滞标准，近年来，不少学者又提出了另一种观点，认为并不能诊断为房颤合并Ⅱ度房室传导阻滞，而是受迷走神经的影响和隐匿性房室传导造成的。
研究表明，房颤形成重要电生理基础是极缓慢传导及不应期缩短，二者的乘积等于折返的波长。房颤发生后，可使心房肌的电生理特性重构，主要表现不应期缩短，折返波长缩短，使房颤更为持续。房颤时由于快速的房颤波刺激，房室交接区可产生生理性干扰或隐匿性传导，而使得房颤波不可下传造成长R-R间期，这与房室交接区因器质性病变使房颤波下传受阻有本质的区别[5]。大量文献报道，不论是阵发性房颤或持久性房颤，≥1.5秒的长R-R周期是一种常见现象。在房颤时，由于房室传导组织生理不应期的干扰及连续的隐匿性传导，可造成室上性激动延迟或不能下传，引起长R-R间期。而发生于白天午休及夜间睡眠时间的心室长R-R间期，可以认为是房室结区反复的隐匿性传导及迷走神经张力过高所致[6]。某些正常人睡眠中R-R间距最长可达4s[7]。可见房颤伴长R-R间距与睡眠相关时并非病理性AVB。本文通过55例房颤伴长RR间期DCG结果的分析发现，长RR间期出现频率夜间明显高于白天，这可能与夜间睡眠时迷走效应增加房室结隐性传导使房室冲动下传心室明显减少有关。病人在立位、活动、情绪波动时，房室传导比例较小、心室率较快。而卧位、夜间、睡眠时，房室传导比例明显增大、心室率较慢。
因此,Af伴长R-R间期究竟是生理性阻滞抑或病理性阻滞,常不易确定。对于房颤时凡心室率较慢，有长的R-R间期>2.5秒，且长R-R间期出现次数明显增加并与睡眠不相关，又出现头晕或晕厥病史者，应考虑病理性房室传导阻滞。笔者建议：①如果患者在Af发作前后心电图表明有持久性的二度AVB；②Af转复窦性心律后有二度AVB存在；③在清醒或活动状态下出现频发的长R-R间期，平均心室率<50次/min；④患者有头晕、黑矇、晕厥等症状，可考虑做出诊断。如无上述条件,在心电图诊断中只应描述R-R间期的长度,并用“长R-R间期请结合临床（注明长RR间期发生的频度、发生时间及长度)”来提醒临床医生予以注意,由临床医生结合临床作出判断较为客观。
参考文献
[1] 郭继鸿，张萍.动态心电图学[M].北京，人民卫生出版社，2004：442
[2] 黄宛，主编.临床心电图学[M].北京，人民卫生出版社，1988：315-324
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[5] 蔡力，罗莹，郑竹虚，等.风湿性心脏病心房颤动伴长RR间期的心内电生理研究[J].中华心律失常学杂志，2000，4（1）：34-35
[6] 于伟琦,张新中.新编心电图学[M].北京,学苑出版社,1998:471-472
[7] Lundstrow T Moor E. Ryden L. Differontial effetts of xamotorol and verapamil on wentrianlar rate regulation in patients with chromc atrial fibrillation Am Hart J. 1992，124：197
作者单位：224541 滨海县第二人民医院