论文部分内容阅读
中图分类号：R595.5 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2009)-04-0056-02
【关键词】口服中毒 洗胃 导泻
口服农药中毒是急诊科常见的急危重症之一，早期正确彻底的洗胃和导泻是抢救成功的关键之一。我科自2003年10月～2008年10月共收治农药中毒患者200余例，均给予胃管洗胃和导泻，抢救成功率98%以上。现将洗胃和导泻的几项要点及体会归纳如下。
1 洗胃
是治疗口服农药中毒的最重要的措施之一，其重要性在于将停留在胃内的农药原液直接排出体外，避免对躯体的进一步持续不断的损害，达到切断毒源的目的。原则务求及时和彻底。
1．1 洗胃的时间 传统观念认为服毒后4～6 h内进行效果最佳，而6～12h后洗胃则意义不大。近期临床实践证明，口服农药中毒后，毒物的物理化学性质、患者胃部情况及精神、生理心理状态对毒物吸收有很大影响。虽然胃排空毒物的最后时限并没有统一规律，多数学者认为服毒后不论早晚均应洗胃，不能受6h生理排空的限制。有报道，中毒后11d尸解中尚发现胃肠道内有农药气味［1］。
1．2 洗胃液温度 以接近体温为宜，一般30～37℃左右，过低（﹤20℃），因大量冷水入体而诱发寒颤，可促进胃肠蠕动，毒物过快排入肠道，影响洗胃效果；过高（﹥37℃）使胃黏膜下血管扩张，增加毒物的吸收量，增加抢救难度及成功率。
1．3 洗胃液种类选择 根据毒物的性质作适当的选择。常用的有以下几种：①高锰酸钾液1：（2000～5000）氧化剂，可用于多种生物碱及有机毒物中毒，能有效地破坏阿片类、士的宁、烟碱、毒扁豆碱等，并可使氰化物及无机磷氧化而失去毒性。但对胃黏膜有刺激性，颗粒应完全溶解，浓度不可过高。忌用于氧化后能增毒者，如硫代磷酸酯类有机磷。②碳酸氢钠液(2%～5%)弱碱液，可用于多数有机磷中毒及农药，能沉淀多数生物碱。但遇碱后增毒的毒物忌用，如敌百虫，安妥等，强酸经口中毒不可用此中和，以免产气穿孔。③食用盐液（0.9%）毒物不明者均可用此液 ，汞中毒忌用［2］。一般在来不及配制者或毒物不明者可先行温清水洗胃，之后用食盐液，以免大量清水进入体内吸收，发生水中毒。
1．4 洗胃方式 通常宜首选插胃管作抽注式洗胃，胃管插入胃内后应先尽量抽吸胃内容物，(首次抽出的胃内容物宜保留作备查的毒物标本，为防腐败，可先置冰箱中。)然后再注洗胃液，如此反复清洗，直到彻底洗净，这一过程可用洗胃机来代替人工操作。若现场急救没有条件或大批病员同时来诊，来不及插管时，为争取时间，无意识障碍的患者，自喝洗胃液，然后引吐作初步洗胃，稍后再插管作进一步洗胃。年老体弱者易误吸，应慎重施行。餐后服毒者宜先用一端带漏斗的粗胃管（Eward洗胃管）,初步洗净后再换通常用的胃管，以免胃管堵塞影响洗胃效果及时间。
1.5 洗胃液的量及总量 洗胃每次注入量以300～500mL为宜，注意出入量要基本平衡。过少不易和胃内容物充分混合抽出，过多则导致急性胃扩张，胃内压上升，幽门括约肌开放，胃内容物排入肠道，增加毒物地吸收，影响洗胃效果；或发生呕吐，增加误吸危险。洗胃彻底与否以抽出胃液有无农药气味及胃内容物为参考依据，彻底洗胃总量约用10～20 L。
1．6 洗胃的次数 以往首次洗胃后便拔出胃管不再保留，常规给予解毒药物及对症支持治疗，但患者病情易反复，多为毒源未切断。刘元发等［3］的研究发现，口服有机磷中毒患者，无论首次洗胃多么彻底，在服药12～180h内仍有强烈有机磷气味。胃内毒物长时间存在考虑与下列因素有关：①服毒量较大，当时病情危重，短时间内未能及时洗胃或虽予洗胃但不够彻底，致大量毒物残留；②肠肝循环。李跃汉等［4］报道胆汁中确实存在着可定量的有机磷毒物，它们浓度约是同期该毒物血浆浓度的几倍至几十倍，在胆汁引流组动物经过48h的胆汁持续引流共可排出有机磷占染毒总量的20%。③排入肠腔内的毒液部分反流入胃。④可能存在着毒物的胃-血-胃循环。⑤胃排空延迟：毒物刺激可使幽门括约肌强烈收缩，大量阿托品的应有使胃扩张、收缩力减弱等。由于上述种种原因的存在，近年来，我们对多数重度中毒者，尤其是大剂量应用阿托品后却迟迟达不到阿托品化或产生阿托品依赖者，采取尽早插管并尽可能保留的措施，必要时过4～6h再次洗胃1～2次，2次及以上每次洗胃液总量在500～1500mL，每次洗胃出入量在200mL左右。根据上次洗胃的情况及引流液毒物残留的多少确定洗胃的时间间隔并作为拔出胃管的指征。
1．7 洗胃时的体位 多采用头低足高位，先左侧卧位后改右侧卧位，并轻按摩胃区，以利清除胃盲区残留毒物。
1．8 洗胃的禁忌证 伴有上消化道出血，食管胃底静脉曲张，主动脉瘤，严重心脏疾病等患者。
1．9 洗胃的适应证 催吐洗胃无效或有意识障碍不合作者，无禁忌证者。
1．10 洗胃的注意事项 洗胃前应先检查生命体征，凡呼吸停止，心脏停博者，应先作CPR复苏后再行洗胃术，随时观察患者的生命体征变化。如有缺氧或呼吸道分泌物过多，应先吸痰，保持呼吸道通畅；如有假牙者应取出假牙；注意洗胃的同时不可忽视解毒剂的应用，这是最重要的，必要时洗胃前可先服有解毒或保护作用的食物及药物；同时给予循环支持治疗。对不宜插管或插管困难或胃管堵塞者应果断剖腹洗胃。洗胃时，如患者有腹痛，流出血性灌洗液或出现休克，应立即停止洗胃，胃管内灌入凝血酶2000U或加去甲肾上腺素（4～8mg/100mL），同时静脉给予抑制胃酸，保护胃黏膜药物。在洗胃时，要做好患者颜面、头发及颈胸部的防护，以免毒物呕吐物的污染，从皮肤吸收，形成二次中毒，洗胃结束后，彻底清洗上述部位及更换衣被。
2 导泻
对已入肠的毒物，除剖腹胃造口洗胃时可将导管插入肠腔抽吸冲洗外，只能应用导泻与灌肠帮助清除。
2．1 泻剂的种类 ①渗透性泻剂：因其具有高渗透特征，口服或在肠内形成高渗状态吸收水分，并阻止肠道吸收水分，致使肠内容物容积增加，促进肠蠕动，引起排便，排出毒物。临床常用者为聚乙二醇和乳果糖，其次为盐类泻剂，常用50%硫酸钠30～60mL或50%硫酸镁40～50mL,洗胃完毕即可于胃管注入。②刺激性泻剂:此类药物通过刺激肠黏膜及肠间神经促进肠蠕动、推动运动增快，同时，还使肠黏膜水和电解质的分泌增加使粪便变软，稀。此类药物主要有重要番泻叶、大黄及一些复方制剂，西药则主要是酚酞和比沙可啶等。因不良反应作用多，目前很少用。③润滑性泻剂：此类药物具有软化粪便、润滑肠壁的作用而使粪便易排出。主要有液体石蜡、甘油、多库酯钠等口服用药及开塞露等直肠用药。④容积性泻剂：此类药物在肠道不被吸收，在肠腔内吸收水分后，增加粪便体积刺激肠蠕动，且在结肠内被肠道细菌酵解，进一步增加肠内渗透压，阻止水分被吸收并刺激肠蠕动达到导泻作用。此类主要为含纤维素和欧车前的制剂，如甲基纤维素，欧车前、聚卡波非等。⑤其他药物：如以5-羟色胺-4受体部分激动剂替加色罗等。
2．2 导泻的注意事项 有中枢抑制作用的毒物或已处于抑制状态的患者，及肾功能不全者不宜用硫酸镁导泻；脂溶性毒物忌用油类泻剂，以免促进毒物吸收；已有严重脱水或强腐蚀性毒物中毒不宜导泻，孕妇导泻亦慎重，以免诱发流产或早产。
2．3 导泻失败的原因及应对方法 在临床实际观察中，农药中毒的“导”而不泻是普遍存在的，无论是硫酸钠或硫酸镁，其导泻很难及时见效。其原因可能为胃排空延迟、大量阿托品的应用使胃扩张、收缩力减缩、肠蠕动减慢等。应对方法：无上述情况者，我们采用20%甘露醇125～250mL加50%硫酸镁60～100mL再加等量盐水从胃管灌入，其机理除药物作用外增加肠内容积，促进肠蠕动。同时还在导泻剂中加入活性炭50～100g吸附毒物。据临床观察，使用后病人均在用药后4～8h内排便，次数2～3次，无特殊不适反应。此方法简单易行，值得在临床上推广使用。
口服中毒的洗胃和导泻对整个中毒抢救的成功起着关键的作用，洗胃的彻底与否和导泻的正确使用是农药中毒反跳的重要影响因素，作为急诊科和内科医生应充分认识和掌握洗胃和导泻的重要性，按照洗胃和导泻的各项操作进行，同时处理好洗胃和导泻过程中出现的各种情况，提高治疗该类患者的成功率。
参考文献
［1］ 曹文明.急性有机磷农药中毒的洗胃［J］.中华医药杂志，2004，4（5）:55-57.
［2］ 方克美，杨大明，常俊. 急性中毒治疗学［M］.南京：江苏科学技术出版社，2002:9-10.
［3］ 刘元发，傅风华，张德勇，等.口服有机磷农药中毒者学胆碱酯酶、血及胃液有机磷的相关研究.中华内科杂志，1997，36（7）：478-479.
［4］ 李跃汉，刘天飙，曹文娟，等.疏肝利胆法结合西医疗法对有机磷农药中毒后毒物经胆道排泄的量化规律的研究［J］.中国危重病急救医学，2000，12（7）：397-401.
【关键词】口服中毒 洗胃 导泻
口服农药中毒是急诊科常见的急危重症之一，早期正确彻底的洗胃和导泻是抢救成功的关键之一。我科自2003年10月～2008年10月共收治农药中毒患者200余例，均给予胃管洗胃和导泻，抢救成功率98%以上。现将洗胃和导泻的几项要点及体会归纳如下。
1 洗胃
是治疗口服农药中毒的最重要的措施之一，其重要性在于将停留在胃内的农药原液直接排出体外，避免对躯体的进一步持续不断的损害，达到切断毒源的目的。原则务求及时和彻底。
1．1 洗胃的时间 传统观念认为服毒后4～6 h内进行效果最佳，而6～12h后洗胃则意义不大。近期临床实践证明，口服农药中毒后，毒物的物理化学性质、患者胃部情况及精神、生理心理状态对毒物吸收有很大影响。虽然胃排空毒物的最后时限并没有统一规律，多数学者认为服毒后不论早晚均应洗胃，不能受6h生理排空的限制。有报道，中毒后11d尸解中尚发现胃肠道内有农药气味［1］。
1．2 洗胃液温度 以接近体温为宜，一般30～37℃左右，过低（﹤20℃），因大量冷水入体而诱发寒颤，可促进胃肠蠕动，毒物过快排入肠道，影响洗胃效果；过高（﹥37℃）使胃黏膜下血管扩张，增加毒物的吸收量，增加抢救难度及成功率。
1．3 洗胃液种类选择 根据毒物的性质作适当的选择。常用的有以下几种：①高锰酸钾液1：（2000～5000）氧化剂，可用于多种生物碱及有机毒物中毒，能有效地破坏阿片类、士的宁、烟碱、毒扁豆碱等，并可使氰化物及无机磷氧化而失去毒性。但对胃黏膜有刺激性，颗粒应完全溶解，浓度不可过高。忌用于氧化后能增毒者，如硫代磷酸酯类有机磷。②碳酸氢钠液(2%～5%)弱碱液，可用于多数有机磷中毒及农药，能沉淀多数生物碱。但遇碱后增毒的毒物忌用，如敌百虫，安妥等，强酸经口中毒不可用此中和，以免产气穿孔。③食用盐液（0.9%）毒物不明者均可用此液 ，汞中毒忌用［2］。一般在来不及配制者或毒物不明者可先行温清水洗胃，之后用食盐液，以免大量清水进入体内吸收，发生水中毒。
1．4 洗胃方式 通常宜首选插胃管作抽注式洗胃，胃管插入胃内后应先尽量抽吸胃内容物，(首次抽出的胃内容物宜保留作备查的毒物标本，为防腐败，可先置冰箱中。)然后再注洗胃液，如此反复清洗，直到彻底洗净，这一过程可用洗胃机来代替人工操作。若现场急救没有条件或大批病员同时来诊，来不及插管时，为争取时间，无意识障碍的患者，自喝洗胃液，然后引吐作初步洗胃，稍后再插管作进一步洗胃。年老体弱者易误吸，应慎重施行。餐后服毒者宜先用一端带漏斗的粗胃管（Eward洗胃管）,初步洗净后再换通常用的胃管，以免胃管堵塞影响洗胃效果及时间。
1.5 洗胃液的量及总量 洗胃每次注入量以300～500mL为宜，注意出入量要基本平衡。过少不易和胃内容物充分混合抽出，过多则导致急性胃扩张，胃内压上升，幽门括约肌开放，胃内容物排入肠道，增加毒物地吸收，影响洗胃效果；或发生呕吐，增加误吸危险。洗胃彻底与否以抽出胃液有无农药气味及胃内容物为参考依据，彻底洗胃总量约用10～20 L。
1．6 洗胃的次数 以往首次洗胃后便拔出胃管不再保留，常规给予解毒药物及对症支持治疗，但患者病情易反复，多为毒源未切断。刘元发等［3］的研究发现，口服有机磷中毒患者，无论首次洗胃多么彻底，在服药12～180h内仍有强烈有机磷气味。胃内毒物长时间存在考虑与下列因素有关：①服毒量较大，当时病情危重，短时间内未能及时洗胃或虽予洗胃但不够彻底，致大量毒物残留；②肠肝循环。李跃汉等［4］报道胆汁中确实存在着可定量的有机磷毒物，它们浓度约是同期该毒物血浆浓度的几倍至几十倍，在胆汁引流组动物经过48h的胆汁持续引流共可排出有机磷占染毒总量的20%。③排入肠腔内的毒液部分反流入胃。④可能存在着毒物的胃-血-胃循环。⑤胃排空延迟：毒物刺激可使幽门括约肌强烈收缩，大量阿托品的应有使胃扩张、收缩力减弱等。由于上述种种原因的存在，近年来，我们对多数重度中毒者，尤其是大剂量应用阿托品后却迟迟达不到阿托品化或产生阿托品依赖者，采取尽早插管并尽可能保留的措施，必要时过4～6h再次洗胃1～2次，2次及以上每次洗胃液总量在500～1500mL，每次洗胃出入量在200mL左右。根据上次洗胃的情况及引流液毒物残留的多少确定洗胃的时间间隔并作为拔出胃管的指征。
1．7 洗胃时的体位 多采用头低足高位，先左侧卧位后改右侧卧位，并轻按摩胃区，以利清除胃盲区残留毒物。
1．8 洗胃的禁忌证 伴有上消化道出血，食管胃底静脉曲张，主动脉瘤，严重心脏疾病等患者。
1．9 洗胃的适应证 催吐洗胃无效或有意识障碍不合作者，无禁忌证者。
1．10 洗胃的注意事项 洗胃前应先检查生命体征，凡呼吸停止，心脏停博者，应先作CPR复苏后再行洗胃术，随时观察患者的生命体征变化。如有缺氧或呼吸道分泌物过多，应先吸痰，保持呼吸道通畅；如有假牙者应取出假牙；注意洗胃的同时不可忽视解毒剂的应用，这是最重要的，必要时洗胃前可先服有解毒或保护作用的食物及药物；同时给予循环支持治疗。对不宜插管或插管困难或胃管堵塞者应果断剖腹洗胃。洗胃时，如患者有腹痛，流出血性灌洗液或出现休克，应立即停止洗胃，胃管内灌入凝血酶2000U或加去甲肾上腺素（4～8mg/100mL），同时静脉给予抑制胃酸，保护胃黏膜药物。在洗胃时，要做好患者颜面、头发及颈胸部的防护，以免毒物呕吐物的污染，从皮肤吸收，形成二次中毒，洗胃结束后，彻底清洗上述部位及更换衣被。
2 导泻
对已入肠的毒物，除剖腹胃造口洗胃时可将导管插入肠腔抽吸冲洗外，只能应用导泻与灌肠帮助清除。
2．1 泻剂的种类 ①渗透性泻剂：因其具有高渗透特征，口服或在肠内形成高渗状态吸收水分，并阻止肠道吸收水分，致使肠内容物容积增加，促进肠蠕动，引起排便，排出毒物。临床常用者为聚乙二醇和乳果糖，其次为盐类泻剂，常用50%硫酸钠30～60mL或50%硫酸镁40～50mL,洗胃完毕即可于胃管注入。②刺激性泻剂:此类药物通过刺激肠黏膜及肠间神经促进肠蠕动、推动运动增快，同时，还使肠黏膜水和电解质的分泌增加使粪便变软，稀。此类药物主要有重要番泻叶、大黄及一些复方制剂，西药则主要是酚酞和比沙可啶等。因不良反应作用多，目前很少用。③润滑性泻剂：此类药物具有软化粪便、润滑肠壁的作用而使粪便易排出。主要有液体石蜡、甘油、多库酯钠等口服用药及开塞露等直肠用药。④容积性泻剂：此类药物在肠道不被吸收，在肠腔内吸收水分后，增加粪便体积刺激肠蠕动，且在结肠内被肠道细菌酵解，进一步增加肠内渗透压，阻止水分被吸收并刺激肠蠕动达到导泻作用。此类主要为含纤维素和欧车前的制剂，如甲基纤维素，欧车前、聚卡波非等。⑤其他药物：如以5-羟色胺-4受体部分激动剂替加色罗等。
2．2 导泻的注意事项 有中枢抑制作用的毒物或已处于抑制状态的患者，及肾功能不全者不宜用硫酸镁导泻；脂溶性毒物忌用油类泻剂，以免促进毒物吸收；已有严重脱水或强腐蚀性毒物中毒不宜导泻，孕妇导泻亦慎重，以免诱发流产或早产。
2．3 导泻失败的原因及应对方法 在临床实际观察中，农药中毒的“导”而不泻是普遍存在的，无论是硫酸钠或硫酸镁，其导泻很难及时见效。其原因可能为胃排空延迟、大量阿托品的应用使胃扩张、收缩力减缩、肠蠕动减慢等。应对方法：无上述情况者，我们采用20%甘露醇125～250mL加50%硫酸镁60～100mL再加等量盐水从胃管灌入，其机理除药物作用外增加肠内容积，促进肠蠕动。同时还在导泻剂中加入活性炭50～100g吸附毒物。据临床观察，使用后病人均在用药后4～8h内排便，次数2～3次，无特殊不适反应。此方法简单易行，值得在临床上推广使用。
口服中毒的洗胃和导泻对整个中毒抢救的成功起着关键的作用，洗胃的彻底与否和导泻的正确使用是农药中毒反跳的重要影响因素，作为急诊科和内科医生应充分认识和掌握洗胃和导泻的重要性，按照洗胃和导泻的各项操作进行，同时处理好洗胃和导泻过程中出现的各种情况，提高治疗该类患者的成功率。
参考文献
［1］ 曹文明.急性有机磷农药中毒的洗胃［J］.中华医药杂志，2004，4（5）:55-57.
［2］ 方克美，杨大明，常俊. 急性中毒治疗学［M］.南京：江苏科学技术出版社，2002:9-10.
［3］ 刘元发，傅风华，张德勇，等.口服有机磷农药中毒者学胆碱酯酶、血及胃液有机磷的相关研究.中华内科杂志，1997，36（7）：478-479.
［4］ 李跃汉，刘天飙，曹文娟，等.疏肝利胆法结合西医疗法对有机磷农药中毒后毒物经胆道排泄的量化规律的研究［J］.中国危重病急救医学，2000，12（7）：397-401.