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中图分类号：R692.4 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2009)-04-0054-02
【关键词】巨大鹿角形肾结石；肾盂切开；气压弹道碎石
我们自2005～2008年采用肾盂切开气压弹道式碎石治疗巨大鹿角状肾结石患者16例,疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组16例，男性9例，女性7例。年龄26～63岁，平均42岁。病程4～20年，平均7年。术前经B超、KUB及IVU检查，均为巨大鹿角形肾结石，其中2例为双肾结石，10例有肾盂梗阻并肾积液，3例肾功能不全，结石大小2.5 cm×4.0 cm～5.2 cm×6.6 cm。
1.2 方法 硬膜外麻醉,依IVU检查，了解肾盂位置，决定取l1肋间或12肋缘下斜切口。游离肾脏,沿上段输尿管，充分游离肾盂，于背侧显露肾盂,剪开肾盂外膜,充分显露肾窦部肾盂。分别用肾窦拉钩和直角钳逐渐扩大肾窦内肾盂。“U”或“Ｙ”形切开肾盂，显露结石,钳夹固定。直视下将气压弹道碎石杆触及结石,连续脉冲冲击将肾盂内结石击碎,使其化整为零，分块取出。继续显露肾盏内的结石，向内推进碎石杆,触及结石并再次启动气压机击碎，将肾盏内结石取出。由于部分结石断面锐利，取出的过程中应注意调整角度，勿损伤肾盂肾盏黏膜引起出血。再置入单腔导尿管，用水冲出细小的结石。放置双“J”管作内引流，3/0肠线缝合肾盂切口，肾周置多孔引流管后逐层关闭切口。
2 结果
全部病例手术顺利, 手术时间100～210min，平均145 min。术中出血量30 ～200 mL，平均60 mL。住院9～15d，平均11d。术后3周拔除双“J”管，3个月复查IVU, 其中4例发现肾盏内分别残留1 cm左右小结石，3例肾功能不全者行IVU检查肾功能较前改善，其余患者肾显影基本正常,结石消失。
3 讨论
巨大鹿角形结石是指结石形状粗大，填充肾盂、肾盏，使肾盂及大部分肾盏变形的完全鹿角形结石［1］。肾结石是临床的一种常见病、多发病，而巨大鹿角形肾结石的治疗历来是一个棘手的问题。因此治疗方式多种多样:ESWL是一种非侵入性的治疗方法，当结石<2.5cm时已成为首选方法。但ESWL并非完全无创，多次治疗也会造成损伤。较大的结石行ESWL治疗后易形成“石街”引起梗阻、感染、急性肾功能衰竭等并发症。ESWL术后行核磁共振和CT检查发现74%的病例肾脏水肿、肾皮髓界限消失、肾包膜下和肾周脂肪渗血，且石街发生率可高达30%～50［2］。PCNL对于复杂性结石较少单独应用，而“PCNL+ESWL+PCNL”的“三明治”取石法，虽然可以明显降低结石残余率，但技术及设备要求较高，要分期手术，总治疗时间长，费用高，难以推广；开放性手术是目前治疗复杂性肾结石的主要治疗方法［3］。特别是对于既往有肾结石手术史者，患肾与周围组织粘连严重，经肾窦内肾盂切开取石，一般难以将结石取出，极易出现肾盏、肾实质撕裂或肾盂撕脱，甚至造成难以控制的大出血［4］。有统计资料显示，鹿角形结石复发后，再次手术比第一次要困难，约50% 最后需做患肾切除［5］；故单纯肾盂切开取石中配合气压弹道碎石技术将结石击碎，使肾巨大结石变成小结石，可直接从肾盂切口取出。
肾结石的外科手术原则是取净结石,避免损伤肾内大血管，保护好肾组织，避免肾功能的损害。通过对16例患者的治疗，体会如下：①由于气压弹道碎石杆，能有效地击碎结石，使其化整为零，取石时间明显缩短；②由于气压弹道碎石对结石的冲出前后振幅不超过2.0 mm，机械能大部分被结石吸收，对肾盂黏膜只产生轻微而短暂的损伤，黏膜组织出现轻度水肿，出血量明显减少［6］；③充分显露肾盂后，能对肾盏结石予击打，术后结石残留率明显降低。
综上所述，肾盂切开气压弹道式碎石治疗巨大鹿角状肾结石，可避免行肾实质切开，减少肾功能损害及术中出血量，降低复杂肾结石的手术难度和手术风险，降低结石残余率，且气压弹道碎石机是输尿管肾镜及膀胱镜配套设备，不需另外购买，可一机多用，值得推广应。
参考文献
［1］ 郭应禄．腔内泌尿外科学［M］．第2版.北京：人民军医出版社，1995：413-416．
［2］ 韩振藩，李冰清.泌尿外科手术并发症［M］.北京：人民卫生出版社，1995：462-466.
［3］ Rocco F, Casu M, Carmignani L, et al. Long-term results of intrarenal surgery for branched calculus:ls such surgery still valid［J］. Br J Uro1,1998,81:796-98.
［4］ 毛普德，王继忠，曾德朗，等．鹿角形肾结石的治疗．现代泌尿外科杂志［J］.2004，9：36-37．
［5］ BencheKroun A，LachKar A，Iken A，et a1．Report of98 cases．［J］. Aan Urol(Paris)，2000，34：370-375．
［6］ Denstedt J D, Ravvi HA, Rowe E, et al.Investigation of tissue effects of a new device for intracorporeal lithotripsy the swiss lithoclast［J］.J Urol,1995,153:535-537.
【关键词】巨大鹿角形肾结石；肾盂切开；气压弹道碎石
我们自2005～2008年采用肾盂切开气压弹道式碎石治疗巨大鹿角状肾结石患者16例,疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组16例，男性9例，女性7例。年龄26～63岁，平均42岁。病程4～20年，平均7年。术前经B超、KUB及IVU检查，均为巨大鹿角形肾结石，其中2例为双肾结石，10例有肾盂梗阻并肾积液，3例肾功能不全，结石大小2.5 cm×4.0 cm～5.2 cm×6.6 cm。
1.2 方法 硬膜外麻醉,依IVU检查，了解肾盂位置，决定取l1肋间或12肋缘下斜切口。游离肾脏,沿上段输尿管，充分游离肾盂，于背侧显露肾盂,剪开肾盂外膜,充分显露肾窦部肾盂。分别用肾窦拉钩和直角钳逐渐扩大肾窦内肾盂。“U”或“Ｙ”形切开肾盂，显露结石,钳夹固定。直视下将气压弹道碎石杆触及结石,连续脉冲冲击将肾盂内结石击碎,使其化整为零，分块取出。继续显露肾盏内的结石，向内推进碎石杆,触及结石并再次启动气压机击碎，将肾盏内结石取出。由于部分结石断面锐利，取出的过程中应注意调整角度，勿损伤肾盂肾盏黏膜引起出血。再置入单腔导尿管，用水冲出细小的结石。放置双“J”管作内引流，3/0肠线缝合肾盂切口，肾周置多孔引流管后逐层关闭切口。
2 结果
全部病例手术顺利, 手术时间100～210min，平均145 min。术中出血量30 ～200 mL，平均60 mL。住院9～15d，平均11d。术后3周拔除双“J”管，3个月复查IVU, 其中4例发现肾盏内分别残留1 cm左右小结石，3例肾功能不全者行IVU检查肾功能较前改善，其余患者肾显影基本正常,结石消失。
3 讨论
巨大鹿角形结石是指结石形状粗大，填充肾盂、肾盏，使肾盂及大部分肾盏变形的完全鹿角形结石［1］。肾结石是临床的一种常见病、多发病，而巨大鹿角形肾结石的治疗历来是一个棘手的问题。因此治疗方式多种多样:ESWL是一种非侵入性的治疗方法，当结石<2.5cm时已成为首选方法。但ESWL并非完全无创，多次治疗也会造成损伤。较大的结石行ESWL治疗后易形成“石街”引起梗阻、感染、急性肾功能衰竭等并发症。ESWL术后行核磁共振和CT检查发现74%的病例肾脏水肿、肾皮髓界限消失、肾包膜下和肾周脂肪渗血，且石街发生率可高达30%～50［2］。PCNL对于复杂性结石较少单独应用，而“PCNL+ESWL+PCNL”的“三明治”取石法，虽然可以明显降低结石残余率，但技术及设备要求较高，要分期手术，总治疗时间长，费用高，难以推广；开放性手术是目前治疗复杂性肾结石的主要治疗方法［3］。特别是对于既往有肾结石手术史者，患肾与周围组织粘连严重，经肾窦内肾盂切开取石，一般难以将结石取出，极易出现肾盏、肾实质撕裂或肾盂撕脱，甚至造成难以控制的大出血［4］。有统计资料显示，鹿角形结石复发后，再次手术比第一次要困难，约50% 最后需做患肾切除［5］；故单纯肾盂切开取石中配合气压弹道碎石技术将结石击碎，使肾巨大结石变成小结石，可直接从肾盂切口取出。
肾结石的外科手术原则是取净结石,避免损伤肾内大血管，保护好肾组织，避免肾功能的损害。通过对16例患者的治疗，体会如下：①由于气压弹道碎石杆，能有效地击碎结石，使其化整为零，取石时间明显缩短；②由于气压弹道碎石对结石的冲出前后振幅不超过2.0 mm，机械能大部分被结石吸收，对肾盂黏膜只产生轻微而短暂的损伤，黏膜组织出现轻度水肿，出血量明显减少［6］；③充分显露肾盂后，能对肾盏结石予击打，术后结石残留率明显降低。
综上所述，肾盂切开气压弹道式碎石治疗巨大鹿角状肾结石，可避免行肾实质切开，减少肾功能损害及术中出血量，降低复杂肾结石的手术难度和手术风险，降低结石残余率，且气压弹道碎石机是输尿管肾镜及膀胱镜配套设备，不需另外购买，可一机多用，值得推广应。
参考文献
［1］ 郭应禄．腔内泌尿外科学［M］．第2版.北京：人民军医出版社，1995：413-416．
［2］ 韩振藩，李冰清.泌尿外科手术并发症［M］.北京：人民卫生出版社，1995：462-466.
［3］ Rocco F, Casu M, Carmignani L, et al. Long-term results of intrarenal surgery for branched calculus:ls such surgery still valid［J］. Br J Uro1,1998,81:796-98.
［4］ 毛普德，王继忠，曾德朗，等．鹿角形肾结石的治疗．现代泌尿外科杂志［J］.2004，9：36-37．
［5］ BencheKroun A，LachKar A，Iken A，et a1．Report of98 cases．［J］. Aan Urol(Paris)，2000，34：370-375．
［6］ Denstedt J D, Ravvi HA, Rowe E, et al.Investigation of tissue effects of a new device for intracorporeal lithotripsy the swiss lithoclast［J］.J Urol,1995,153:535-537.