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【摘 要】目的：观察独活寄生汤联合脊神经脉冲射频治疗椎间盘源性腰痛的疗效。方法：椎间盘源性腰痛患者45例，独活寄生汤以口服结合脊神经脉冲射频治疗。记录术前、术后l周、1个月、3个月和6个月时患者采用视觉模拟量表法（VAS）评定腰痛的程度。结果：术后6个月内患者VAS评分均较术前显著下降（P < 0.05）。结论：独活寄生汤联合脊神经脉冲射频治疗椎间盘源性腰痛临床症状能明显缓解。
【关键词】 椎间盘源性腰痛；独活寄生汤；脊神经脉冲射频
椎间盘源性下腰痛（discogenic low back pain，
DLBP）是指由腰椎间盘内纤维环内裂、椎间盘炎等病变刺激椎间盘内的疼痛感受器而产生的腰痛，以不伴根性症状、无神经根受压或椎体节段过度移位为临床特点。临床上的治疗，非手术疗法通常无法满意地缓解疼痛[1]。笔者采用口服中药结合脉冲射频治疗，以给相关科室医师提供多角度治疗DLBP的思路。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2012年10月至2013年9月在河南省中医院和河南中医学院第一附属医院就诊的DLBP患者45例，男18例，女27例；年龄23～68岁，平均（45±12）岁；病程10～38个月，平均（23.4±9.2）个月。
1.2 诊断标准 按照 2005年全国腰椎退行性疾患座谈会中关于椎间盘源性腰痛的诊断标准[4]，即患者腰部中线区域疼痛，涉及的部位主要有臀部、腹股沟股前、股后、大转子等处；咳嗽、打喷嚏等增加腹压运动或弯腰、提重物时可加重疼痛症状，平卧休息后渐渐缓解症状；股神经牵拉试验阴性，神经系统检查多为正常； 普通 X 片多为正常，没有椎间隙变窄，也没有终板硬化或骨赘形成；CT检查常表现正常影像，无腰椎间盘突出、腰椎管狭窄和其他异常。
1.3 排除标准 ①合并有骶髂关节病变、脊椎结核、肿瘤、臀筋膜劳损、梨状肌综合征、椎弓峡部不连与脊椎滑脱症、退化性脊柱炎、腰椎管狭窄症、腰椎小关节紊乱症、脱垂型腰椎间盘突出等疾病者。②近期服用过镇痛药物或不愿停止其他治疗并接受此疗法的患者；③心理障碍者；④严重神经功能缺失者；⑤凝血功能障碍者；⑥安装心脏起搏器者；⑦CT示：穿刺路径的硬膜囊与小关节内侧缘间距过窄者。
2 方 法
2.1 治疗方法 中药独活寄生汤加减口服联合脉冲射频消融治疗。
2.1.1 药物治疗 所有患者均予独活寄生汤加减内服治疗，处方：独活15 g、羌活15 g、桑寄生15 g、防风10 g、防己10 g、细辛3 g、当归15 g、川芎15 g、川牛膝10 g、赤芍20 g、白芍20 g、党参15 g、杜仲15 g、秦艽15 g、茯苓20 g、制乳香10 g、制没药10 g、甘草10 g。每日1剂，水煎400 mL，早晚各1次温服，10 d为1个疗程。辨证加减：肝肾亏虚者加何首乌30 g、熟地黄20 g、生地黄20 g。
2.1.2 脉冲射频消融术 患者俯卧于手术台上，腹部垫软枕托平腰部，C型臂X线机透视下定位。在距棘突连线旁8～10 cm处，用10 g·L-1利多卡因注射液局麻后，C型臂X线机透视下采用直径0.7 mm、
针尖裸露0.5 cm的15 cm射频套针，经皮肤标记点射频穿刺针与皮肤成约45°～60°角向中线穿刺；穿刺到位（理想位置：正位片针尖位于小关节外侧缘，侧位片针尖在椎间孔前缘），回抽无血、无液后，采用分别调节输出参数为50 Hz频率1 V的电流和2 Hz频率2 V的电流（患者没有出现疼痛或者肌肉搐动，否则应该将套针旁移1 cm再刺激以证明穿刺针位置准确），在42 ℃条件下持续240 s。术后覆盖无菌纱布，第3天开始逐步加强腰背肌锻炼。
2.2 疗效评定标准 活动时视觉模拟疼痛模拟评分（visual analogue scale，VAS），改善≥75%为疼痛基本消除，50%～75%为疼痛明显缓解，< 50%为无效。
2.3 统计学方法 采用SPPS 11.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间对比采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 结果分析 44例患者完成治疗和6个月的随访，1例未再复诊脱落。其中L4-5椎间盘源性腰痛18例，L5-S1椎间盘源性腰痛8例，L4-5合并L5-S1椎间盘源性腰痛16例，L1-2椎间盘源性腰痛l例，L3-4、L4-5合并L5-S1椎间盘源性腰痛1例。
3.2 VAS评分 与治疗前VAS评分（6.78±0.62）比较，治疗后l周、1个月、3个月及6个月的VAS评分均明显降低，分别为（2.11±1.05）、（2.24±1.83）、（2.49±1.16）及（2.74±1.52）分，
与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.01），见图1。治疗后l周、1个月、3个月及6个月的VAS评分较治疗前的降低程度分别为69%、66%、63%和59%。
3.3 并发症 所有患者均未观察到严重的术后并发症。
4 讨 论
退变的椎间盘除刺激窦椎神经导致腰痛外，也可刺激邻近的神经根，引发局部的神经根炎，导致部分患者表现为下肢的反应性疼痛[5]。炎性反应、神经超敏和椎节失稳共同导致了DLBP的顽固性疼痛[6]，融合手术曾被广泛接受，但其并发症很多，在使用椎间融合器的情况下，融合成功率达98%，但临床症状改善率仅在65%～85%[2]。1995年荷兰医师Sluiite和Rittman工程师首先提出脉冲射频的概念。该技术创伤小、并发症少，定位准确、不良反应少且镇痛效果显著，有望成为疼痛的理想介入治疗手段。Teixeira等[3]在2006年首次报道了8例腰间盘源性下腰痛患者行间盘内脉冲射频治疗取得满意的疗效，遗憾的是，脉冲射频治疗腰痛病的视野仍多在神经根性疼痛方面。脊神经脉冲射频是一种治疗神经根性腰腿痛的有效方法，并得到了进一步的证实。在椎间盘源性腰痛的发生机制中，机械压迫并非唯一引起疼痛的原因，退行性变的椎间盘组织中的炎症反应可能具有更重要的意义。有研究提示，脉冲射频可通过抑制炎性细胞因子的分泌，减轻炎症反应，从而达到止痛的效果[7]。炎性递质也参与其中，有动物实验表明，IL-l、IL-6、TNF-α等细胞因子具有明显的致痛觉过敏作用，极有可能参与盘源性腰痛的发生过程[8]， 所以也有学者描述其为“化学介导的椎间盘源性腰痛”。
独活寄生汤方出自《备急千金要方》，方中独活祛风散寒，止痛除湿；桑寄生补益肝肾，壮骨强筋，祛风通络。两味合用可以加强祛风除湿，养血通络，活血止痛的效果，共为君药；牛膝、杜仲、熟地黄补益肝肾，强筋壮骨，共为臣药。当归养血和血，芍药敛阴和营卫，党参、甘草、茯苓益气健脾，细辛搜风通络，肉桂驱寒止痛，共为佐药；秦艽祛风除湿、养血舒筋，防风镇痛胜湿，川芎行血中之气，两药驱除周身风寒湿邪，为使药。全方共奏祛风湿、止痛痹、益肝肾、补气血之效。现代药理学研究表明，通补肝肾、活血化瘀、舒筋通络的药物可以降低神经受压产生的一氧化氮水平，使疼痛缓解，提高抗氧化酶的活性，延缓退行性改变。
本研究显示，脊神经脉冲射频治疗椎间盘源性腰痛，可以在不加重椎节失稳的情况下，显著提高对疼痛的治疗效果，至术后6个月仍效果满意。有关内服中药联合脉冲射频治疗椎间盘源性腰痛的止痛作用机制，今后有待进一步加大临床观察样本数、长期随访，研究总结。
5 参考文献
[1] 石作为，姚猛，王岩松，等.间盘源性下腰痛发生机制的探讨[J].中国疼痛医学杂志，2007，13（1）：32-35.
[2] 吴闻文，李振宙，侯树勋，等.侧后路经椎间孔镜下髓核摘除、射频热凝纤维环成形术治疗椎间盘源性腰痛[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19（6）：403-407.
[3] Teixeira A，Sluijter ME.Intradiscal high-Voltage，long-duration pulsed radiofrequency for discogenic pain：a preliminary report[J].Pain Med，2006，7（5）：424-428.
[4] 杨惠林，马宏庆，王根林.全国腰椎退行性疾患座谈会会议纪要[J].中华骨科杂志，2006，26（10）：711-716.
[5] 郭钧，陈仲强，郭昭庆，等.椎间盘源性腰痛的临床特点与治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，17（3）：
177-181.
[6] 刘延青.重视椎间盘源性疼痛的诊疗[J].中国疼痛医学杂志，2011，17（5）：257.
[7] 谭嵘，徐军美，蒋劲.腰骶部背根神经的脉冲射频对细胞因子的影响[J].中国医学工程，2006，14（4）：358-363.
[8] Cunha FQ，Poole S，Lorenzetti BB，et a1.The pivotalrole of tumour necrosis factor alpha in the development of inflammatory hyperalgesia[J].Br J Pharmacol，1992，107（3）：660-664.
【关键词】 椎间盘源性腰痛；独活寄生汤；脊神经脉冲射频
椎间盘源性下腰痛（discogenic low back pain，
DLBP）是指由腰椎间盘内纤维环内裂、椎间盘炎等病变刺激椎间盘内的疼痛感受器而产生的腰痛，以不伴根性症状、无神经根受压或椎体节段过度移位为临床特点。临床上的治疗，非手术疗法通常无法满意地缓解疼痛[1]。笔者采用口服中药结合脉冲射频治疗，以给相关科室医师提供多角度治疗DLBP的思路。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2012年10月至2013年9月在河南省中医院和河南中医学院第一附属医院就诊的DLBP患者45例，男18例，女27例；年龄23～68岁，平均（45±12）岁；病程10～38个月，平均（23.4±9.2）个月。
1.2 诊断标准 按照 2005年全国腰椎退行性疾患座谈会中关于椎间盘源性腰痛的诊断标准[4]，即患者腰部中线区域疼痛，涉及的部位主要有臀部、腹股沟股前、股后、大转子等处；咳嗽、打喷嚏等增加腹压运动或弯腰、提重物时可加重疼痛症状，平卧休息后渐渐缓解症状；股神经牵拉试验阴性，神经系统检查多为正常； 普通 X 片多为正常，没有椎间隙变窄，也没有终板硬化或骨赘形成；CT检查常表现正常影像，无腰椎间盘突出、腰椎管狭窄和其他异常。
1.3 排除标准 ①合并有骶髂关节病变、脊椎结核、肿瘤、臀筋膜劳损、梨状肌综合征、椎弓峡部不连与脊椎滑脱症、退化性脊柱炎、腰椎管狭窄症、腰椎小关节紊乱症、脱垂型腰椎间盘突出等疾病者。②近期服用过镇痛药物或不愿停止其他治疗并接受此疗法的患者；③心理障碍者；④严重神经功能缺失者；⑤凝血功能障碍者；⑥安装心脏起搏器者；⑦CT示：穿刺路径的硬膜囊与小关节内侧缘间距过窄者。
2 方 法
2.1 治疗方法 中药独活寄生汤加减口服联合脉冲射频消融治疗。
2.1.1 药物治疗 所有患者均予独活寄生汤加减内服治疗，处方：独活15 g、羌活15 g、桑寄生15 g、防风10 g、防己10 g、细辛3 g、当归15 g、川芎15 g、川牛膝10 g、赤芍20 g、白芍20 g、党参15 g、杜仲15 g、秦艽15 g、茯苓20 g、制乳香10 g、制没药10 g、甘草10 g。每日1剂，水煎400 mL，早晚各1次温服，10 d为1个疗程。辨证加减：肝肾亏虚者加何首乌30 g、熟地黄20 g、生地黄20 g。
2.1.2 脉冲射频消融术 患者俯卧于手术台上，腹部垫软枕托平腰部，C型臂X线机透视下定位。在距棘突连线旁8～10 cm处，用10 g·L-1利多卡因注射液局麻后，C型臂X线机透视下采用直径0.7 mm、
针尖裸露0.5 cm的15 cm射频套针，经皮肤标记点射频穿刺针与皮肤成约45°～60°角向中线穿刺；穿刺到位（理想位置：正位片针尖位于小关节外侧缘，侧位片针尖在椎间孔前缘），回抽无血、无液后，采用分别调节输出参数为50 Hz频率1 V的电流和2 Hz频率2 V的电流（患者没有出现疼痛或者肌肉搐动，否则应该将套针旁移1 cm再刺激以证明穿刺针位置准确），在42 ℃条件下持续240 s。术后覆盖无菌纱布，第3天开始逐步加强腰背肌锻炼。
2.2 疗效评定标准 活动时视觉模拟疼痛模拟评分（visual analogue scale，VAS），改善≥75%为疼痛基本消除，50%～75%为疼痛明显缓解，< 50%为无效。
2.3 统计学方法 采用SPPS 11.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间对比采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 结果分析 44例患者完成治疗和6个月的随访，1例未再复诊脱落。其中L4-5椎间盘源性腰痛18例，L5-S1椎间盘源性腰痛8例，L4-5合并L5-S1椎间盘源性腰痛16例，L1-2椎间盘源性腰痛l例，L3-4、L4-5合并L5-S1椎间盘源性腰痛1例。
3.2 VAS评分 与治疗前VAS评分（6.78±0.62）比较，治疗后l周、1个月、3个月及6个月的VAS评分均明显降低，分别为（2.11±1.05）、（2.24±1.83）、（2.49±1.16）及（2.74±1.52）分，
与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.01），见图1。治疗后l周、1个月、3个月及6个月的VAS评分较治疗前的降低程度分别为69%、66%、63%和59%。
3.3 并发症 所有患者均未观察到严重的术后并发症。
4 讨 论
退变的椎间盘除刺激窦椎神经导致腰痛外，也可刺激邻近的神经根，引发局部的神经根炎，导致部分患者表现为下肢的反应性疼痛[5]。炎性反应、神经超敏和椎节失稳共同导致了DLBP的顽固性疼痛[6]，融合手术曾被广泛接受，但其并发症很多，在使用椎间融合器的情况下，融合成功率达98%，但临床症状改善率仅在65%～85%[2]。1995年荷兰医师Sluiite和Rittman工程师首先提出脉冲射频的概念。该技术创伤小、并发症少，定位准确、不良反应少且镇痛效果显著，有望成为疼痛的理想介入治疗手段。Teixeira等[3]在2006年首次报道了8例腰间盘源性下腰痛患者行间盘内脉冲射频治疗取得满意的疗效，遗憾的是，脉冲射频治疗腰痛病的视野仍多在神经根性疼痛方面。脊神经脉冲射频是一种治疗神经根性腰腿痛的有效方法，并得到了进一步的证实。在椎间盘源性腰痛的发生机制中，机械压迫并非唯一引起疼痛的原因，退行性变的椎间盘组织中的炎症反应可能具有更重要的意义。有研究提示，脉冲射频可通过抑制炎性细胞因子的分泌，减轻炎症反应，从而达到止痛的效果[7]。炎性递质也参与其中，有动物实验表明，IL-l、IL-6、TNF-α等细胞因子具有明显的致痛觉过敏作用，极有可能参与盘源性腰痛的发生过程[8]， 所以也有学者描述其为“化学介导的椎间盘源性腰痛”。
独活寄生汤方出自《备急千金要方》，方中独活祛风散寒，止痛除湿；桑寄生补益肝肾，壮骨强筋，祛风通络。两味合用可以加强祛风除湿，养血通络，活血止痛的效果，共为君药；牛膝、杜仲、熟地黄补益肝肾，强筋壮骨，共为臣药。当归养血和血，芍药敛阴和营卫，党参、甘草、茯苓益气健脾，细辛搜风通络，肉桂驱寒止痛，共为佐药；秦艽祛风除湿、养血舒筋，防风镇痛胜湿，川芎行血中之气，两药驱除周身风寒湿邪，为使药。全方共奏祛风湿、止痛痹、益肝肾、补气血之效。现代药理学研究表明，通补肝肾、活血化瘀、舒筋通络的药物可以降低神经受压产生的一氧化氮水平，使疼痛缓解，提高抗氧化酶的活性，延缓退行性改变。
本研究显示，脊神经脉冲射频治疗椎间盘源性腰痛，可以在不加重椎节失稳的情况下，显著提高对疼痛的治疗效果，至术后6个月仍效果满意。有关内服中药联合脉冲射频治疗椎间盘源性腰痛的止痛作用机制，今后有待进一步加大临床观察样本数、长期随访，研究总结。
5 参考文献
[1] 石作为，姚猛，王岩松，等.间盘源性下腰痛发生机制的探讨[J].中国疼痛医学杂志，2007，13（1）：32-35.
[2] 吴闻文，李振宙，侯树勋，等.侧后路经椎间孔镜下髓核摘除、射频热凝纤维环成形术治疗椎间盘源性腰痛[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19（6）：403-407.
[3] Teixeira A，Sluijter ME.Intradiscal high-Voltage，long-duration pulsed radiofrequency for discogenic pain：a preliminary report[J].Pain Med，2006，7（5）：424-428.
[4] 杨惠林，马宏庆，王根林.全国腰椎退行性疾患座谈会会议纪要[J].中华骨科杂志，2006，26（10）：711-716.
[5] 郭钧，陈仲强，郭昭庆，等.椎间盘源性腰痛的临床特点与治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，17（3）：
177-181.
[6] 刘延青.重视椎间盘源性疼痛的诊疗[J].中国疼痛医学杂志，2011，17（5）：257.
[7] 谭嵘，徐军美，蒋劲.腰骶部背根神经的脉冲射频对细胞因子的影响[J].中国医学工程，2006，14（4）：358-363.
[8] Cunha FQ，Poole S，Lorenzetti BB，et a1.The pivotalrole of tumour necrosis factor alpha in the development of inflammatory hyperalgesia[J].Br J Pharmacol，1992，107（3）：660-664.