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【关键词】 药学服务干预；社区；高血压；用药依从性
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.489 文章编号：1004-7484（2013）-08-4512-02
高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担[1]。我国每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。
高血压病需长期服药，且其预后与药物治疗关系密切。而许多高血压患者血压控制不理想.其中一个最常见的原因就是对服药的依从性差[2]。
高血压药物治疗依从性（Compiiance of Patients with antihy-pertesive therapy，CPAT）是指高血压病人严格按医嘱坚持服药的程度[3]。作为社区药师，我们应该从药学服务干预角度思考，利用自身的专业知识，从用药宣传，药品使用和用药监督等各方面，开展药学服务干预，设法提高患者的服药依从性。开展工作的着重点可以放在以下几个方面：
1 高血压药物的筛选
一种服用方便，疗效确切，副作用小的治疗方案，更有利于提高患者的服药依从性，而好的治疗方案归根结底取决于合适的药物。以此为基础，结合我们社区患者和本地的经济和文化特点，我们制定了社区高血压药物的筛选原则：
1.1 选择疗效确切，副作用小的品种 主要选择《中国高血压防治指南》里推荐治疗方案的药物。每个种类选择2-3个品种，宁精勿滥；由于硝苯地平引发四肢水肿的不良反应比较常见，可以引入氨氯地平分散片。卫生组织推荐利尿剂为老年人高血压的一线药物，吲哒帕胺是新型利尿剂，副作用比较小，能有效利尿和扩张血管，予以优先考虑。
1.2 选择服用方便的品种 高血压患者对服药的态度直接影响其服药依从性[4]，患者服用降压药的种类越多，每日服用的次数越多，疗程越长，就会形成一种负担，导致实施医嘱的意志力减弱，因此造成拒服或漏服使依从性下降；每日一次服药比每日3次服药更有利于提高患者的依从性；特别是老年人健忘和痴呆造成依从性不好，而且降压药以24小时平稳降压为佳，尽量选择长效的缓释或者控释剂型[5]。
1.3 选择合适的中成药作为降压的辅助用药 近年来，中成药的辅助降压作用已经被很多文献论证和认同，选择一些依据传统方剂制作的中成药，安全性和效果有保证。同为高血压，不同的病人在中医上有不同的辨证，主要分为四种：肝火亢盛证、肝肾阴虚证、痰湿壅盛证和阴阳两虚证[6]，据此选择六味地黄丸、松龄血脉康、牛黄清心丸等中成药，方便医生辨证施药。
1.4 与时俱进，关注国内外高血压治疗的新动态，及时对社区药物进行调整。
2 对社区高血压的用药方案的点评
2.1 与《指南》推荐的治疗方案进行对比点评 通过调阅患者的健康档案，根据《中国高血压防治指南》的高血压治疗推荐方案，对患者的用药方案进行统计分析，共统计数据976例，其中男474例，女502例，分布于40岁以上各年龄段，各用药方案使用比例的统计，见表1。
由表1可以看出，社区医生能很好的参照《指南》用药，但在统计中也发现个别有悖于指南的用药方案，例如有一例病人使用依那普利和厄贝沙坦，这一治疗组合是否合理尚存在争议，而且这是一组《指南》并不推荐的治疗方案。近年的ONTARGET研究也表明，ACEI和ARB在心血管疾病或高危糖尿病患者联合应用，并不增加疗效，反而引起低血压症状、晕厥及肾功能异常等不良反应[7]。目前已有的多數循证医学证据表明，ACEI和ARB联合应用并不提高高血压、心力衰竭及心肌梗死甚至糖尿病患者治疗效，反而可能增加不良反应。通过与处方医生沟通，确定患者并无特殊的指证需要两药联用，为确保用药安全，建议医生修改用药方案。
2.2 对高血压治疗的辅助用药进行点评 另外，在方案统计中发现，辅助使用他汀类药物和中成药的比例很高，分别达到85%和53%。当然使用他汀类的患者很大部分合并有血脂偏高症，但也有相当部分患者并没有高血脂而合并使用了他汀类药物。他汀类已被证明能够减少高血压患者的心血管病危险，还有大量临床证据表明，他汀类有降低血压的作用，改善预后情况，从而达到一个比较理想的生活质量[8]。中成药对高血压治疗的有益辅助作用已得到普遍的认同，将现代医学的病理生理变化纳入中医辨证的范畴，进行个体化、整体化的辩治，更能体现中医临床的疗效优势[9]。
两类药物是指南治疗方案的有益补充，但增加了服用药物的数量，对患者依从性的不利影响令人担心，而且增加了社保基金的支出，也是一个值得考虑的问题。建议医生，应严格掌握药品的适应症，认真辨证施药，避免药品的滥用，造成社保基金的浪费。
3 开展药学咨询服务
3.1 在咨询过程中要懂得沟通技巧，注意文明礼貌服务，对患者态度和蔼，语言文明，尽可能使用大众化语占，少用专业术语，耐心对待患者提出的问题。
3.2 咨询药师要有过硬的业务能力，回答问题要言而有物，活用掌握的药学专业知识，为患者提供满意的服务
这样，通过药学咨询，可以避免患者由于不正确服药而未能达到预期的治疗效果，提高了患者战胜疾病的信心；通过药学咨询，也可以拉近了患者药师的距离，患者自然对药师产生信任感，有利于提高患者的依从性。
4 参与社区健康随访
药师要加入医生护士的健康随访团队，把握和患者面对面的机会，给患者解说药物的服用方法和注意事项，对用药的不良反应进行分析及时发现问题，并反馈给主诊医生，讨论调整用药方案。同时对患者家属或陪护者进行高血压病用药的知识宣传。 參与健康随访是一个和患者平等的轻松的交流机会，通过交流，不但可以给病人宣传用药的知识，还可以发现很多问题，例如有一例病人有干咳的症状，根据其用药分析，应该是其服用的依那普利的不良反应，马上和随访的医生讨论，重新为其制定用药方案，过后几周对病人进行电话随访，其干咳症状已经消失；还有一例病人，盲目相信某保健品，其血压居高不下，经过耐心的宣传劝导，同意服用降压药物，经过一个月后随访，其血压已经得到有效控制，头昏、心悸等症状也得到缓解。
随访，是和患者更近距离沟通的机会，可以更直接的发现问题和解决问题，使患者确切认识到正确服药对健康带来的好处，有利于提高其依从性。
经过一年社区药学服务干预的实践，本社区内高血压患者的用药依从性由36%提高到74%，说明药师利用自身的专业特长，深入社区，从各方面对患者开展药学服务干预，能很好的提高患者的服药依从性。可见，在社区开展药学服务干预，是社区卫生服务重要而又有益的补充，应该引起大家的思考和重视。
参考文献
[1] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（修订版）[M].北京：人民卫生出版社，2010.
[2] 邓涵丹，唐遥卉，代芬，等.老年高血压患者服药依从性分析与对策[J].中国美容医学，2011，20（z6）：478-479.
[3] 戴俊明，等.社区高血压病人的药物利用与依从性关系分析[J].高血压杂志，2001，9（1）：65-67.
[4] 聂树有，等.药物治疗高血压用药依从性危险因素调查及药学干预[J].健康大视野，2012，20（8）：321-322.
[5] 张谢稍，张继平.药学服务干预对社区家庭病床老年高血压患者疗效与用药依从性的影响[J].社区医学杂志，2006，4（3）：27-28.
[6] 史楠楠，连智华，林敏.高血压中医证候分类及中成药研究进展[A].第十次伞国中医心病学术年会（长春）论文集[C].2008：347-364.
[7] 李拥军，李勇.血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂联合应用，利或弊？——关于ONTARGET研究的思考[J].临床荟萃，2008，vo l23 No23（13）：915-917.
[8] 王一锦，徐彤彤.他汀类药物治疗高血压的研究进展[J].医学综述，2010，16（5）：725-727.
[9] 顾彬，曹瑞斌，中成药治疗高血压病用药分析[J].中国医药，2011，06（11）：1412-1413.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.489 文章编号：1004-7484（2013）-08-4512-02
高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担[1]。我国每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。
高血压病需长期服药，且其预后与药物治疗关系密切。而许多高血压患者血压控制不理想.其中一个最常见的原因就是对服药的依从性差[2]。
高血压药物治疗依从性（Compiiance of Patients with antihy-pertesive therapy，CPAT）是指高血压病人严格按医嘱坚持服药的程度[3]。作为社区药师，我们应该从药学服务干预角度思考，利用自身的专业知识，从用药宣传，药品使用和用药监督等各方面，开展药学服务干预，设法提高患者的服药依从性。开展工作的着重点可以放在以下几个方面：
1 高血压药物的筛选
一种服用方便，疗效确切，副作用小的治疗方案，更有利于提高患者的服药依从性，而好的治疗方案归根结底取决于合适的药物。以此为基础，结合我们社区患者和本地的经济和文化特点，我们制定了社区高血压药物的筛选原则：
1.1 选择疗效确切，副作用小的品种 主要选择《中国高血压防治指南》里推荐治疗方案的药物。每个种类选择2-3个品种，宁精勿滥；由于硝苯地平引发四肢水肿的不良反应比较常见，可以引入氨氯地平分散片。卫生组织推荐利尿剂为老年人高血压的一线药物，吲哒帕胺是新型利尿剂，副作用比较小，能有效利尿和扩张血管，予以优先考虑。
1.2 选择服用方便的品种 高血压患者对服药的态度直接影响其服药依从性[4]，患者服用降压药的种类越多，每日服用的次数越多，疗程越长，就会形成一种负担，导致实施医嘱的意志力减弱，因此造成拒服或漏服使依从性下降；每日一次服药比每日3次服药更有利于提高患者的依从性；特别是老年人健忘和痴呆造成依从性不好，而且降压药以24小时平稳降压为佳，尽量选择长效的缓释或者控释剂型[5]。
1.3 选择合适的中成药作为降压的辅助用药 近年来，中成药的辅助降压作用已经被很多文献论证和认同，选择一些依据传统方剂制作的中成药，安全性和效果有保证。同为高血压，不同的病人在中医上有不同的辨证，主要分为四种：肝火亢盛证、肝肾阴虚证、痰湿壅盛证和阴阳两虚证[6]，据此选择六味地黄丸、松龄血脉康、牛黄清心丸等中成药，方便医生辨证施药。
1.4 与时俱进，关注国内外高血压治疗的新动态，及时对社区药物进行调整。
2 对社区高血压的用药方案的点评
2.1 与《指南》推荐的治疗方案进行对比点评 通过调阅患者的健康档案，根据《中国高血压防治指南》的高血压治疗推荐方案，对患者的用药方案进行统计分析，共统计数据976例，其中男474例，女502例，分布于40岁以上各年龄段，各用药方案使用比例的统计，见表1。
由表1可以看出，社区医生能很好的参照《指南》用药，但在统计中也发现个别有悖于指南的用药方案，例如有一例病人使用依那普利和厄贝沙坦，这一治疗组合是否合理尚存在争议，而且这是一组《指南》并不推荐的治疗方案。近年的ONTARGET研究也表明，ACEI和ARB在心血管疾病或高危糖尿病患者联合应用，并不增加疗效，反而引起低血压症状、晕厥及肾功能异常等不良反应[7]。目前已有的多數循证医学证据表明，ACEI和ARB联合应用并不提高高血压、心力衰竭及心肌梗死甚至糖尿病患者治疗效，反而可能增加不良反应。通过与处方医生沟通，确定患者并无特殊的指证需要两药联用，为确保用药安全，建议医生修改用药方案。
2.2 对高血压治疗的辅助用药进行点评 另外，在方案统计中发现，辅助使用他汀类药物和中成药的比例很高，分别达到85%和53%。当然使用他汀类的患者很大部分合并有血脂偏高症，但也有相当部分患者并没有高血脂而合并使用了他汀类药物。他汀类已被证明能够减少高血压患者的心血管病危险，还有大量临床证据表明，他汀类有降低血压的作用，改善预后情况，从而达到一个比较理想的生活质量[8]。中成药对高血压治疗的有益辅助作用已得到普遍的认同，将现代医学的病理生理变化纳入中医辨证的范畴，进行个体化、整体化的辩治，更能体现中医临床的疗效优势[9]。
两类药物是指南治疗方案的有益补充，但增加了服用药物的数量，对患者依从性的不利影响令人担心，而且增加了社保基金的支出，也是一个值得考虑的问题。建议医生，应严格掌握药品的适应症，认真辨证施药，避免药品的滥用，造成社保基金的浪费。
3 开展药学咨询服务
3.1 在咨询过程中要懂得沟通技巧，注意文明礼貌服务，对患者态度和蔼，语言文明，尽可能使用大众化语占，少用专业术语，耐心对待患者提出的问题。
3.2 咨询药师要有过硬的业务能力，回答问题要言而有物，活用掌握的药学专业知识，为患者提供满意的服务
这样，通过药学咨询，可以避免患者由于不正确服药而未能达到预期的治疗效果，提高了患者战胜疾病的信心；通过药学咨询，也可以拉近了患者药师的距离，患者自然对药师产生信任感，有利于提高患者的依从性。
4 参与社区健康随访
药师要加入医生护士的健康随访团队，把握和患者面对面的机会，给患者解说药物的服用方法和注意事项，对用药的不良反应进行分析及时发现问题，并反馈给主诊医生，讨论调整用药方案。同时对患者家属或陪护者进行高血压病用药的知识宣传。 參与健康随访是一个和患者平等的轻松的交流机会，通过交流，不但可以给病人宣传用药的知识，还可以发现很多问题，例如有一例病人有干咳的症状，根据其用药分析，应该是其服用的依那普利的不良反应，马上和随访的医生讨论，重新为其制定用药方案，过后几周对病人进行电话随访，其干咳症状已经消失；还有一例病人，盲目相信某保健品，其血压居高不下，经过耐心的宣传劝导，同意服用降压药物，经过一个月后随访，其血压已经得到有效控制，头昏、心悸等症状也得到缓解。
随访，是和患者更近距离沟通的机会，可以更直接的发现问题和解决问题，使患者确切认识到正确服药对健康带来的好处，有利于提高其依从性。
经过一年社区药学服务干预的实践，本社区内高血压患者的用药依从性由36%提高到74%，说明药师利用自身的专业特长，深入社区，从各方面对患者开展药学服务干预，能很好的提高患者的服药依从性。可见，在社区开展药学服务干预，是社区卫生服务重要而又有益的补充，应该引起大家的思考和重视。
参考文献
[1] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（修订版）[M].北京：人民卫生出版社，2010.
[2] 邓涵丹，唐遥卉，代芬，等.老年高血压患者服药依从性分析与对策[J].中国美容医学，2011，20（z6）：478-479.
[3] 戴俊明，等.社区高血压病人的药物利用与依从性关系分析[J].高血压杂志，2001，9（1）：65-67.
[4] 聂树有，等.药物治疗高血压用药依从性危险因素调查及药学干预[J].健康大视野，2012，20（8）：321-322.
[5] 张谢稍，张继平.药学服务干预对社区家庭病床老年高血压患者疗效与用药依从性的影响[J].社区医学杂志，2006，4（3）：27-28.
[6] 史楠楠，连智华，林敏.高血压中医证候分类及中成药研究进展[A].第十次伞国中医心病学术年会（长春）论文集[C].2008：347-364.
[7] 李拥军，李勇.血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂联合应用，利或弊？——关于ONTARGET研究的思考[J].临床荟萃，2008，vo l23 No23（13）：915-917.
[8] 王一锦，徐彤彤.他汀类药物治疗高血压的研究进展[J].医学综述，2010，16（5）：725-727.
[9] 顾彬，曹瑞斌，中成药治疗高血压病用药分析[J].中国医药，2011，06（11）：1412-1413.