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摘要：目的：探讨重度长段尿道缺如尿道下裂Ⅰ期修复术式。方法：采用近段尿道口基底蒂皮瓣翻转覆盖与保留的部分尿道板吻合成管加纵行带蒂岛状包皮瓣卷管成形尿道吻合即改良Onlay+Hodgson术式。20例重度长段尿道缺如尿道下裂伴阴茎弯曲者，尿道缺如以矫直阴茎后测量为8～12cm；成形尿道内留置多孔硅胶管支架引流尿液10天拔尿管排尿。结果：20例患者18例Ⅰ期成功修复正位排尿，外观满意，无雍肿扭转，1例尿瘘半年后修补尿瘘痊愈，1例尿瘘孔小3个月后自愈；所有病例随访1年均无狭窄扭曲等并发症。结论：此方法修复重度长段尿道缺如尿道下裂，因该术式设计合理，保证成形尿道的蒂皮瓣具有良好的血供、效果确切、外观满意是一种较好的改良术式。
关键词：尿道下裂；带血管蒂皮瓣；尿道成形术
我院自2008年1月至2013年12月对收治的尿道长段缺如重度尿道下裂20例；采用自行设计改良的带蒂皮瓣Ⅰ期修复术.疗效确切，外观满意，现报告如下.
1.资料与方法：
（1）临床资料：
本组20例，年龄1.5岁至21岁。以尿道口位置分类，阴茎根部型15例，阴囊型4例，会阴型1例，合并隐睾2例。20例病例均有不同程度的阴茎弯曲。
（2）治疗方法：
12岁以下儿童采用全身麻醉，12岁以上采用硬膜外麻醉，显效后，阴茎头缝线牵引，于冠状沟处保留内板0.5厘米环行切开包皮，沿Buck筋膜阴茎皮肤脱套，注意保护包皮、阴茎血管，勿损伤阴茎背侧海绵体神经血管。腹侧尿道板于冠状沟区切断，剔除两侧纤维条索，阴茎中下部分近尿道口处尿道板尽量保留，以满足以下成形尿道，如仍有少许弯曲，可采用阴茎背侧海绵体白膜重叠缝合，矫直阴茎，阴茎矫直后，测量尿道口至阴茎头顶部距离，以确定各转位皮瓣长度。由尿道外口插入前段3～4厘米内有侧孔的F10-14硅胶尿管进膀胱后固定。以尿道口基底部取U形皮瓣长约2～6厘米，宽0.6～0.8厘米；翻转后与保留相应长度的尿道板宽0.8厘米的皮瓣两侧面6“0” dexon可吸收线连续内翻侧侧吻合，包绕尿管。取包皮内外板纵向蒂皮瓣、阴茎背侧皮肤长约4～6厘米宽1.5～1.8厘米带蒂皮瓣。纽扣法于皮瓣蒂基底打孔翻转至腹侧，与近端成形尿道剪成的斜面6 “0” dexon可吸收线匙形内翻吻合外侧连续加固。纵行带蒂包皮瓣卷管；连续内翻双层缝合，包绕多孔硅胶尿管。阴茎头打孔将成形尿道远端拖出与阴茎头吻合；成形尿道间断缝合固定于阴茎海绵体白膜上，吻合面处用Buck筋膜间断缝合加盖，游离睾丸下降固定于阴囊肉膜内，阴囊成形。裁剪阴茎皮肤缝合成形阴茎，将阴茎头缝合牵引线结扎固定硅胶尿管于标志线处；网孔沙布湿润抗生素（庆大，丁卡）后加压包扎固定阴茎，外裹纱布，使阴茎保持直立位；术后口服镇静剂，10岁以上儿童加用乙烯雌酚，静脉应用抗生素一周，10天时拔出硅胶尿管，自行排尿。
2.结果：
20例中18例Ⅰ期成功成形修复，2例吻合口瘘；其中1例瘘口严重，吻合口部分裂开行Ⅱ期尿瘘修复后成功。1例瘘口小3月后自行愈合。全部成功修复病例随访1年；外形满意，直立正位排尿，无尿道狭窄，无弯曲扭转，Ⅰ期成功率90%。
3.讨论：
尿道下裂修复手术方式多达300余种，随着外科技术的发展，目前带血管蒂皮瓣修复手术方式被广泛应用，带蒂皮瓣同具有血供好，易成活，远期不会痉挛致狭窄的优点[1]{2}。对修复长段重度尿道缺如我们采用自行设计改良的Onlay+Hodgson术式。在阴茎头冠状沟下环切皮肤后，切除阴茎前1/3部分尿道板及两侧纤维条索后，大多数均能矫直阴茎腹弯曲Baskin等认为多数尿道下裂患者尿道板并非引起尿道腹弯的原因多数患者只要彻底切除阴茎腹侧纤维束带，即可保留尿道板。少部分联合背侧海绵体重叠缝合均满意矫直阴茎[3] [4]。
尿道口基底翻瓣覆盖部分存留尿道板+纵行带蒂岛状包皮瓣成形术，设计理论来源于（1）基底翻瓣皮肤良好的连续，皮瓣宽0.6-0.8厘米，良好血供，不易坏死.包括部分阴囊纵隔皮瓣，避免过长过宽过多转移单一组织。成形将来不易长毛，挛缩狭窄等。（2）保留的部分尿道板组织结构是尿道粘膜符合尿道成形生理要求，组织学特点富含胶原蛋白、平滑肌、血管及神经.为尿道海绵体残端延续，尿道板是一个天然可靠的固定尿道平台，保留尿道板成为成形尿道后壁，血循环良好，降低狭窄，保持尿道连续性[4]。吻合口位于两侧缘可用Back筋膜覆盖与皮肤吻合口错开，各个带血管蒂皮瓣均有独立血供。联合来源于Hodgson+Duckett改良的Chen氏纵行带蒂岛状包皮瓣使得每段成形尿道不致过长扭曲挛缩血供差.减少过量使用阴茎背侧皮肤，致成形阴茎时皮肤组织缺少，Chen氏瓣修复一般为3～5cm，Chen氏纵瓣具有（1）成形尿道以外板为主纵裁，（2）具有更好的血运蒂部不扭转，蒂部更宽阔，（3）成形尿道的缝合缘与海绵体腹侧紧贴、易成活、瘘尿率低[5]。
使用多孔硅胶尿管，不做尿液近侧转流，70%的北美小儿泌尿外科医师支持用多孔硅胶管引流尿液，不必做近侧转流，Arda（2001）比较了尿道内短支架管与多孔硅胶管置入膀胱的效果，发现后者并发症发生率较前者低，多孔硅胶尿管足以引流膀胱尿液及后尿道分泌物[5]。采用此改良术式行重度长段尿道缺如尿道下裂Ⅰ期修复并发症少效果满意。
参考文献：
[1]黄澄如，尿道下裂，吴阶平泌尿外科，上卷.济南：山东科学技术出版社.2004，505-506。
[2]李龙江，毛林云，梁木林等弧形带蒂阴茎皮肤联合皮瓣Ⅰ期治疗重度尿道下裂.临床泌尿外科杂志，2003，7，418-419。
[3]Baskin LS，Duckett JW，Ueoka K，et al，Changing concepts of hypospadias，curvature lead to more onlay island flay procedures.J Urol，1994，151：191-196. [4]Snodgrass W，Patterson K，Plaire C et al，Histology of the urethral plate implications.for hypospadias repair pediatrics 1999，1043（suppl）：846-847.
[5]Che SJ，Wang GY，Wang MH.Modified congitudinal preputial lsland flap urethroplasty for repair of hypospadias：results in 60patiens.J Urol，1993，149：814.
纵折后牙保存治疗的临床分析及疗效
邹 伟
无锡市锡山区鹅湖社区卫生服务中心 214117
摘要：目的：分析后牙纵折病倒的病因、治疗方法、适应症及预后。方法：对纵折病例立即复位，结扎娃环扎加带环固定，再经完善的根管治疗后，备牙、取模，最后垒冠修复。结果：60颗折裂牙治疗成功54颗，4颗因急性牙周感染或急降根尖周炎而拔除，成功率为90%。结论：埘纵折病例经完善的根管治疗后行全冠修复是一种行之有效的方法。
关键词：后牙纵折；环扎；根管治疗；治疗结果
对于折裂后牙以前往往采用简单的拔牙法，随着社会的进步和口腔医学的发展，对于折裂后牙越来越多的经过治疗后给予保留，减少了缺牙，保护了牙列的完整性。我科自2013年1月～2014年3月对60颗折裂后牙进行了完善的根管治疗后行全冠修复，成功率90%。现分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 根据《口腔内科学》 的诊断标准，明确诊断60颗纵折后牙，其中男36例，女24例，年龄20～60岁。上颌第一前磨牙3颗，第二前磨牙4颗，第一磨牙20颗，第二磨牙8颗；下颌第一前磨牙2颗，第一磨牙20颗，第二磨牙3颗，活髓牙25颗，死髓牙35颗，纵折方向为近远中向。就诊时间为1～7d，7～14d，根管治疗期间环扎后临时冠修复和非临时冠修复2组进行比较分析。
1.2 选牙标准 折裂后就诊时间在2周以内，牙体松动不明显，或折裂片略有松动不超过2度，X线片示根分叉处无明显破坏的活髓牙死髓牙。
1.3 治疗方法 对就诊患者一经发现劈裂，立即复位，结扎。复位前用3%双氧水和生理盐水反复冲洗患牙裂隙，去除污物和杂碎片。用倒锥钻在牙冠轴面中1/3处制备1mm小沟，用直径0.3mm的结扎丝结扎，使两折裂片复位，恢复牙齿原有的形态。将结扎丝末端压入制好的沟内，并给予上成品带环。调颌使患牙脱离咬颌接触，然后完成根管治疗。观察2周，检查无叩痛，无牙龈肿胀和压痛，即可行基牙预备，铸造全冠修复。牙体预备时注意不可磨断结扎丝。
1.4 疗效评定 保存治疗1年后，牙齿松动在1度以内，无明显咀嚼不适，X线片未见明显骨质破坏，视为成功病例，否则为失败。对在1～7d，7～14d就诊，根管治疗期间是否临时冠修复与疗效的关系进行对比分析。
2 结果
成功率与就诊时间关系 见表 1 与根管治疗期间临时冠
修复的关系 见表 2
表 成功率与就诊时间的关系
就诊时间（d） 成功 失败 合计 成功率（%）
1～7 45 1 46 97.82
7～14 3 11 14 21.42
注：经 x2 检验 P< 0.005
表2 成功率与根管治疗期间临时冠修复的关系
方法 成功 失败 合计 成功率（%）
临时冠修复 32 4 36 88.88
非临时冠修复 16 8 24 66.67
合计 48 12 60 80.00
注：经 x2 检验 P 0.05
3 讨论
纵裂后牙因折裂线累及牙槽骨，常可引起继发性牙槽骨破坏，根周组织通过裂隙与口腔相通，细菌可由此侵入造成感染。有些学者经研究发现，只要早期固定，封闭裂隙，消除髓腔的感染灶，就可以避免牙周组织的感染，即使原有感染，也可通过折裂线处牙骨质沉积而治愈。本组研究显示，1周内就诊者，患牙保存成功率97.82%，2周内就诊者，患牙保存成功率为21.42%，差异有显著性；临时冠修复成功率为88.88%，非临时冠修复成功率为66.67%，差异有显著性。由此我们得出折裂后牙是可以保留的，但治疗时须注意：第一，时间不能超过1周，根管治疗期间必须保证纵折牙片不移位，不松动，根管治疗完好，能一次性根管治疗的尽量一次治疗，减少感染机会；第二，调颌适当降低患牙牙尖处的咬合力，调磨过陡的牙尖及斜面，减少正中颌和侧方颌的咬合力，防止患牙进一步折裂。
参考文献：
[1]张举之，樊明文.口腔内科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1995.107-108.
[2]徐建芳.26例后牙纵折保存治疗的临床分析[J].口腔医学，2001，21（2）：94-95.
[3]黄玉朝，王晓媛.238例后牙管根纵折的临床分析[J].上海口腔医学，2003，9（1）：18-20.
[4]唐义秀.74颗牙根纵裂的临床分析[J].华西口腔医学杂志，2002，10（5）：388-389.
[5]孙敦方，王益骏，胡闻奇.纵折后牙的保存方法和疗效分析[J].上海口腔医学，2004，13（5）：452-454.
[6]姜利伟，李伟力.牙隐裂的临床观察和病因分析[J].口腔医学，2003，23（2）：96-97.
关键词：尿道下裂；带血管蒂皮瓣；尿道成形术
我院自2008年1月至2013年12月对收治的尿道长段缺如重度尿道下裂20例；采用自行设计改良的带蒂皮瓣Ⅰ期修复术.疗效确切，外观满意，现报告如下.
1.资料与方法：
（1）临床资料：
本组20例，年龄1.5岁至21岁。以尿道口位置分类，阴茎根部型15例，阴囊型4例，会阴型1例，合并隐睾2例。20例病例均有不同程度的阴茎弯曲。
（2）治疗方法：
12岁以下儿童采用全身麻醉，12岁以上采用硬膜外麻醉，显效后，阴茎头缝线牵引，于冠状沟处保留内板0.5厘米环行切开包皮，沿Buck筋膜阴茎皮肤脱套，注意保护包皮、阴茎血管，勿损伤阴茎背侧海绵体神经血管。腹侧尿道板于冠状沟区切断，剔除两侧纤维条索，阴茎中下部分近尿道口处尿道板尽量保留，以满足以下成形尿道，如仍有少许弯曲，可采用阴茎背侧海绵体白膜重叠缝合，矫直阴茎，阴茎矫直后，测量尿道口至阴茎头顶部距离，以确定各转位皮瓣长度。由尿道外口插入前段3～4厘米内有侧孔的F10-14硅胶尿管进膀胱后固定。以尿道口基底部取U形皮瓣长约2～6厘米，宽0.6～0.8厘米；翻转后与保留相应长度的尿道板宽0.8厘米的皮瓣两侧面6“0” dexon可吸收线连续内翻侧侧吻合，包绕尿管。取包皮内外板纵向蒂皮瓣、阴茎背侧皮肤长约4～6厘米宽1.5～1.8厘米带蒂皮瓣。纽扣法于皮瓣蒂基底打孔翻转至腹侧，与近端成形尿道剪成的斜面6 “0” dexon可吸收线匙形内翻吻合外侧连续加固。纵行带蒂包皮瓣卷管；连续内翻双层缝合，包绕多孔硅胶尿管。阴茎头打孔将成形尿道远端拖出与阴茎头吻合；成形尿道间断缝合固定于阴茎海绵体白膜上，吻合面处用Buck筋膜间断缝合加盖，游离睾丸下降固定于阴囊肉膜内，阴囊成形。裁剪阴茎皮肤缝合成形阴茎，将阴茎头缝合牵引线结扎固定硅胶尿管于标志线处；网孔沙布湿润抗生素（庆大，丁卡）后加压包扎固定阴茎，外裹纱布，使阴茎保持直立位；术后口服镇静剂，10岁以上儿童加用乙烯雌酚，静脉应用抗生素一周，10天时拔出硅胶尿管，自行排尿。
2.结果：
20例中18例Ⅰ期成功成形修复，2例吻合口瘘；其中1例瘘口严重，吻合口部分裂开行Ⅱ期尿瘘修复后成功。1例瘘口小3月后自行愈合。全部成功修复病例随访1年；外形满意，直立正位排尿，无尿道狭窄，无弯曲扭转，Ⅰ期成功率90%。
3.讨论：
尿道下裂修复手术方式多达300余种，随着外科技术的发展，目前带血管蒂皮瓣修复手术方式被广泛应用，带蒂皮瓣同具有血供好，易成活，远期不会痉挛致狭窄的优点[1]{2}。对修复长段重度尿道缺如我们采用自行设计改良的Onlay+Hodgson术式。在阴茎头冠状沟下环切皮肤后，切除阴茎前1/3部分尿道板及两侧纤维条索后，大多数均能矫直阴茎腹弯曲Baskin等认为多数尿道下裂患者尿道板并非引起尿道腹弯的原因多数患者只要彻底切除阴茎腹侧纤维束带，即可保留尿道板。少部分联合背侧海绵体重叠缝合均满意矫直阴茎[3] [4]。
尿道口基底翻瓣覆盖部分存留尿道板+纵行带蒂岛状包皮瓣成形术，设计理论来源于（1）基底翻瓣皮肤良好的连续，皮瓣宽0.6-0.8厘米，良好血供，不易坏死.包括部分阴囊纵隔皮瓣，避免过长过宽过多转移单一组织。成形将来不易长毛，挛缩狭窄等。（2）保留的部分尿道板组织结构是尿道粘膜符合尿道成形生理要求，组织学特点富含胶原蛋白、平滑肌、血管及神经.为尿道海绵体残端延续，尿道板是一个天然可靠的固定尿道平台，保留尿道板成为成形尿道后壁，血循环良好，降低狭窄，保持尿道连续性[4]。吻合口位于两侧缘可用Back筋膜覆盖与皮肤吻合口错开，各个带血管蒂皮瓣均有独立血供。联合来源于Hodgson+Duckett改良的Chen氏纵行带蒂岛状包皮瓣使得每段成形尿道不致过长扭曲挛缩血供差.减少过量使用阴茎背侧皮肤，致成形阴茎时皮肤组织缺少，Chen氏瓣修复一般为3～5cm，Chen氏纵瓣具有（1）成形尿道以外板为主纵裁，（2）具有更好的血运蒂部不扭转，蒂部更宽阔，（3）成形尿道的缝合缘与海绵体腹侧紧贴、易成活、瘘尿率低[5]。
使用多孔硅胶尿管，不做尿液近侧转流，70%的北美小儿泌尿外科医师支持用多孔硅胶管引流尿液，不必做近侧转流，Arda（2001）比较了尿道内短支架管与多孔硅胶管置入膀胱的效果，发现后者并发症发生率较前者低，多孔硅胶尿管足以引流膀胱尿液及后尿道分泌物[5]。采用此改良术式行重度长段尿道缺如尿道下裂Ⅰ期修复并发症少效果满意。
参考文献：
[1]黄澄如，尿道下裂，吴阶平泌尿外科，上卷.济南：山东科学技术出版社.2004，505-506。
[2]李龙江，毛林云，梁木林等弧形带蒂阴茎皮肤联合皮瓣Ⅰ期治疗重度尿道下裂.临床泌尿外科杂志，2003，7，418-419。
[3]Baskin LS，Duckett JW，Ueoka K，et al，Changing concepts of hypospadias，curvature lead to more onlay island flay procedures.J Urol，1994，151：191-196. [4]Snodgrass W，Patterson K，Plaire C et al，Histology of the urethral plate implications.for hypospadias repair pediatrics 1999，1043（suppl）：846-847.
[5]Che SJ，Wang GY，Wang MH.Modified congitudinal preputial lsland flap urethroplasty for repair of hypospadias：results in 60patiens.J Urol，1993，149：814.
纵折后牙保存治疗的临床分析及疗效
邹 伟
无锡市锡山区鹅湖社区卫生服务中心 214117
摘要：目的：分析后牙纵折病倒的病因、治疗方法、适应症及预后。方法：对纵折病例立即复位，结扎娃环扎加带环固定，再经完善的根管治疗后，备牙、取模，最后垒冠修复。结果：60颗折裂牙治疗成功54颗，4颗因急性牙周感染或急降根尖周炎而拔除，成功率为90%。结论：埘纵折病例经完善的根管治疗后行全冠修复是一种行之有效的方法。
关键词：后牙纵折；环扎；根管治疗；治疗结果
对于折裂后牙以前往往采用简单的拔牙法，随着社会的进步和口腔医学的发展，对于折裂后牙越来越多的经过治疗后给予保留，减少了缺牙，保护了牙列的完整性。我科自2013年1月～2014年3月对60颗折裂后牙进行了完善的根管治疗后行全冠修复，成功率90%。现分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 根据《口腔内科学》 的诊断标准，明确诊断60颗纵折后牙，其中男36例，女24例，年龄20～60岁。上颌第一前磨牙3颗，第二前磨牙4颗，第一磨牙20颗，第二磨牙8颗；下颌第一前磨牙2颗，第一磨牙20颗，第二磨牙3颗，活髓牙25颗，死髓牙35颗，纵折方向为近远中向。就诊时间为1～7d，7～14d，根管治疗期间环扎后临时冠修复和非临时冠修复2组进行比较分析。
1.2 选牙标准 折裂后就诊时间在2周以内，牙体松动不明显，或折裂片略有松动不超过2度，X线片示根分叉处无明显破坏的活髓牙死髓牙。
1.3 治疗方法 对就诊患者一经发现劈裂，立即复位，结扎。复位前用3%双氧水和生理盐水反复冲洗患牙裂隙，去除污物和杂碎片。用倒锥钻在牙冠轴面中1/3处制备1mm小沟，用直径0.3mm的结扎丝结扎，使两折裂片复位，恢复牙齿原有的形态。将结扎丝末端压入制好的沟内，并给予上成品带环。调颌使患牙脱离咬颌接触，然后完成根管治疗。观察2周，检查无叩痛，无牙龈肿胀和压痛，即可行基牙预备，铸造全冠修复。牙体预备时注意不可磨断结扎丝。
1.4 疗效评定 保存治疗1年后，牙齿松动在1度以内，无明显咀嚼不适，X线片未见明显骨质破坏，视为成功病例，否则为失败。对在1～7d，7～14d就诊，根管治疗期间是否临时冠修复与疗效的关系进行对比分析。
2 结果
成功率与就诊时间关系 见表 1 与根管治疗期间临时冠
修复的关系 见表 2
表 成功率与就诊时间的关系
就诊时间（d） 成功 失败 合计 成功率（%）
1～7 45 1 46 97.82
7～14 3 11 14 21.42
注：经 x2 检验 P< 0.005
表2 成功率与根管治疗期间临时冠修复的关系
方法 成功 失败 合计 成功率（%）
临时冠修复 32 4 36 88.88
非临时冠修复 16 8 24 66.67
合计 48 12 60 80.00
注：经 x2 检验 P 0.05
3 讨论
纵裂后牙因折裂线累及牙槽骨，常可引起继发性牙槽骨破坏，根周组织通过裂隙与口腔相通，细菌可由此侵入造成感染。有些学者经研究发现，只要早期固定，封闭裂隙，消除髓腔的感染灶，就可以避免牙周组织的感染，即使原有感染，也可通过折裂线处牙骨质沉积而治愈。本组研究显示，1周内就诊者，患牙保存成功率97.82%，2周内就诊者，患牙保存成功率为21.42%，差异有显著性；临时冠修复成功率为88.88%，非临时冠修复成功率为66.67%，差异有显著性。由此我们得出折裂后牙是可以保留的，但治疗时须注意：第一，时间不能超过1周，根管治疗期间必须保证纵折牙片不移位，不松动，根管治疗完好，能一次性根管治疗的尽量一次治疗，减少感染机会；第二，调颌适当降低患牙牙尖处的咬合力，调磨过陡的牙尖及斜面，减少正中颌和侧方颌的咬合力，防止患牙进一步折裂。
参考文献：
[1]张举之，樊明文.口腔内科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1995.107-108.
[2]徐建芳.26例后牙纵折保存治疗的临床分析[J].口腔医学，2001，21（2）：94-95.
[3]黄玉朝，王晓媛.238例后牙管根纵折的临床分析[J].上海口腔医学，2003，9（1）：18-20.
[4]唐义秀.74颗牙根纵裂的临床分析[J].华西口腔医学杂志，2002，10（5）：388-389.
[5]孙敦方，王益骏，胡闻奇.纵折后牙的保存方法和疗效分析[J].上海口腔医学，2004，13（5）：452-454.
[6]姜利伟，李伟力.牙隐裂的临床观察和病因分析[J].口腔医学，2003，23（2）：96-97.