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【摘要】 目的：探讨胰腺实性假乳头状瘤(solid-pseudopapillary tumor of pancreas, SPTP)的螺旋CT及MRI表现。方法：回顾性分析我院2008-2011年7例经手术病理证实的SPTP影像学资料。6例均为女性,年龄20~67岁,中位年龄48岁,5例行薄层胰腺CT, 2例行MRI。结果：CT均表现为囊实性肿块, 2位于胰体尾部,3例位于体尾及胃之间，胰胆管未见明显扩张；MRI 2例病变均位于头颈部，表现为T1WI不均匀稍低信号,T2WI以稍高信号为主,病灶前缘可见小片高信号。增强后病灶实质部分及囊壁强化。结论：胰腺实性假乳头状瘤的CT、MRI表现具有一定的特征性,综合分析可以获得正确诊断。
【关键词】 胰腺实性假乳头状瘤；X线计算机体层摄影；磁共振成像
胰腺实性假乳头状瘤，是一种较少见的好发于女性的低度恶性胰腺肿瘤。近年来国内外随访报道逐渐增多,但出现远处脏器转移的报道未超过30例。现就我院2008~2011年收治5例SPTP的临床、CT、MRI资料进行分析并复习文献,以提高对该病的诊断及认识水平。
1材料与方法
患者1, 女, 20岁，体检发现胰腺占位，左上腹部触及一肿块,质软。患者2, 女，67岁,因中上腹不适3月余入院，实验室检查阴性。患者3, 女, 36岁，间断上腹痛3周来院。患者4，女，52岁,体检发现腹部包块来院检查。患者5，女，36岁，中上腹不适3月余入院，临床无特殊。患者6，女，41岁，车祸右侧多发肋骨骨折，行常规腹部CT检查，发现胰腺肿块入院。患者7，女，40岁，体检发现胰腺占位，上述病例实验室检查均无异常阳性发现。
CT检查采用TOSHIBA 320型螺旋CT机,层厚5mm,层距5 mm,螺距1.5,局部病灶部位薄扫,层厚3 mm。平扫后静脉注射造影剂欧乃派克约100 ml,速度3 ml/s,行三期增强检查,动脉期延迟25 s,门静脉期延迟70s。
MRI检查,采用GE 1.5T超导型磁共振仪,T1WI采用自旋回波序列,参数为TR=285 ms, TE=4.47 ms,层厚=8 mm,间隔=1 mm, FOV=37 cm;T2WI采用快速自旋回波Ex-press序列,TR=15000 ms, ETL=128,有效回波时间=84.6 ms,余参数同T1WI。静脉注射马根维显15ml后行增强扫描,参数同T1WI。
2结果
CT平扫均表现为胰腺囊实性肿块,患者1病变位于胰体尾及胃之间,大小约为7.0x8.5cm,患者2位于胰体尾,大小约为5.7x6.0。患者3位于脾胃间隙，大小约为9.0x9.0cm,患者4位于胰尾，大小约为6.0x5.0cm,病变囊性成分CT值在20 Hu左右,实性成分CT值在40 Hu左右。囊性成分多少及分布位置不同,患者1、3以囊性成分为主,实性成分漂浮于其中，患者2囊性成分位于边缘包膜下，患者4囊性实性成分相间分布。病灶与周围胰腺实质及周围脏器分界清晰,部分病例可见包膜,未见明显肿大淋巴结影,未见明显胰胆管扩张。周围血管及脏器呈受压推移改变。病例4合并蛋壳样钙化。CT增强后表现为实性成份、囊壁及包膜轻中度强化。
MRI表现为胰头颈部囊实性团块影,T1WI呈稍低信号,T2WI呈稍高信号,病灶前上缘可见小片更高信号影,病灶与周围组织间隙清楚,增强后病灶实质部分及囊壁强化。
手术见胰腺肿块,呈囊性感,可推动,与周围无粘连,行肿块切除术。切除肿块镜检见:实性区域肿瘤细胞轻度异型,排列成片状或巢状,纤维包膜囊壁内见以水肿样血管为轴心的乳头状结构,呈单层或双层排列,某些区域可与实性结构间的瘤细胞有过渡,部分被血管透明变的间质分隔,出血坏死多见,见胆固醇结晶析出、泡沫细胞集聚和异物巨细胞反应。患者2,免疫组织化学染色表现为:波形蛋白(Vimentin) ,组织角蛋白(Cytokeiatin) ,а-抗胰蛋白酶(а-AT) ,突触泡蛋白(Sy) ,神经原特异性烯醇化酶(NSE) ;特殊染色:过碘酸Schiff反应染色(PAS) ,病理诊断为胰腺实性假乳头状瘤。
3讨论
3.1胰腺实性假乳头状瘤临床与病理
胰腺实性假乳头状瘤病因不明确，可能起源于多潜能干细胞，近年来随着对该病的认识加深，报道病例数逐渐增多。胰腺实性假乳头状瘤好发于年轻女性，老年妇女和男性少见，但其恶性程度高于年轻女性患者[1]。男女比例为 1∶9.78，平均年龄22岁。该病缺乏特异性临床表现，常为中上腹痛及包块就诊，也可出现腹部不适、恶心呕吐等症状，部分患者无任何自觉症状，体检时偶然发现，程东峰等[2]报道该病的误诊误治率达 46%。该病可发生于胰腺任何部位，以胰尾部多见[3]，瘤体通常较大，其长径平均达 10 cm[4]，呈圆形、椭圆形或结节状，多数有完整包膜，边界清晰，肿瘤多数为囊实性，少数为单纯实性或囊性，肿瘤实性区质地较软，呈灰黄或暗红色，常伴有出血坏死，囊性区多呈分层状，具有特殊的细胞学特征，瘤细胞形态一般呈多角形，胞质透明或呈嗜酸性染色，核圆形或卵圆形，多见核沟，核仁不明显，核分裂相罕见，而肿瘤细胞围绕纤维血管壁复层排列成假乳头状为其特征性改变。
3.2胰腺实性假乳头状瘤的影像学特征表现
肿瘤多为囊实混合性结构，平扫实性成分呈低或等密度，增强后动脉期轻度强化，门脉期及延迟期持续强化，但强化程度低于正常胰腺实质，囊性部分无强化，少数可为单纯实性或囊性，以囊性结构为主或囊实结构比例相仿的肿瘤，实质部分呈附壁结节或囊实部分相间分布。以实性部分为主的肿瘤，囊性结构分布在包膜下。肿瘤多有完整包膜，与正常胰腺组织分界清楚，实性成分或包膜内可出现钙化，有文献报道钙化率达 30%[5]。无论肿块大小及部位有何不同，都不伴胆管、胰管扩张或无明显扩张[6]。瘤体与周围组织分界清楚，邻近脏器可受压推移位，少有受侵征象。腹腔内及腹膜后无肿大淋巴结[7、8]。少数可出现恶变的特征，包括边界不清，邻近结构受侵和远处转移等。
3.3鉴别诊断
胰腺实性假乳头状瘤的需与以下疾病鉴别。a)胰腺癌囊性变，多见于老年男性，肿瘤一般较小，钙化少见，边界多不清楚，肿瘤坏死囊变，肿瘤实性组织构成囊壁，囊壁厚而不规则，周围血管和器官常受侵。b)囊腺瘤（癌），分为浆液性和黏液性两类，浆液性以小囊为主，多见于老年女性，黏液性以大囊为主，多见中老年女性，浆液性囊腺瘤可见特征性中央放射状钙化，囊腺癌的实质部分或囊壁可有钙化，增强后囊腺瘤（癌）的瘤体、分隔囊壁及壁结节均有强化，当有邻近器官受累或远处转移则应考虑囊腺癌；c)非功能性胰岛细胞瘤，血供丰富，增强扫描后实性成分动脉期即有明显强化且高于正常胰腺组织；d)假性囊肿，常有胰腺炎病史，病变位于胰腺内或外，囊壁较薄，无附壁结节。
综上所述，胰腺实性假乳头状瘤螺旋 CT 有一定特征性，由于其预后相对良好，因此术前如能明确诊断，对手术方式的选择及预后的评估具有重要意义。
附图
图1-6为均为患者2图像。图1 CT平扫可见胰尾部后下方椭圆形混杂低密度影，直径5.7-6.0cm,有包膜。图2、3 增强扫描动脉期、门脉期明显不均匀强化。图4 延迟期强化程度略减低。
图5 图6 为该病人的病理图片。AAT(±) CD10(+) CD56(+) CK19(-) CK7(-) Ki-67(+)〈1% NSE(+) P53(±) PR(±)95% S-100(+) Vimentin(+)（胰尾）符合实性-假乳头状瘤。
参考文献
[1]张可仞，贾慧敏，舒 红,等.胰腺乳头状囊实性肿瘤病理与临床特点[J].中华肿瘤防治杂志，2007，14(11):853- 855.
[2]程东峰，彭承宏，周光文.胰腺实性假乳头状肿瘤的临床误诊与误治[J].中华普通外科杂志，2005，20(6)：350- 352.
[3]李卉，周康荣.胰腺实性假乳头状瘤的影像诊断[J].中华放射学杂志，2006，40(8)：846-849.
[4]赵红，赵绍宏，蔡剑鸣.胰腺囊实性肿瘤的螺旋 CT 诊断[J].中国医学影像杂志，2006，16(5)：331- 333.
[5]王田力.胰腺囊实性上皮瘤自发性破裂出血 1 例[J].中华放射学杂志，2000，34 (11)：737.
[6]缪飞，展颖，王晓颖,等.胰腺实性-假乳头状瘤的CT诊断和鉴别诊断[J].中华放射学杂志，2003，37(5)：417-423.
[7]许东奎.胰腺实性-假乳头状瘤研究现状[J].中国肿瘤临床与康复2006，13(2)：187-189.
[8]史讯，曾蒙苏，张光勇,等.胰腺实性-假乳头状瘤的CT表现与病理对照分析[J].中国医学计算机成像杂志，2007，13(1):37-39.
【关键词】 胰腺实性假乳头状瘤；X线计算机体层摄影；磁共振成像
胰腺实性假乳头状瘤，是一种较少见的好发于女性的低度恶性胰腺肿瘤。近年来国内外随访报道逐渐增多,但出现远处脏器转移的报道未超过30例。现就我院2008~2011年收治5例SPTP的临床、CT、MRI资料进行分析并复习文献,以提高对该病的诊断及认识水平。
1材料与方法
患者1, 女, 20岁，体检发现胰腺占位，左上腹部触及一肿块,质软。患者2, 女，67岁,因中上腹不适3月余入院，实验室检查阴性。患者3, 女, 36岁，间断上腹痛3周来院。患者4，女，52岁,体检发现腹部包块来院检查。患者5，女，36岁，中上腹不适3月余入院，临床无特殊。患者6，女，41岁，车祸右侧多发肋骨骨折，行常规腹部CT检查，发现胰腺肿块入院。患者7，女，40岁，体检发现胰腺占位，上述病例实验室检查均无异常阳性发现。
CT检查采用TOSHIBA 320型螺旋CT机,层厚5mm,层距5 mm,螺距1.5,局部病灶部位薄扫,层厚3 mm。平扫后静脉注射造影剂欧乃派克约100 ml,速度3 ml/s,行三期增强检查,动脉期延迟25 s,门静脉期延迟70s。
MRI检查,采用GE 1.5T超导型磁共振仪,T1WI采用自旋回波序列,参数为TR=285 ms, TE=4.47 ms,层厚=8 mm,间隔=1 mm, FOV=37 cm;T2WI采用快速自旋回波Ex-press序列,TR=15000 ms, ETL=128,有效回波时间=84.6 ms,余参数同T1WI。静脉注射马根维显15ml后行增强扫描,参数同T1WI。
2结果
CT平扫均表现为胰腺囊实性肿块,患者1病变位于胰体尾及胃之间,大小约为7.0x8.5cm,患者2位于胰体尾,大小约为5.7x6.0。患者3位于脾胃间隙，大小约为9.0x9.0cm,患者4位于胰尾，大小约为6.0x5.0cm,病变囊性成分CT值在20 Hu左右,实性成分CT值在40 Hu左右。囊性成分多少及分布位置不同,患者1、3以囊性成分为主,实性成分漂浮于其中，患者2囊性成分位于边缘包膜下，患者4囊性实性成分相间分布。病灶与周围胰腺实质及周围脏器分界清晰,部分病例可见包膜,未见明显肿大淋巴结影,未见明显胰胆管扩张。周围血管及脏器呈受压推移改变。病例4合并蛋壳样钙化。CT增强后表现为实性成份、囊壁及包膜轻中度强化。
MRI表现为胰头颈部囊实性团块影,T1WI呈稍低信号,T2WI呈稍高信号,病灶前上缘可见小片更高信号影,病灶与周围组织间隙清楚,增强后病灶实质部分及囊壁强化。
手术见胰腺肿块,呈囊性感,可推动,与周围无粘连,行肿块切除术。切除肿块镜检见:实性区域肿瘤细胞轻度异型,排列成片状或巢状,纤维包膜囊壁内见以水肿样血管为轴心的乳头状结构,呈单层或双层排列,某些区域可与实性结构间的瘤细胞有过渡,部分被血管透明变的间质分隔,出血坏死多见,见胆固醇结晶析出、泡沫细胞集聚和异物巨细胞反应。患者2,免疫组织化学染色表现为:波形蛋白(Vimentin) ,组织角蛋白(Cytokeiatin) ,а-抗胰蛋白酶(а-AT) ,突触泡蛋白(Sy) ,神经原特异性烯醇化酶(NSE) ;特殊染色:过碘酸Schiff反应染色(PAS) ,病理诊断为胰腺实性假乳头状瘤。
3讨论
3.1胰腺实性假乳头状瘤临床与病理
胰腺实性假乳头状瘤病因不明确，可能起源于多潜能干细胞，近年来随着对该病的认识加深，报道病例数逐渐增多。胰腺实性假乳头状瘤好发于年轻女性，老年妇女和男性少见，但其恶性程度高于年轻女性患者[1]。男女比例为 1∶9.78，平均年龄22岁。该病缺乏特异性临床表现，常为中上腹痛及包块就诊，也可出现腹部不适、恶心呕吐等症状，部分患者无任何自觉症状，体检时偶然发现，程东峰等[2]报道该病的误诊误治率达 46%。该病可发生于胰腺任何部位，以胰尾部多见[3]，瘤体通常较大，其长径平均达 10 cm[4]，呈圆形、椭圆形或结节状，多数有完整包膜，边界清晰，肿瘤多数为囊实性，少数为单纯实性或囊性，肿瘤实性区质地较软，呈灰黄或暗红色，常伴有出血坏死，囊性区多呈分层状，具有特殊的细胞学特征，瘤细胞形态一般呈多角形，胞质透明或呈嗜酸性染色，核圆形或卵圆形，多见核沟，核仁不明显，核分裂相罕见，而肿瘤细胞围绕纤维血管壁复层排列成假乳头状为其特征性改变。
3.2胰腺实性假乳头状瘤的影像学特征表现
肿瘤多为囊实混合性结构，平扫实性成分呈低或等密度，增强后动脉期轻度强化，门脉期及延迟期持续强化，但强化程度低于正常胰腺实质，囊性部分无强化，少数可为单纯实性或囊性，以囊性结构为主或囊实结构比例相仿的肿瘤，实质部分呈附壁结节或囊实部分相间分布。以实性部分为主的肿瘤，囊性结构分布在包膜下。肿瘤多有完整包膜，与正常胰腺组织分界清楚，实性成分或包膜内可出现钙化，有文献报道钙化率达 30%[5]。无论肿块大小及部位有何不同，都不伴胆管、胰管扩张或无明显扩张[6]。瘤体与周围组织分界清楚，邻近脏器可受压推移位，少有受侵征象。腹腔内及腹膜后无肿大淋巴结[7、8]。少数可出现恶变的特征，包括边界不清，邻近结构受侵和远处转移等。
3.3鉴别诊断
胰腺实性假乳头状瘤的需与以下疾病鉴别。a)胰腺癌囊性变，多见于老年男性，肿瘤一般较小，钙化少见，边界多不清楚，肿瘤坏死囊变，肿瘤实性组织构成囊壁，囊壁厚而不规则，周围血管和器官常受侵。b)囊腺瘤（癌），分为浆液性和黏液性两类，浆液性以小囊为主，多见于老年女性，黏液性以大囊为主，多见中老年女性，浆液性囊腺瘤可见特征性中央放射状钙化，囊腺癌的实质部分或囊壁可有钙化，增强后囊腺瘤（癌）的瘤体、分隔囊壁及壁结节均有强化，当有邻近器官受累或远处转移则应考虑囊腺癌；c)非功能性胰岛细胞瘤，血供丰富，增强扫描后实性成分动脉期即有明显强化且高于正常胰腺组织；d)假性囊肿，常有胰腺炎病史，病变位于胰腺内或外，囊壁较薄，无附壁结节。
综上所述，胰腺实性假乳头状瘤螺旋 CT 有一定特征性，由于其预后相对良好，因此术前如能明确诊断，对手术方式的选择及预后的评估具有重要意义。
附图
图1-6为均为患者2图像。图1 CT平扫可见胰尾部后下方椭圆形混杂低密度影，直径5.7-6.0cm,有包膜。图2、3 增强扫描动脉期、门脉期明显不均匀强化。图4 延迟期强化程度略减低。
图5 图6 为该病人的病理图片。AAT(±) CD10(+) CD56(+) CK19(-) CK7(-) Ki-67(+)〈1% NSE(+) P53(±) PR(±)95% S-100(+) Vimentin(+)（胰尾）符合实性-假乳头状瘤。
参考文献
[1]张可仞，贾慧敏，舒 红,等.胰腺乳头状囊实性肿瘤病理与临床特点[J].中华肿瘤防治杂志，2007，14(11):853- 855.
[2]程东峰，彭承宏，周光文.胰腺实性假乳头状肿瘤的临床误诊与误治[J].中华普通外科杂志，2005，20(6)：350- 352.
[3]李卉，周康荣.胰腺实性假乳头状瘤的影像诊断[J].中华放射学杂志，2006，40(8)：846-849.
[4]赵红，赵绍宏，蔡剑鸣.胰腺囊实性肿瘤的螺旋 CT 诊断[J].中国医学影像杂志，2006，16(5)：331- 333.
[5]王田力.胰腺囊实性上皮瘤自发性破裂出血 1 例[J].中华放射学杂志，2000，34 (11)：737.
[6]缪飞，展颖，王晓颖,等.胰腺实性-假乳头状瘤的CT诊断和鉴别诊断[J].中华放射学杂志，2003，37(5)：417-423.
[7]许东奎.胰腺实性-假乳头状瘤研究现状[J].中国肿瘤临床与康复2006，13(2)：187-189.
[8]史讯，曾蒙苏，张光勇,等.胰腺实性-假乳头状瘤的CT表现与病理对照分析[J].中国医学计算机成像杂志，2007，13(1):37-39.