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关键词：高血压性脑出血；微创穿刺引流术；护理
高血压性脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage）是神经外科的常见病及多发病，据统计在中等发达国家，其发病率为6-9%，其发病突然，病情较为复杂，病死率、致残率高。当大脑半球的出血量>40mL或者小脑高血压脑出血量>10 mL时则需行手术治疗[1]。颅内血肿微创穿刺引流术是目前临床治疗高血压脑出血的新技术，该手术创伤小，操作简便，器械体积小、针钻一体、创伤小、适应证宽等特点，患者在清醒状态下并能配合进行。既方便又快捷，仅1min左右即可达血肿中心，迅速排除血肿，即刻降低颅内压改善症状[2]。我科自2009年开始对高血压性脑出血病人实施颅内血肿微创穿刺引流术，得到良好效果。但术后患者常因并发再出血、肺部感染、深静脉血栓、褥疮等并发症，影响患者预后及住院成本，故术后实施有针对性的护理，能明显提高了患者的生存率和生存质量，现将护理体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取本院2012年10月至2014年10月间收治的120例高血压脑出血术后患者作为研究对象，诊断标准依据卫生部2010年成人自发性脑出血诊断标准：所有患者均有明确的高血压病史，有神经系统的症状及定位体征，经CT检查确诊为脑出血，同时具备手术条件，并排除脑外伤、脑梗死等其他脑部疾病。
1.2 分组方法：其中男性患者78例，女42例，年龄42～76岁，平均（55.3±3.7岁）。出血部位为：基底节区78例，丘脑出血12例，脑室出血12例，脑叶出血10例，小脑出血8例。患者入院后均在控制血压后给予微创穿刺引流术。术后昏迷78例，气管切开42例，气管插管28例，使用呼吸机31例。
1.3 手术方法：所有患者以头颅CT定位血肿最大层面作为穿刺点（应避开中央区和语言区）。经颅骨以脑针刺入血肿腔内，将液态血液抽吸出，然后在血肿腔内置入一直径约3mm的硅胶管，作血肿持续引流。出血破人脑室的患者，可做脑室外引流。
1.4结果：有15例患者在术后第2天复查脑CT示血肿明显增大，行开颅血肿清除术，其余105例患者引流时间为1～7d，复查脑CT显示血肿清除量>80%时顺利拔除引流管。患者最终恢复情况按ADL（日常生活能力量表）分级法评价：I级（完全恢复日常生活能力）25例，Ⅱ级（部分恢复日常生活能力）47例，Ⅲ级（不能独立生活，需人帮助）22例，Ⅳ级（意识存在但卧床）5例，V级（植物生存状态）3例，死亡18例。
2 术后护理
2.1 病情观察
2.1.1意识障碍程度观察
脑出血微创穿刺后病人神志变化要早于生命体征变化，要密切观察患者神志变化。对躁动病人，给予适当镇静后，要进行每日唤醒计划来评估患者神志。护士应15-30min巡视病人，通过问话和疼痛刺激以Glascow昏迷评分来评价意识障碍程度。
2.1.2瞳孔观察
瞳孔是神经科颅脑病变观察的最主要体征，术后病人瞳孔不等大、不等园，且对光反射减弱或消失，伴有意识障碍程度加深，都是颅脑高压、甚至脑疝的体征，应立即报告医生及时处理。
2.1.3 血压的观察
如脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100 mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔5～15 min进行1次血压监测，目标血压水平宜在160/90 mmHg[3]。
2.1.4呼吸道的管理
昏迷患者咳嗽、吞咽反射均减弱或消失，痰液引流不畅是临床造成误吸、医院获得性肺炎的主要因素。尤其是昏迷患者，保留有气管插管、气管切开等人工气道、行呼吸机辅助呼吸时注意加强湿化，及时清除呼吸道及气囊等处的分泌物。病情允许应加强翻身拍背、吸痰。必要时行纤维支气管镜吸痰。
2.2 头部引流管的管理
2.2.1 血肿腔引流管的管理：① 引流袋放置的高度应置于床旁或低于头颅位置15cm，保持引流通畅，引流装置密闭，每日无菌操作下更换引流袋1次。② 妥善固定引流管。每日以碘伏棉球消毒穿刺点，更换无菌纱布。③管道长短适宜，防止因患者烦躁及体位变动发生脱落，防止管道扭曲、受压、堵塞等。④观察引流液的量和颜色，术后引流液多为暗红色陈旧性积血，如引流管内有新鲜血引出，应考虑有再出血的可能。搬运时应夹闭引流管，防止引流液及空气逆流人颅内造成颅内感染。
2.2.2 脑室外引流管的管理：① 要设定引流压力，引流管出口高于侧脑室平面10～15cm，不可过高或过低，以维持正常颅内压[4]。② 控制引流速度和量，引流量以每日不超过500ml为宜，并避免引流速度过快，以防颅内压骤降。③准确记录引流液的性质、颜色及量。④拔管前闭管1～2d，观察患者有无颅内压增高现象。拔管后观察有无脑脊液漏。严格遵守无菌操作原则。
2.3 肺部感染的护理
如前述，加强对气道的管理可以预防肺部感染的发生。对有感染高风险的病人或者入院前存在肺部感染的病人应根据流行病学调查结果经验性选择抗生素，如病人出现发热，应及时留取痰培养、血培养寻找病原学证据，以指导临床抗生素应用，另外，规范吸痰也很重要。
2.4 预防应激性溃疡
注意观察术后病人呕吐物颜色变化，昏迷病人常规行保留胃管及持续胃肠减压，即使在肠内营养支持间期，也应胃肠减压计算残胃两，并观察胃管内胃液颜色及量的变化，早期肠内营养有利于患者恢复，亦有利于中和胃酸，保护胃黏膜，可以预防应激性溃疡的发生。
2.5 预防压疮的发生
皮肤压疮最重要的易感因素是压力，通过减少患者皮肤与所接触物体表面的压力，缩短压力对局部组织作用的时问，可有效防止皮肤压疮的发生。昏迷或肢体活动功能障碍者应保持皮肤清洁干燥，每2h翻身1次，按摩受压部位，尤其注意保护骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位。保持床单位清洁干燥、平整，被褥松软，并给予气垫床。
2.6 早期康复训练
康复训练应在病情稳定后早期进行。患者意识不清时应给予被动训练为主，保持瘫痪侧机体处于功能位.清醒后应加强主动训练，循序渐进，以患者不疲劳为宜，用垂足板托起双足以防止挛缩或畸形。
综上所述，对于高血压脑出血微创治疗术后患者，应在注意常规护理同时，把握住微创穿刺术后观察重点，掌握护理要点，实施相应的治疗和护理，有利于早期发现病情变化，为患者争取最佳治疗时机。
参考文献：
[1]孙树杰，陈玉国，郭葆.心脑血管疾病急诊救治现状与进展[J].中华急诊医学杂志，2011，20（6）：572-573.
[2]窦佩娥.微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的术后护理[J].海南医学，2010，2l（15）：144-145.
[3]张苏明.中国急性脑出血治疗指南推荐意见（2 0 1 1 修改稿）[N].医师在线，2011
[4]王艳兰，孙巧丽，邱茜茜等.颅骨钻孔引流术治疗高血压脑出血60例护理体会[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（14）：132-133.
高血压性脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage）是神经外科的常见病及多发病，据统计在中等发达国家，其发病率为6-9%，其发病突然，病情较为复杂，病死率、致残率高。当大脑半球的出血量>40mL或者小脑高血压脑出血量>10 mL时则需行手术治疗[1]。颅内血肿微创穿刺引流术是目前临床治疗高血压脑出血的新技术，该手术创伤小，操作简便，器械体积小、针钻一体、创伤小、适应证宽等特点，患者在清醒状态下并能配合进行。既方便又快捷，仅1min左右即可达血肿中心，迅速排除血肿，即刻降低颅内压改善症状[2]。我科自2009年开始对高血压性脑出血病人实施颅内血肿微创穿刺引流术，得到良好效果。但术后患者常因并发再出血、肺部感染、深静脉血栓、褥疮等并发症，影响患者预后及住院成本，故术后实施有针对性的护理，能明显提高了患者的生存率和生存质量，现将护理体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取本院2012年10月至2014年10月间收治的120例高血压脑出血术后患者作为研究对象，诊断标准依据卫生部2010年成人自发性脑出血诊断标准：所有患者均有明确的高血压病史，有神经系统的症状及定位体征，经CT检查确诊为脑出血，同时具备手术条件，并排除脑外伤、脑梗死等其他脑部疾病。
1.2 分组方法：其中男性患者78例，女42例，年龄42～76岁，平均（55.3±3.7岁）。出血部位为：基底节区78例，丘脑出血12例，脑室出血12例，脑叶出血10例，小脑出血8例。患者入院后均在控制血压后给予微创穿刺引流术。术后昏迷78例，气管切开42例，气管插管28例，使用呼吸机31例。
1.3 手术方法：所有患者以头颅CT定位血肿最大层面作为穿刺点（应避开中央区和语言区）。经颅骨以脑针刺入血肿腔内，将液态血液抽吸出，然后在血肿腔内置入一直径约3mm的硅胶管，作血肿持续引流。出血破人脑室的患者，可做脑室外引流。
1.4结果：有15例患者在术后第2天复查脑CT示血肿明显增大，行开颅血肿清除术，其余105例患者引流时间为1～7d，复查脑CT显示血肿清除量>80%时顺利拔除引流管。患者最终恢复情况按ADL（日常生活能力量表）分级法评价：I级（完全恢复日常生活能力）25例，Ⅱ级（部分恢复日常生活能力）47例，Ⅲ级（不能独立生活，需人帮助）22例，Ⅳ级（意识存在但卧床）5例，V级（植物生存状态）3例，死亡18例。
2 术后护理
2.1 病情观察
2.1.1意识障碍程度观察
脑出血微创穿刺后病人神志变化要早于生命体征变化，要密切观察患者神志变化。对躁动病人，给予适当镇静后，要进行每日唤醒计划来评估患者神志。护士应15-30min巡视病人，通过问话和疼痛刺激以Glascow昏迷评分来评价意识障碍程度。
2.1.2瞳孔观察
瞳孔是神经科颅脑病变观察的最主要体征，术后病人瞳孔不等大、不等园，且对光反射减弱或消失，伴有意识障碍程度加深，都是颅脑高压、甚至脑疝的体征，应立即报告医生及时处理。
2.1.3 血压的观察
如脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100 mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔5～15 min进行1次血压监测，目标血压水平宜在160/90 mmHg[3]。
2.1.4呼吸道的管理
昏迷患者咳嗽、吞咽反射均减弱或消失，痰液引流不畅是临床造成误吸、医院获得性肺炎的主要因素。尤其是昏迷患者，保留有气管插管、气管切开等人工气道、行呼吸机辅助呼吸时注意加强湿化，及时清除呼吸道及气囊等处的分泌物。病情允许应加强翻身拍背、吸痰。必要时行纤维支气管镜吸痰。
2.2 头部引流管的管理
2.2.1 血肿腔引流管的管理：① 引流袋放置的高度应置于床旁或低于头颅位置15cm，保持引流通畅，引流装置密闭，每日无菌操作下更换引流袋1次。② 妥善固定引流管。每日以碘伏棉球消毒穿刺点，更换无菌纱布。③管道长短适宜，防止因患者烦躁及体位变动发生脱落，防止管道扭曲、受压、堵塞等。④观察引流液的量和颜色，术后引流液多为暗红色陈旧性积血，如引流管内有新鲜血引出，应考虑有再出血的可能。搬运时应夹闭引流管，防止引流液及空气逆流人颅内造成颅内感染。
2.2.2 脑室外引流管的管理：① 要设定引流压力，引流管出口高于侧脑室平面10～15cm，不可过高或过低，以维持正常颅内压[4]。② 控制引流速度和量，引流量以每日不超过500ml为宜，并避免引流速度过快，以防颅内压骤降。③准确记录引流液的性质、颜色及量。④拔管前闭管1～2d，观察患者有无颅内压增高现象。拔管后观察有无脑脊液漏。严格遵守无菌操作原则。
2.3 肺部感染的护理
如前述，加强对气道的管理可以预防肺部感染的发生。对有感染高风险的病人或者入院前存在肺部感染的病人应根据流行病学调查结果经验性选择抗生素，如病人出现发热，应及时留取痰培养、血培养寻找病原学证据，以指导临床抗生素应用，另外，规范吸痰也很重要。
2.4 预防应激性溃疡
注意观察术后病人呕吐物颜色变化，昏迷病人常规行保留胃管及持续胃肠减压，即使在肠内营养支持间期，也应胃肠减压计算残胃两，并观察胃管内胃液颜色及量的变化，早期肠内营养有利于患者恢复，亦有利于中和胃酸，保护胃黏膜，可以预防应激性溃疡的发生。
2.5 预防压疮的发生
皮肤压疮最重要的易感因素是压力，通过减少患者皮肤与所接触物体表面的压力，缩短压力对局部组织作用的时问，可有效防止皮肤压疮的发生。昏迷或肢体活动功能障碍者应保持皮肤清洁干燥，每2h翻身1次，按摩受压部位，尤其注意保护骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位。保持床单位清洁干燥、平整，被褥松软，并给予气垫床。
2.6 早期康复训练
康复训练应在病情稳定后早期进行。患者意识不清时应给予被动训练为主，保持瘫痪侧机体处于功能位.清醒后应加强主动训练，循序渐进，以患者不疲劳为宜，用垂足板托起双足以防止挛缩或畸形。
综上所述，对于高血压脑出血微创治疗术后患者，应在注意常规护理同时，把握住微创穿刺术后观察重点，掌握护理要点，实施相应的治疗和护理，有利于早期发现病情变化，为患者争取最佳治疗时机。
参考文献：
[1]孙树杰，陈玉国，郭葆.心脑血管疾病急诊救治现状与进展[J].中华急诊医学杂志，2011，20（6）：572-573.
[2]窦佩娥.微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的术后护理[J].海南医学，2010，2l（15）：144-145.
[3]张苏明.中国急性脑出血治疗指南推荐意见（2 0 1 1 修改稿）[N].医师在线，2011
[4]王艳兰，孙巧丽，邱茜茜等.颅骨钻孔引流术治疗高血压脑出血60例护理体会[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（14）：132-133.