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摘要：目的：探讨低位直肠癌患者保留肛门根治术的可行性。
方法：收治的6例低位直肠癌患者的肿瘤距肛缘最长为8.0cm，最短为3.0cm，均采用全直肠系膜切除技术以及用吻合器低位吻合，无围手术期并发症的发生。
结论：在严格掌握手术适应症的前提下，利用吻合器行低位直肠癌保留肛门根治术可缩短手术时间，减少围手术期并发症，提高病人的生存质量。
关键词：直肠肿瘤 手术 外科 吻合器
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0447-01
近年来随着吻合器的应用和手术技术的改进，低位直肠癌保留肛门成功率不断提高。本文探讨了肿瘤距肛缘3.0-8.0cm的低位直肠癌的处理和保留肛门手术中吻合器的应用可行性。
1 临床资料
1.1 一般资料。本组6例直肠癌病人3例男性，3例女性，年龄为42-76岁；肿瘤距肛缘最长为8.0cm，最短为3.0cm；Dukes分期：B期5例，C期1例（距肛缘8.0cm）；组织学分类：高分化腺癌2例，中分化腺癌3例，低分化腺癌1例。
1.2 方法。常规进腹，充分探查腹腔后决定术式。游离直肠之前先贴紧肠系膜下动、静脉根部，结扎切断直肠上动、静脉，并结扎肿瘤近段肠管。根据全直肠系膜切除技术的要求，直视下用电刀锐性剥离直肠后与骶前筋膜之间隙、侧方的直肠侧韧带及前方与前列腺之间的间隙，沿肛提肌表面将所有远端直肠后方的系膜即直肠周围的脂肪组织，包括其中的血管全部切除，仅保留1.5-2.0cm切缘下系膜，在离肿瘤下缘远侧2.0cm以上处上荷包钳或闭合器，切断直肠之前充分扩肛，切除标本后经肛门用吻合器吻合。术后予以辅助放化学疗法。
1.3 结果。所有病人术中暴露良好，均在直视下完成直肠周围的锐性分离，术中术后未发生大出血，手术时间为90-150min，较传统手术方式时间明显缩短，均成功地保留了肛门，无围手术期并发症的发生。
2 讨论
我国直肠癌的发病率较高，而且好发于腹膜返折以下的低位（约占75%），以往多采用的术式有：①Miles氏手术；②Dixon氏手术。八十年代以来，人们越来越重视在保住生命的同时还要有良好的生活质量，加上近年来对直肠癌解剖病理认识的提高，直肠癌保留肛门手术的比例明显提高。大量报道显示保肛手术复发率和5年生存率与腹会阴切除术无明显差异[1，2]。因此，直肠癌的手术效果，不仅要彻底根治切除病变，亦应考虑保留肛门括约肌的排便功能。对于高位直肠癌（特别是腹膜返折以上者），既可达到手术根治，手术吻合操作又较方便。但对于中低位直肠癌（尤其是距肛门缘6-8cm左右者），病变切除后，由于位置深、显露差，用常规手法缝合吻合很困难，而且容易造成吻合缝合不妥或狭窄。因此以往很多中低位直肠癌多采用Miles氏手术，失去保留肛门的机会。而用直肠吻合器经肛门进入直肠内进行吻合就比较方便，吻合的部位可低至距肛门缘3-5cm处，使以往不能吻合、需行Miles氏手术的病人保留了肛门括约肌，提高了保肛率，避免了人工肛门对病人造成的心理负担，改善了生活质量。
近年来大量研究显示，直肠癌沿肠壁向远侧方扩散的距离局限于0.5cm[3]，仅少数向远侧的转移超过1cm，且主要为局部晚期或分化很差的直肠癌。因此，许多学者提出切除肿瘤下2cm即可，而且术中从骶前充分游离伸直直肠后，往往还有3-5cm的延长，即距肛缘2cm的肿瘤，切除距癌肿2cm的肠段后，仍有可能保留肛提肌及齿状线上3cm以上的正常直肠粘膜，保证保留术后直肠肛管的排便功能，并且近年来亦有报道认为此类保留肛门手术的预后与Miles术相比无显著性差异[4]。距肛缘4-7cm的直肠癌的肿瘤小于直肠周径的1/2，为分化较好的腺癌，直肠周围无明显浸润，盆腔无固定和术中充分游离直肠后判定仍能保留肛提肌上1-2cm以上的正常直肠者可采取保留肛门手术[5]。本组6例均应用吻合器Dixon术保留肛提肌成功，基本符合上述手术适应症，而且切除远端2-4cm的肠段，病理检查证实切除肠段未见癌细胞浸润。临床实践证明，吻合器具有以下优点：①吻合口质量较好，内壁光滑整齐，吻合口肠壁仍有良好的血液供应，因此吻合口并发症少；②可以完成某些手法不易完成的操作；③缩短手术时间，促进病人的顺利恢复，减少围手术期并发症。本组6例用吻合器行低位直肠癌保留肛门根治术者，术后均恢复顺利，排便功能良好，显著提高了病人的生存质量，值得推广。
另外，我们体会直肠癌术中采用吻合器不会增加术后复发和转移的机会，关键是严格掌握保肛手术适应证，手术切除范围彻底，术中注意遵守无瘤技术[6]。
直肠吻合器使用方便，简化了保留肛门手术操作程序，使每个手术时间比手法吻合平均节约1h左右，而且术后并发症少，疗效满意。直肠吻合器具有使用方便、易于掌握、吻合效果确切等优点，不仅适用于大医院，也适用于有技术条件的基层医院。
参考文献
[1] 郭京，祖国.低位直肠癌保肛手术的治疗进展[J].大连医科大学学报，2010，32（6）：724-727
[2] 葛兰东.低位直肠癌保留肛门手术治疗分析[J].中外医疗，2011，29：82
[3] 李世荣.大肠癌早期诊断、治疗和预防[M].北京：科技出版社，2000，78
[4] Havenga K， Grossrnann I， DeRuite rM， et a1. Definition of total mesorectal excision， including the perineal phase： technical considerations[J]. Dig Dis， 2007， 25（1）： 44-50
[5] Moriya Y. Function preservation in rectal cancer surgery[J]. Int J Clin Oncol， 2006， 11（5）： 339-343
[6] Floriani I， Torri V， Rulli E， et al. Performance of imaging modalities in diagnosis of liver metastases from colorectal cancer： a systematic review and meta-analysis[J]. J Magn Reson Imag， 2010， 31（1）： 19-31
方法：收治的6例低位直肠癌患者的肿瘤距肛缘最长为8.0cm，最短为3.0cm，均采用全直肠系膜切除技术以及用吻合器低位吻合，无围手术期并发症的发生。
结论：在严格掌握手术适应症的前提下，利用吻合器行低位直肠癌保留肛门根治术可缩短手术时间，减少围手术期并发症，提高病人的生存质量。
关键词：直肠肿瘤 手术 外科 吻合器
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0447-01
近年来随着吻合器的应用和手术技术的改进，低位直肠癌保留肛门成功率不断提高。本文探讨了肿瘤距肛缘3.0-8.0cm的低位直肠癌的处理和保留肛门手术中吻合器的应用可行性。
1 临床资料
1.1 一般资料。本组6例直肠癌病人3例男性，3例女性，年龄为42-76岁；肿瘤距肛缘最长为8.0cm，最短为3.0cm；Dukes分期：B期5例，C期1例（距肛缘8.0cm）；组织学分类：高分化腺癌2例，中分化腺癌3例，低分化腺癌1例。
1.2 方法。常规进腹，充分探查腹腔后决定术式。游离直肠之前先贴紧肠系膜下动、静脉根部，结扎切断直肠上动、静脉，并结扎肿瘤近段肠管。根据全直肠系膜切除技术的要求，直视下用电刀锐性剥离直肠后与骶前筋膜之间隙、侧方的直肠侧韧带及前方与前列腺之间的间隙，沿肛提肌表面将所有远端直肠后方的系膜即直肠周围的脂肪组织，包括其中的血管全部切除，仅保留1.5-2.0cm切缘下系膜，在离肿瘤下缘远侧2.0cm以上处上荷包钳或闭合器，切断直肠之前充分扩肛，切除标本后经肛门用吻合器吻合。术后予以辅助放化学疗法。
1.3 结果。所有病人术中暴露良好，均在直视下完成直肠周围的锐性分离，术中术后未发生大出血，手术时间为90-150min，较传统手术方式时间明显缩短，均成功地保留了肛门，无围手术期并发症的发生。
2 讨论
我国直肠癌的发病率较高，而且好发于腹膜返折以下的低位（约占75%），以往多采用的术式有：①Miles氏手术；②Dixon氏手术。八十年代以来，人们越来越重视在保住生命的同时还要有良好的生活质量，加上近年来对直肠癌解剖病理认识的提高，直肠癌保留肛门手术的比例明显提高。大量报道显示保肛手术复发率和5年生存率与腹会阴切除术无明显差异[1，2]。因此，直肠癌的手术效果，不仅要彻底根治切除病变，亦应考虑保留肛门括约肌的排便功能。对于高位直肠癌（特别是腹膜返折以上者），既可达到手术根治，手术吻合操作又较方便。但对于中低位直肠癌（尤其是距肛门缘6-8cm左右者），病变切除后，由于位置深、显露差，用常规手法缝合吻合很困难，而且容易造成吻合缝合不妥或狭窄。因此以往很多中低位直肠癌多采用Miles氏手术，失去保留肛门的机会。而用直肠吻合器经肛门进入直肠内进行吻合就比较方便，吻合的部位可低至距肛门缘3-5cm处，使以往不能吻合、需行Miles氏手术的病人保留了肛门括约肌，提高了保肛率，避免了人工肛门对病人造成的心理负担，改善了生活质量。
近年来大量研究显示，直肠癌沿肠壁向远侧方扩散的距离局限于0.5cm[3]，仅少数向远侧的转移超过1cm，且主要为局部晚期或分化很差的直肠癌。因此，许多学者提出切除肿瘤下2cm即可，而且术中从骶前充分游离伸直直肠后，往往还有3-5cm的延长，即距肛缘2cm的肿瘤，切除距癌肿2cm的肠段后，仍有可能保留肛提肌及齿状线上3cm以上的正常直肠粘膜，保证保留术后直肠肛管的排便功能，并且近年来亦有报道认为此类保留肛门手术的预后与Miles术相比无显著性差异[4]。距肛缘4-7cm的直肠癌的肿瘤小于直肠周径的1/2，为分化较好的腺癌，直肠周围无明显浸润，盆腔无固定和术中充分游离直肠后判定仍能保留肛提肌上1-2cm以上的正常直肠者可采取保留肛门手术[5]。本组6例均应用吻合器Dixon术保留肛提肌成功，基本符合上述手术适应症，而且切除远端2-4cm的肠段，病理检查证实切除肠段未见癌细胞浸润。临床实践证明，吻合器具有以下优点：①吻合口质量较好，内壁光滑整齐，吻合口肠壁仍有良好的血液供应，因此吻合口并发症少；②可以完成某些手法不易完成的操作；③缩短手术时间，促进病人的顺利恢复，减少围手术期并发症。本组6例用吻合器行低位直肠癌保留肛门根治术者，术后均恢复顺利，排便功能良好，显著提高了病人的生存质量，值得推广。
另外，我们体会直肠癌术中采用吻合器不会增加术后复发和转移的机会，关键是严格掌握保肛手术适应证，手术切除范围彻底，术中注意遵守无瘤技术[6]。
直肠吻合器使用方便，简化了保留肛门手术操作程序，使每个手术时间比手法吻合平均节约1h左右，而且术后并发症少，疗效满意。直肠吻合器具有使用方便、易于掌握、吻合效果确切等优点，不仅适用于大医院，也适用于有技术条件的基层医院。
参考文献
[1] 郭京，祖国.低位直肠癌保肛手术的治疗进展[J].大连医科大学学报，2010，32（6）：724-727
[2] 葛兰东.低位直肠癌保留肛门手术治疗分析[J].中外医疗，2011，29：82
[3] 李世荣.大肠癌早期诊断、治疗和预防[M].北京：科技出版社，2000，78
[4] Havenga K， Grossrnann I， DeRuite rM， et a1. Definition of total mesorectal excision， including the perineal phase： technical considerations[J]. Dig Dis， 2007， 25（1）： 44-50
[5] Moriya Y. Function preservation in rectal cancer surgery[J]. Int J Clin Oncol， 2006， 11（5）： 339-343
[6] Floriani I， Torri V， Rulli E， et al. Performance of imaging modalities in diagnosis of liver metastases from colorectal cancer： a systematic review and meta-analysis[J]. J Magn Reson Imag， 2010， 31（1）： 19-31