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【摘要】对于痿证的论述最早可以追溯到《黄帝内经》,《素问·痿论篇》提出“治痿独取阳明”的治疗原则,但在现代临床应用中,又显示出该原则的局限性。阳明并非专指脾胃,取阳明并非独取阳明,临床应遵循辨证求因,审因论治这一基本原则。
【关键词】痿证;内经;新解
《素问·痿论篇》提出“治痿独取阳明”:“论言治痿者独取阳明,何也?岐伯曰:阳明者,五藏六府之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阳明揔筋脉之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵,代脉不引,故足痿不用也。”历代医家对此均十分重视,提出在痿证的治疗过程中,要注意从阳明论治。但“独取”一词是否有失偏颇,现将个人看法简述如下。
1.独取阳明的理论依据:
1.1 藏象学说:《内经》所述“治痿独取阳明”其意为痿证主因后天脾胃的病变所致,因此治疗须以脾胃为重。筋、脉、肉、皮、骨乃人之五体,由五脏所主,而五脏功能的正常运行依赖于脾胃后天之本的濡养,“食气入胃,浊气归心,淫精于脉;食气入胃,散精于肝,淫气于筋;饮入于胃,脾气散精,上输于肺,输精于皮毛”,“肾藏精,主骨生髓”[1],肾精为先天之本,有赖于后天之本即脾胃的水谷精微的不断补充。脾胃为水谷气血之海,后天气血生化之源,五脏六腑都赖其濡养,若脾胃健运失常,气血虚少,则可致五体失养,肌肉失充,表现为“五体痿”。
1.2 经络学说:十二经脉维系着全身的骨骼筋脉,维持着人体正常的运动功能。十二经脉会于前阴而为宗筋,阳明经起着濡润宗筋的作用。冲脉为血海,起于骨盆,滋润全身经脉;阳明与冲脉相会于气街,气街为足阳明之经穴,故各经皆受阳明经之濡养,各经脉相互协调有各行其职,统领全身经脉,连贯筋骨经络,使机关利,血脉通,故肢体活动自如[2]。若阳明气血不足,则会造成四肢萎软,肌肉瘦削等一系列痿证表现。
2. 非独取阳明的理论依据:
2.1 阳明非专指脾胃
2.1.1 五体具有维持人体形态和主持运动等功能,虽分别由五脏所主,但都离不开脾胃这一后天之本,脾胃健则五体得养,运动自如。故治疗无论补泻,都应该和中助运,不可过伤脾胃。
2.1.2 阳明为多气多血之经,足阳明胃经、手阳明大肠经均具有消化吸收营养功能,其功能正常才能滋生气血,气血旺盛才能营养肌肉宗筋,使瘫痪的肌肉功能得以恢复。故阳明亦指足阳明胃经及手阳明大肠经。
2.1.3 十二经筋是十二经脉及其络脉中气血所灌溉濡养的筋肉组织,其特点是循行表浅,起于四肢末端的指爪,上行与四肢的腕、肘、腋和踝、膝、股之间,回环曲折,连贯于肌肉之间,可维持联系全身筋骨,保持人体正常的运动功能。而阳明则起着滋养濡润宗筋的作用,医家邹兹九:“阳明为宗筋之长,阳明虚则宗筋纵,宗筋纵则不能束筋骨以流利机关,此不能步履,痿弱筋缩之证作矣。”故阳明虚则宗筋纵,宗筋纵弛不能束骨而利机关,则成痿躄足矣,故阳明亦指宗筋[3]。
2.2. 阳明非单用补法
2.2.1 肺之津液来源于脾胃,肝肾之精血有赖于脾胃的生化,若脾胃虚弱,收纳运化功能失常,则肌肉筋脉失养,肢体萎软,不易恢复。故应补脾胃,使得气血津液充足,筋脉得以濡养,有利于痿证的恢复。
2.2.2 《素问·痿论篇》曰:“故阳明虚,则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”提出了中焦脾胃气虚,气血生化无源,肢体失养而形成痿证的观点,这容易使人产生痿证多虚宜补的错觉。从临床实际来看,痿证发生的原因是多方面的。张景岳针对痿证主火之说,在《附质疑录》中指出:“阳明之虚,非阳明之本虚,而火邪伏于胃中,但能杀谷,而不能长养血气,生津液以灌溉百骸。是以饮食倍于平人,而足反为之不用。此所谓壮火食气而邪热不杀谷也。阳明之邪热,原始肺热中传来,故治痿独取阳明者,非补阳明也。治阳明之火邪,毋使干于气血之中,则湿热清而筋骨强,筋骨强而足痿以起。”这都表明了痿证需辩证用泻法,而非单用补法[4]。
2.2.3 “取”者,“祛”也,即祛阳明之热邪,清阳明之热。[5]《内经》中虽然没有明确指出这一泄法,但有“各补其荥而通其俞,调其虚实,和其顺逆”之说,且《素问·痿论篇》中“五体痿”均为热病致痿,可见并不单纯以补为法,而应该视其致痿的不同病因病机,所病脏腑及临床表现的不同,虚则补之、实则泄之、寒者热之、热者寒之,或补或泄,或补泄结合,方不致造成治疗上的失误,并可获得良好疗效。
2.3. 阳明并非只“独”取阳明
“独”即单、仅仅之意,但临床上脾胃虚弱,气血不足,或阳明过盛,湿热蕴脾,均会引起痿证的发生。痿证可以分为:肺热津伤证、湿热浸淫证、脾胃虚弱证、肝肾亏损证以及脉络瘀阻证,故痿证非独脾胃虚也[6]。有的医者拘泥于“治痿独取阳明”,在临床上往往收不到较好的疗效。“治痿独取阳明”不是只取阳明,只是说明治疗痿证首先应当注重阳明,但也要辨证论治,配合他法。如肝肾不足,筋骨痿弱无力者,应补肝肾;而肺热叶焦者,则以泻太阴、阳明经之热为主。
3. 体会
在理解“治痿独取阳明”时,需把握以下几点:首先应重视补益脾胃,益气养阴血;其次,“独取阳明”尚包括清胃火、祛湿热以调理脾胃;最后,临床辨证时,要审证求因,不可拘泥于其“虚”和“热”之病因,还需辨证是否有寒湿凝滞之证型。
我们在拜读经典名著时,不能拘泥于表面涵义,固步自封,而需要反复思考,仔细推敲,才能继承经典,尔后发扬光大。
【参考文献】
[1]马烈光.黄帝内经的解读本.第一版.北京:化学工业出版社.2006:286-292
[2]臧志萍.“治痿独取阳明”浅见.山东中医杂志,2006,25(7):491.492.
[3]程士德.内经讲义.第二版.上海:上海科学技术出版社,1984,56-127
[4]范新成.痿证治验.新疆中医药杂志,2006,24(5):122-124.
[5]杨根树.对《内经》“治痿独取阳明”的认识与探讨.中华现代中医学杂志.2009,5(3):181-182
[6] 周仲瑛.中医内科学.第六版.北京:中国中医药出版社,2003:503-505.
【关键词】痿证;内经;新解
《素问·痿论篇》提出“治痿独取阳明”:“论言治痿者独取阳明,何也?岐伯曰:阳明者,五藏六府之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阳明揔筋脉之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵,代脉不引,故足痿不用也。”历代医家对此均十分重视,提出在痿证的治疗过程中,要注意从阳明论治。但“独取”一词是否有失偏颇,现将个人看法简述如下。
1.独取阳明的理论依据:
1.1 藏象学说:《内经》所述“治痿独取阳明”其意为痿证主因后天脾胃的病变所致,因此治疗须以脾胃为重。筋、脉、肉、皮、骨乃人之五体,由五脏所主,而五脏功能的正常运行依赖于脾胃后天之本的濡养,“食气入胃,浊气归心,淫精于脉;食气入胃,散精于肝,淫气于筋;饮入于胃,脾气散精,上输于肺,输精于皮毛”,“肾藏精,主骨生髓”[1],肾精为先天之本,有赖于后天之本即脾胃的水谷精微的不断补充。脾胃为水谷气血之海,后天气血生化之源,五脏六腑都赖其濡养,若脾胃健运失常,气血虚少,则可致五体失养,肌肉失充,表现为“五体痿”。
1.2 经络学说:十二经脉维系着全身的骨骼筋脉,维持着人体正常的运动功能。十二经脉会于前阴而为宗筋,阳明经起着濡润宗筋的作用。冲脉为血海,起于骨盆,滋润全身经脉;阳明与冲脉相会于气街,气街为足阳明之经穴,故各经皆受阳明经之濡养,各经脉相互协调有各行其职,统领全身经脉,连贯筋骨经络,使机关利,血脉通,故肢体活动自如[2]。若阳明气血不足,则会造成四肢萎软,肌肉瘦削等一系列痿证表现。
2. 非独取阳明的理论依据:
2.1 阳明非专指脾胃
2.1.1 五体具有维持人体形态和主持运动等功能,虽分别由五脏所主,但都离不开脾胃这一后天之本,脾胃健则五体得养,运动自如。故治疗无论补泻,都应该和中助运,不可过伤脾胃。
2.1.2 阳明为多气多血之经,足阳明胃经、手阳明大肠经均具有消化吸收营养功能,其功能正常才能滋生气血,气血旺盛才能营养肌肉宗筋,使瘫痪的肌肉功能得以恢复。故阳明亦指足阳明胃经及手阳明大肠经。
2.1.3 十二经筋是十二经脉及其络脉中气血所灌溉濡养的筋肉组织,其特点是循行表浅,起于四肢末端的指爪,上行与四肢的腕、肘、腋和踝、膝、股之间,回环曲折,连贯于肌肉之间,可维持联系全身筋骨,保持人体正常的运动功能。而阳明则起着滋养濡润宗筋的作用,医家邹兹九:“阳明为宗筋之长,阳明虚则宗筋纵,宗筋纵则不能束筋骨以流利机关,此不能步履,痿弱筋缩之证作矣。”故阳明虚则宗筋纵,宗筋纵弛不能束骨而利机关,则成痿躄足矣,故阳明亦指宗筋[3]。
2.2. 阳明非单用补法
2.2.1 肺之津液来源于脾胃,肝肾之精血有赖于脾胃的生化,若脾胃虚弱,收纳运化功能失常,则肌肉筋脉失养,肢体萎软,不易恢复。故应补脾胃,使得气血津液充足,筋脉得以濡养,有利于痿证的恢复。
2.2.2 《素问·痿论篇》曰:“故阳明虚,则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”提出了中焦脾胃气虚,气血生化无源,肢体失养而形成痿证的观点,这容易使人产生痿证多虚宜补的错觉。从临床实际来看,痿证发生的原因是多方面的。张景岳针对痿证主火之说,在《附质疑录》中指出:“阳明之虚,非阳明之本虚,而火邪伏于胃中,但能杀谷,而不能长养血气,生津液以灌溉百骸。是以饮食倍于平人,而足反为之不用。此所谓壮火食气而邪热不杀谷也。阳明之邪热,原始肺热中传来,故治痿独取阳明者,非补阳明也。治阳明之火邪,毋使干于气血之中,则湿热清而筋骨强,筋骨强而足痿以起。”这都表明了痿证需辩证用泻法,而非单用补法[4]。
2.2.3 “取”者,“祛”也,即祛阳明之热邪,清阳明之热。[5]《内经》中虽然没有明确指出这一泄法,但有“各补其荥而通其俞,调其虚实,和其顺逆”之说,且《素问·痿论篇》中“五体痿”均为热病致痿,可见并不单纯以补为法,而应该视其致痿的不同病因病机,所病脏腑及临床表现的不同,虚则补之、实则泄之、寒者热之、热者寒之,或补或泄,或补泄结合,方不致造成治疗上的失误,并可获得良好疗效。
2.3. 阳明并非只“独”取阳明
“独”即单、仅仅之意,但临床上脾胃虚弱,气血不足,或阳明过盛,湿热蕴脾,均会引起痿证的发生。痿证可以分为:肺热津伤证、湿热浸淫证、脾胃虚弱证、肝肾亏损证以及脉络瘀阻证,故痿证非独脾胃虚也[6]。有的医者拘泥于“治痿独取阳明”,在临床上往往收不到较好的疗效。“治痿独取阳明”不是只取阳明,只是说明治疗痿证首先应当注重阳明,但也要辨证论治,配合他法。如肝肾不足,筋骨痿弱无力者,应补肝肾;而肺热叶焦者,则以泻太阴、阳明经之热为主。
3. 体会
在理解“治痿独取阳明”时,需把握以下几点:首先应重视补益脾胃,益气养阴血;其次,“独取阳明”尚包括清胃火、祛湿热以调理脾胃;最后,临床辨证时,要审证求因,不可拘泥于其“虚”和“热”之病因,还需辨证是否有寒湿凝滞之证型。
我们在拜读经典名著时,不能拘泥于表面涵义,固步自封,而需要反复思考,仔细推敲,才能继承经典,尔后发扬光大。
【参考文献】
[1]马烈光.黄帝内经的解读本.第一版.北京:化学工业出版社.2006:286-292
[2]臧志萍.“治痿独取阳明”浅见.山东中医杂志,2006,25(7):491.492.
[3]程士德.内经讲义.第二版.上海:上海科学技术出版社,1984,56-127
[4]范新成.痿证治验.新疆中医药杂志,2006,24(5):122-124.
[5]杨根树.对《内经》“治痿独取阳明”的认识与探讨.中华现代中医学杂志.2009,5(3):181-182
[6] 周仲瑛.中医内科学.第六版.北京:中国中医药出版社,2003:503-505.