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【摘要】对于痿证的论述最早可以追溯到《黄帝内经》，《素问·痿论篇》提出“治痿独取阳明”的治疗原则，但在现代临床应用中，又显示出该原则的局限性。阳明并非专指脾胃，取阳明并非独取阳明，临床应遵循辨证求因，审因论治这一基本原则。
【关键词】痿证；内经；新解
《素问·痿论篇》提出“治痿独取阳明”：“论言治痿者独取阳明，何也？岐伯曰：阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阳明揔筋脉之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，代脉不引，故足痿不用也。”历代医家对此均十分重视，提出在痿证的治疗过程中，要注意从阳明论治。但“独取”一词是否有失偏颇，现将个人看法简述如下。
1．独取阳明的理论依据：
1.1 藏象学说：《内经》所述“治痿独取阳明”其意为痿证主因后天脾胃的病变所致，因此治疗须以脾胃为重。筋、脉、肉、皮、骨乃人之五体，由五脏所主，而五脏功能的正常运行依赖于脾胃后天之本的濡养，“食气入胃，浊气归心，淫精于脉；食气入胃，散精于肝，淫气于筋；饮入于胃，脾气散精，上输于肺，输精于皮毛”，“肾藏精，主骨生髓”[1]，肾精为先天之本，有赖于后天之本即脾胃的水谷精微的不断补充。脾胃为水谷气血之海，后天气血生化之源，五脏六腑都赖其濡养，若脾胃健运失常，气血虚少，则可致五体失养，肌肉失充，表现为“五体痿”。
1.2 经络学说：十二经脉维系着全身的骨骼筋脉，维持着人体正常的运动功能。十二经脉会于前阴而为宗筋，阳明经起着濡润宗筋的作用。冲脉为血海，起于骨盆，滋润全身经脉；阳明与冲脉相会于气街，气街为足阳明之经穴，故各经皆受阳明经之濡养，各经脉相互协调有各行其职，统领全身经脉，连贯筋骨经络，使机关利，血脉通，故肢体活动自如[2]。若阳明气血不足，则会造成四肢萎软，肌肉瘦削等一系列痿证表现。
2. 非独取阳明的理论依据：
2.1 阳明非专指脾胃
2.1.1 五体具有维持人体形态和主持运动等功能，虽分别由五脏所主，但都离不开脾胃这一后天之本，脾胃健则五体得养，运动自如。故治疗无论补泻，都应该和中助运，不可过伤脾胃。
2.1.2 阳明为多气多血之经，足阳明胃经、手阳明大肠经均具有消化吸收营养功能，其功能正常才能滋生气血，气血旺盛才能营养肌肉宗筋，使瘫痪的肌肉功能得以恢复。故阳明亦指足阳明胃经及手阳明大肠经。
2.1.3 十二经筋是十二经脉及其络脉中气血所灌溉濡养的筋肉组织，其特点是循行表浅，起于四肢末端的指爪，上行与四肢的腕、肘、腋和踝、膝、股之间，回环曲折，连贯于肌肉之间，可维持联系全身筋骨，保持人体正常的运动功能。而阳明则起着滋养濡润宗筋的作用，医家邹兹九：“阳明为宗筋之长，阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则不能束筋骨以流利机关，此不能步履，痿弱筋缩之证作矣。”故阳明虚则宗筋纵，宗筋纵弛不能束骨而利机关，则成痿躄足矣，故阳明亦指宗筋[3]。
2.2. 阳明非单用补法
2.2.1 肺之津液来源于脾胃，肝肾之精血有赖于脾胃的生化，若脾胃虚弱，收纳运化功能失常，则肌肉筋脉失养，肢体萎软，不易恢复。故应补脾胃，使得气血津液充足，筋脉得以濡养，有利于痿证的恢复。
2.2.2 《素问·痿论篇》曰：“故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”提出了中焦脾胃气虚，气血生化无源，肢体失养而形成痿证的观点，这容易使人产生痿证多虚宜补的错觉。从临床实际来看，痿证发生的原因是多方面的。张景岳针对痿证主火之说，在《附质疑录》中指出：“阳明之虚，非阳明之本虚，而火邪伏于胃中，但能杀谷，而不能长养血气，生津液以灌溉百骸。是以饮食倍于平人，而足反为之不用。此所谓壮火食气而邪热不杀谷也。阳明之邪热，原始肺热中传来，故治痿独取阳明者，非补阳明也。治阳明之火邪，毋使干于气血之中，则湿热清而筋骨强，筋骨强而足痿以起。”这都表明了痿证需辩证用泻法，而非单用补法[4]。
2.2.3 “取”者，“祛”也，即祛阳明之热邪，清阳明之热。[5]《内经》中虽然没有明确指出这一泄法，但有“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其顺逆”之说，且《素问·痿论篇》中“五体痿”均为热病致痿，可见并不单纯以补为法，而应该视其致痿的不同病因病机，所病脏腑及临床表现的不同，虚则补之、实则泄之、寒者热之、热者寒之，或补或泄，或补泄结合，方不致造成治疗上的失误，并可获得良好疗效。
2.3. 阳明并非只“独”取阳明
“独”即单、仅仅之意，但临床上脾胃虚弱，气血不足，或阳明过盛，湿热蕴脾，均会引起痿证的发生。痿证可以分为：肺热津伤证、湿热浸淫证、脾胃虚弱证、肝肾亏损证以及脉络瘀阻证，故痿证非独脾胃虚也[6]。有的医者拘泥于“治痿独取阳明”，在临床上往往收不到较好的疗效。“治痿独取阳明”不是只取阳明，只是说明治疗痿证首先应当注重阳明，但也要辨证论治，配合他法。如肝肾不足，筋骨痿弱无力者，应补肝肾；而肺热叶焦者，则以泻太阴、阳明经之热为主。
3. 体会
在理解“治痿独取阳明”时，需把握以下几点：首先应重视补益脾胃，益气养阴血；其次，“独取阳明”尚包括清胃火、祛湿热以调理脾胃；最后，临床辨证时，要审证求因，不可拘泥于其“虚”和“热”之病因，还需辨证是否有寒湿凝滞之证型。
我们在拜读经典名著时，不能拘泥于表面涵义，固步自封，而需要反复思考，仔细推敲，才能继承经典，尔后发扬光大。
【参考文献】
[1]马烈光.黄帝内经的解读本.第一版.北京：化学工业出版社.2006:286-292
[2]臧志萍.“治痿独取阳明”浅见.山东中医杂志，2006，25(7)：491.492.
[3]程士德.内经讲义.第二版.上海：上海科学技术出版社，1984,56-127
[4]范新成.痿证治验.新疆中医药杂志，2006，24(5)：122-124.
[5]杨根树.对《内经》“治痿独取阳明”的认识与探讨.中华现代中医学杂志.2009,5(3):181-182
[6] 周仲瑛.中医内科学.第六版.北京：中国中医药出版社，2003：503-505.
【关键词】痿证；内经；新解
《素问·痿论篇》提出“治痿独取阳明”：“论言治痿者独取阳明，何也？岐伯曰：阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阳明揔筋脉之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，代脉不引，故足痿不用也。”历代医家对此均十分重视，提出在痿证的治疗过程中，要注意从阳明论治。但“独取”一词是否有失偏颇，现将个人看法简述如下。
1．独取阳明的理论依据：
1.1 藏象学说：《内经》所述“治痿独取阳明”其意为痿证主因后天脾胃的病变所致，因此治疗须以脾胃为重。筋、脉、肉、皮、骨乃人之五体，由五脏所主，而五脏功能的正常运行依赖于脾胃后天之本的濡养，“食气入胃，浊气归心，淫精于脉；食气入胃，散精于肝，淫气于筋；饮入于胃，脾气散精，上输于肺，输精于皮毛”，“肾藏精，主骨生髓”[1]，肾精为先天之本，有赖于后天之本即脾胃的水谷精微的不断补充。脾胃为水谷气血之海，后天气血生化之源，五脏六腑都赖其濡养，若脾胃健运失常，气血虚少，则可致五体失养，肌肉失充，表现为“五体痿”。
1.2 经络学说：十二经脉维系着全身的骨骼筋脉，维持着人体正常的运动功能。十二经脉会于前阴而为宗筋，阳明经起着濡润宗筋的作用。冲脉为血海，起于骨盆，滋润全身经脉；阳明与冲脉相会于气街，气街为足阳明之经穴，故各经皆受阳明经之濡养，各经脉相互协调有各行其职，统领全身经脉，连贯筋骨经络，使机关利，血脉通，故肢体活动自如[2]。若阳明气血不足，则会造成四肢萎软，肌肉瘦削等一系列痿证表现。
2. 非独取阳明的理论依据：
2.1 阳明非专指脾胃
2.1.1 五体具有维持人体形态和主持运动等功能，虽分别由五脏所主，但都离不开脾胃这一后天之本，脾胃健则五体得养，运动自如。故治疗无论补泻，都应该和中助运，不可过伤脾胃。
2.1.2 阳明为多气多血之经，足阳明胃经、手阳明大肠经均具有消化吸收营养功能，其功能正常才能滋生气血，气血旺盛才能营养肌肉宗筋，使瘫痪的肌肉功能得以恢复。故阳明亦指足阳明胃经及手阳明大肠经。
2.1.3 十二经筋是十二经脉及其络脉中气血所灌溉濡养的筋肉组织，其特点是循行表浅，起于四肢末端的指爪，上行与四肢的腕、肘、腋和踝、膝、股之间，回环曲折，连贯于肌肉之间，可维持联系全身筋骨，保持人体正常的运动功能。而阳明则起着滋养濡润宗筋的作用，医家邹兹九：“阳明为宗筋之长，阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则不能束筋骨以流利机关，此不能步履，痿弱筋缩之证作矣。”故阳明虚则宗筋纵，宗筋纵弛不能束骨而利机关，则成痿躄足矣，故阳明亦指宗筋[3]。
2.2. 阳明非单用补法
2.2.1 肺之津液来源于脾胃，肝肾之精血有赖于脾胃的生化，若脾胃虚弱，收纳运化功能失常，则肌肉筋脉失养，肢体萎软，不易恢复。故应补脾胃，使得气血津液充足，筋脉得以濡养，有利于痿证的恢复。
2.2.2 《素问·痿论篇》曰：“故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”提出了中焦脾胃气虚，气血生化无源，肢体失养而形成痿证的观点，这容易使人产生痿证多虚宜补的错觉。从临床实际来看，痿证发生的原因是多方面的。张景岳针对痿证主火之说，在《附质疑录》中指出：“阳明之虚，非阳明之本虚，而火邪伏于胃中，但能杀谷，而不能长养血气，生津液以灌溉百骸。是以饮食倍于平人，而足反为之不用。此所谓壮火食气而邪热不杀谷也。阳明之邪热，原始肺热中传来，故治痿独取阳明者，非补阳明也。治阳明之火邪，毋使干于气血之中，则湿热清而筋骨强，筋骨强而足痿以起。”这都表明了痿证需辩证用泻法，而非单用补法[4]。
2.2.3 “取”者，“祛”也，即祛阳明之热邪，清阳明之热。[5]《内经》中虽然没有明确指出这一泄法，但有“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其顺逆”之说，且《素问·痿论篇》中“五体痿”均为热病致痿，可见并不单纯以补为法，而应该视其致痿的不同病因病机，所病脏腑及临床表现的不同，虚则补之、实则泄之、寒者热之、热者寒之，或补或泄，或补泄结合，方不致造成治疗上的失误，并可获得良好疗效。
2.3. 阳明并非只“独”取阳明
“独”即单、仅仅之意，但临床上脾胃虚弱，气血不足，或阳明过盛，湿热蕴脾，均会引起痿证的发生。痿证可以分为：肺热津伤证、湿热浸淫证、脾胃虚弱证、肝肾亏损证以及脉络瘀阻证，故痿证非独脾胃虚也[6]。有的医者拘泥于“治痿独取阳明”，在临床上往往收不到较好的疗效。“治痿独取阳明”不是只取阳明，只是说明治疗痿证首先应当注重阳明，但也要辨证论治，配合他法。如肝肾不足，筋骨痿弱无力者，应补肝肾；而肺热叶焦者，则以泻太阴、阳明经之热为主。
3. 体会
在理解“治痿独取阳明”时，需把握以下几点：首先应重视补益脾胃，益气养阴血；其次，“独取阳明”尚包括清胃火、祛湿热以调理脾胃；最后，临床辨证时，要审证求因，不可拘泥于其“虚”和“热”之病因，还需辨证是否有寒湿凝滞之证型。
我们在拜读经典名著时，不能拘泥于表面涵义，固步自封，而需要反复思考，仔细推敲，才能继承经典，尔后发扬光大。
【参考文献】
[1]马烈光.黄帝内经的解读本.第一版.北京：化学工业出版社.2006:286-292
[2]臧志萍.“治痿独取阳明”浅见.山东中医杂志，2006，25(7)：491.492.
[3]程士德.内经讲义.第二版.上海：上海科学技术出版社，1984,56-127
[4]范新成.痿证治验.新疆中医药杂志，2006，24(5)：122-124.
[5]杨根树.对《内经》“治痿独取阳明”的认识与探讨.中华现代中医学杂志.2009,5(3):181-182
[6] 周仲瑛.中医内科学.第六版.北京：中国中医药出版社，2003：503-505.