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摘要：目的 探讨乳腺癌改良根治术后引起上肢水肿，Ⅱ期行淋巴化下腹部皮瓣移植的手术配合。方法 对1例乳腺癌根治术后Ⅱ期行横行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis muculocutaneous flap，TRAM），腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator，DIEP），腹股沟淋巴结转移，肌皮瓣乳房再造术，.有针对性的对此术式乳腺癌患者手术配合采取相应的护理干预及措施。旨在提高手术配合质量，缩短手术时间，防止感染，提高手术的成功率，促进患者早日康复起到积极作用。
关键词：乳腺癌根治术后;腹壁下动脉穿支;腹直肌肌皮瓣;淋巴结移植;手术配合
乳腺癌是危害女性健康的恶性肿瘤之一〔1，2〕，且发病率呈上升趋势。目前主要采取以手术为主综合治疗;上肢淋巴水肿是乳腺癌根治术后的一种常见并发症，由于腋窝淋巴结清扫切断了大量淋巴管，造成上肢淋巴回流障碍，约6%～30%的患者在乳腺癌术后出现不同程度的淋巴水肿，轻者随着侧支循环的建立而缓解，严重者可导致外观异常、乏力、反复感染、丹毒发作和上肢功能障碍，影响患者的生存质量。目前淋巴水肿的临床治疗较棘手，尚缺乏有效的方法。一般分为保守治疗和手术治疗两大类。但保守治疗仅能暂时缓解症状，却无法根本性得到改善，最终需借助手术治疗来促进淋巴回流、重建淋巴通道。为了改善乳腺癌患者的生存质量，减少因淋巴回流不畅导致的水肿，我院开展了1例淋巴化下腹部皮瓣移植手术，，本手术主要将下腹部TREAM/DIEP皮瓣，连同旋髂动静脉周围淋巴结及脂肪组织一起移植至腋窝和胸壁，利用显微外科技术，将腹壁下动静脉与肩胛下动静脉吻合;手术在重建患侧乳房的同时，松解腋窝血管周围疤痕组织，并将腹股沟区淋巴脂肪组织覆盖于腋静脉区，皮瓣的成活将使局部淋巴管再生，在局部建立新的淋巴循环侧支，改善回流。但由于手术难度大、过程复杂、时间长、参加手术人员较多，因此对手术室护士的手术配合提出了更高要求，现将手术配合体会报道如下：
1 临床资料
患者为女性，年龄52岁，经病理诊断为左侧乳腺癌，于6个月前行乳腺癌改良根治术，现术口愈合良好，左侧上肢水肿严重，抬手困难，主诉左上肢疼痛，行淋巴化下腹部皮瓣移植。手术持续时间为10小时。
2 术前准备
2.1 心理护理 手术室护士于术前一天到病房进行术前访视，首先进行简短热情的沟通，使其消除思想顾虑，对手术方法、目的、手术时间、要求有所了解，知道手术的必要性和可靠性，改善心境及其负面情绪，增强战胜疾病的信心，以良好的态度接受手术治疗。
2.2 皮肤准备 检查患者受区及供区备皮是否完好清洁。
3 术中配合
3.1 手术当日 手术室护士与病房护士认真核查交接病人。手术病人入室后麻醉医生、巡回护士、手术医生分别在麻醉前、切皮前认真核查患者住院号、科别、姓名、年龄、手术部位、名称，无误后再次让病人自诉姓名、年龄、主管医生、手术部位、手术名称。并将患者妥善安置于手术床上，给约束带约束。
3.2手术环境准备 手术间要宽敞、设备齐全、室温控制在22℃—26℃、湿度在40%—60%、检查所需设备及仪器运转正常。
3.3 麻醉配合 协助麻醉医生行颈内静脉穿刺开通输液，给全麻药诱导进行气管插管。
3.4 手术体位 仰卧位上肢患侧外展90°，充分暴露腋窝、术区、供区部位，并考虑到术中变换仰卧屈膝屈髋位，注意保暖。
3.5 手术用物准备 乳腺癌根治器械包、腹部器械包、高频电刀、双极电凝、显微器械、显微镜、吸引器、体位垫及沙垫、20ml注射器、尼龙针头、18G套管针、0/3、0/4、0/5可吸收线、0/9血管线、补片、0.9%生理盐水100ml+2%盐酸利多卡因1支+去甲肾上腺素10滴、0.9%生理盐水200ml+肝素2支、棉垫、绷带、腹带、多头胸带。
3.6 器械护士准备 提前半小时洗手，整理器械台，器械按顺序放置备用，认真清点器械、敷料及术中所需物品，分胸、腹两组手术配合。
3.6.1 胸部组 根据手术范围消毒，协助手术医生铺无菌巾，大刀沿原疤痕周围切开皮肤，剔除原有疤痕组织，电刀分游离皮瓣。游离腋窝皮肤。术中严格无菌操作，以减少医源性感染。皮瓣范围游离充分后，用无菌湿纱布覆盖创面，清点物品并记录。
3.6.2 腹部组 切皮前用0.9%生理盐水100ml+2%盐酸利多卡因1支+去甲肾上腺素10滴混合液，沿切口局部注射，减少出血。用显微器械游离皮瓣，TRAM皮瓣切取：由外向内游离皮瓣至腹直肌前鞘外缘内1cm -1.5cm，切开腹直肌前鞘，保留全部腹直肌及1/3宽前鞘于皮瓣，于皮瓣中下1/3水平横断腹直肌及腹壁下血管;DIEP皮瓣切取：由外侧向内侧游离皮瓣并分离穿支血管，注意保护腹壁下血管及皮分支，于腹股沟韧带上方1cm-2cm离断腹壁下血管主干，切取腹股沟淋巴结。切取皮瓣时，监督手术医生严格无菌及无瘤操作，游离供区皮瓣及吻合血管时禁用电刀止血，为保护活血管双极电凝止血，丝线结扎。皮瓣游离后肝素盐水冲洗灌注。将皮瓣转移至胸部，腹壁下动、静脉分别与受区胸背动、静脉行端端吻合，此时室温应保持在26℃为宜，以防止血管收缩，观察皮瓣血运良好后，用0/3、0/4、0/5可吸收线将皮瓣进行乳房塑型固定缝合。患侧腋窝部位放置负压引流。繃带、棉垫、多头胸带加压包扎。同时将患者变换屈膝屈髋体位，减少腹部张力，以便于关闭供区切口。将脐蒂于腹壁牵出并固定缝合。对于腹直肌缺损处，用疝修补平片进行修补，减少腹壁疝的形成;腹部左、右两侧各放一根负压引流管，调整缝合腹部切口，棉垫、腹带加压包扎。
3.6.3严格无菌操作 手术室护士加强责任心，严格执行无菌操作，防止感染。乳房再造失败的主要原因是术后感染〔3〕.由于参加手术人员较多，必须限制参观人数，对进出手术间人员严格控制。根据医嘱术前30分钟及术中3小时静脉输注抗菌素，以防术后感染。 3.6.4 强化无瘤观念 对于恶性肿瘤手术无瘤观念与无菌观念同样重要〔4〕，虽然患者已经在6月前行乳腺癌根治术，但为防止有肿瘤细胞在原术口残留，术中应积极运用无瘤操作来预防医源性肿瘤播散，胸组和腹组器械分开使用，加强手术器械、敷料的无瘤管理及使用，才能保证手术成功。
3.6.5严格查对制度 由于创面大，切口复杂，手术人员多，术前、术中、术后认真清点器械、敷料及手术台上所用各种物品并做好记录。
3.6.6 术中体位管理 病人在全身麻醉下进行手术，手术长时间，手术过程中应密切观察体位情况，防止上肢过度外展，术中变换屈膝屈髋体位时，注意器械托盘架的高度，对患者双腿加以保护，防止压伤。
4 讨论
淋巴化下腹部皮瓣移植术虽属于体表手术，但由于手术范围较广，创面复杂，损伤较大，手术时间相对较长。
4.1术前应针对病人心理问题正确的评估，制定心理护理方案，积极主动采取防范措施，使病人以最佳状态接受手术治疗，保证手术顺利完成。
4.2 参加人员配备 要求器械、巡回护士操作熟练、经验丰富，以最佳精神状态进入工作，熟练配合手术，经过多例手术的配合结果表明：熟练的操作配合能缩短手术时间，有效地减少并发症发生，有助于提高手术成功率。
4.3 术中所需用物准备要充分，做好手术过程各个环节的衔接。预见手术时间、术中风险、麻醉及病人体位可能引起的问题，预见性的制定出合理计划，使配合工作由被动变主动，确保手术的顺利完成。
4.4 搬运病人时体位一定保持曲膝曲髋位，以减少腹部张力，防止伤口裂开，促进伤口愈合。
4.5 乳腺癌患者在接受乳癌改良根治术治疗后出现上肢淋巴水肿，本手术在改善淋巴引流的同时，还对乳腺癌术后胸壁和腋窝的缺损进行修复。在全国能开展的医院很少。目前国内外开展此类手术的医院很少，在我省尚属空白。患者无论年龄大小与职业不同，术后均显示较强的自信心，对恢复正常工作和学习;促进患者康复，提高患者生活质量起着积极重要作用〔5〕。
参考文献：
[1]彭石兰，张继芳，刘金英，青年乳腺癌患者64例心理干预〔J〕.齐鲁护理杂志，2009，15〔14〕：85-86
[2]沈镇宇，召志敏.现代乳腺肿瘤学进展〔M〕.上海：上海科学技术出版社，2002：4
[3]方莉，王雪芹，侯丽瓊.乳腺癌改良根治术同期行乳房再造术的护理〔J〕.当代护士（学术版），2010，10：45-47
[4]李学勤.新加坡国立大学医院手术室的无瘤操作〔J〕.中华护理杂志，2007，38（7）：583-584
[5]杨庄青，汤学良，邹天宁等.乳腺癌改良根治术后即刻乳房再造不同方法的临床应用〔J〕，现代肿瘤学，2009，17（9）：1692-1695
作者简介：陈洁，女，本科，主管护师，工作单位：650118 昆明 昆明医科大学第三附属医院手术室 从事手术室工作20年。
关键词：乳腺癌根治术后;腹壁下动脉穿支;腹直肌肌皮瓣;淋巴结移植;手术配合
乳腺癌是危害女性健康的恶性肿瘤之一〔1，2〕，且发病率呈上升趋势。目前主要采取以手术为主综合治疗;上肢淋巴水肿是乳腺癌根治术后的一种常见并发症，由于腋窝淋巴结清扫切断了大量淋巴管，造成上肢淋巴回流障碍，约6%～30%的患者在乳腺癌术后出现不同程度的淋巴水肿，轻者随着侧支循环的建立而缓解，严重者可导致外观异常、乏力、反复感染、丹毒发作和上肢功能障碍，影响患者的生存质量。目前淋巴水肿的临床治疗较棘手，尚缺乏有效的方法。一般分为保守治疗和手术治疗两大类。但保守治疗仅能暂时缓解症状，却无法根本性得到改善，最终需借助手术治疗来促进淋巴回流、重建淋巴通道。为了改善乳腺癌患者的生存质量，减少因淋巴回流不畅导致的水肿，我院开展了1例淋巴化下腹部皮瓣移植手术，，本手术主要将下腹部TREAM/DIEP皮瓣，连同旋髂动静脉周围淋巴结及脂肪组织一起移植至腋窝和胸壁，利用显微外科技术，将腹壁下动静脉与肩胛下动静脉吻合;手术在重建患侧乳房的同时，松解腋窝血管周围疤痕组织，并将腹股沟区淋巴脂肪组织覆盖于腋静脉区，皮瓣的成活将使局部淋巴管再生，在局部建立新的淋巴循环侧支，改善回流。但由于手术难度大、过程复杂、时间长、参加手术人员较多，因此对手术室护士的手术配合提出了更高要求，现将手术配合体会报道如下：
1 临床资料
患者为女性，年龄52岁，经病理诊断为左侧乳腺癌，于6个月前行乳腺癌改良根治术，现术口愈合良好，左侧上肢水肿严重，抬手困难，主诉左上肢疼痛，行淋巴化下腹部皮瓣移植。手术持续时间为10小时。
2 术前准备
2.1 心理护理 手术室护士于术前一天到病房进行术前访视，首先进行简短热情的沟通，使其消除思想顾虑，对手术方法、目的、手术时间、要求有所了解，知道手术的必要性和可靠性，改善心境及其负面情绪，增强战胜疾病的信心，以良好的态度接受手术治疗。
2.2 皮肤准备 检查患者受区及供区备皮是否完好清洁。
3 术中配合
3.1 手术当日 手术室护士与病房护士认真核查交接病人。手术病人入室后麻醉医生、巡回护士、手术医生分别在麻醉前、切皮前认真核查患者住院号、科别、姓名、年龄、手术部位、名称，无误后再次让病人自诉姓名、年龄、主管医生、手术部位、手术名称。并将患者妥善安置于手术床上，给约束带约束。
3.2手术环境准备 手术间要宽敞、设备齐全、室温控制在22℃—26℃、湿度在40%—60%、检查所需设备及仪器运转正常。
3.3 麻醉配合 协助麻醉医生行颈内静脉穿刺开通输液，给全麻药诱导进行气管插管。
3.4 手术体位 仰卧位上肢患侧外展90°，充分暴露腋窝、术区、供区部位，并考虑到术中变换仰卧屈膝屈髋位，注意保暖。
3.5 手术用物准备 乳腺癌根治器械包、腹部器械包、高频电刀、双极电凝、显微器械、显微镜、吸引器、体位垫及沙垫、20ml注射器、尼龙针头、18G套管针、0/3、0/4、0/5可吸收线、0/9血管线、补片、0.9%生理盐水100ml+2%盐酸利多卡因1支+去甲肾上腺素10滴、0.9%生理盐水200ml+肝素2支、棉垫、绷带、腹带、多头胸带。
3.6 器械护士准备 提前半小时洗手，整理器械台，器械按顺序放置备用，认真清点器械、敷料及术中所需物品，分胸、腹两组手术配合。
3.6.1 胸部组 根据手术范围消毒，协助手术医生铺无菌巾，大刀沿原疤痕周围切开皮肤，剔除原有疤痕组织，电刀分游离皮瓣。游离腋窝皮肤。术中严格无菌操作，以减少医源性感染。皮瓣范围游离充分后，用无菌湿纱布覆盖创面，清点物品并记录。
3.6.2 腹部组 切皮前用0.9%生理盐水100ml+2%盐酸利多卡因1支+去甲肾上腺素10滴混合液，沿切口局部注射，减少出血。用显微器械游离皮瓣，TRAM皮瓣切取：由外向内游离皮瓣至腹直肌前鞘外缘内1cm -1.5cm，切开腹直肌前鞘，保留全部腹直肌及1/3宽前鞘于皮瓣，于皮瓣中下1/3水平横断腹直肌及腹壁下血管;DIEP皮瓣切取：由外侧向内侧游离皮瓣并分离穿支血管，注意保护腹壁下血管及皮分支，于腹股沟韧带上方1cm-2cm离断腹壁下血管主干，切取腹股沟淋巴结。切取皮瓣时，监督手术医生严格无菌及无瘤操作，游离供区皮瓣及吻合血管时禁用电刀止血，为保护活血管双极电凝止血，丝线结扎。皮瓣游离后肝素盐水冲洗灌注。将皮瓣转移至胸部，腹壁下动、静脉分别与受区胸背动、静脉行端端吻合，此时室温应保持在26℃为宜，以防止血管收缩，观察皮瓣血运良好后，用0/3、0/4、0/5可吸收线将皮瓣进行乳房塑型固定缝合。患侧腋窝部位放置负压引流。繃带、棉垫、多头胸带加压包扎。同时将患者变换屈膝屈髋体位，减少腹部张力，以便于关闭供区切口。将脐蒂于腹壁牵出并固定缝合。对于腹直肌缺损处，用疝修补平片进行修补，减少腹壁疝的形成;腹部左、右两侧各放一根负压引流管，调整缝合腹部切口，棉垫、腹带加压包扎。
3.6.3严格无菌操作 手术室护士加强责任心，严格执行无菌操作，防止感染。乳房再造失败的主要原因是术后感染〔3〕.由于参加手术人员较多，必须限制参观人数，对进出手术间人员严格控制。根据医嘱术前30分钟及术中3小时静脉输注抗菌素，以防术后感染。 3.6.4 强化无瘤观念 对于恶性肿瘤手术无瘤观念与无菌观念同样重要〔4〕，虽然患者已经在6月前行乳腺癌根治术，但为防止有肿瘤细胞在原术口残留，术中应积极运用无瘤操作来预防医源性肿瘤播散，胸组和腹组器械分开使用，加强手术器械、敷料的无瘤管理及使用，才能保证手术成功。
3.6.5严格查对制度 由于创面大，切口复杂，手术人员多，术前、术中、术后认真清点器械、敷料及手术台上所用各种物品并做好记录。
3.6.6 术中体位管理 病人在全身麻醉下进行手术，手术长时间，手术过程中应密切观察体位情况，防止上肢过度外展，术中变换屈膝屈髋体位时，注意器械托盘架的高度，对患者双腿加以保护，防止压伤。
4 讨论
淋巴化下腹部皮瓣移植术虽属于体表手术，但由于手术范围较广，创面复杂，损伤较大，手术时间相对较长。
4.1术前应针对病人心理问题正确的评估，制定心理护理方案，积极主动采取防范措施，使病人以最佳状态接受手术治疗，保证手术顺利完成。
4.2 参加人员配备 要求器械、巡回护士操作熟练、经验丰富，以最佳精神状态进入工作，熟练配合手术，经过多例手术的配合结果表明：熟练的操作配合能缩短手术时间，有效地减少并发症发生，有助于提高手术成功率。
4.3 术中所需用物准备要充分，做好手术过程各个环节的衔接。预见手术时间、术中风险、麻醉及病人体位可能引起的问题，预见性的制定出合理计划，使配合工作由被动变主动，确保手术的顺利完成。
4.4 搬运病人时体位一定保持曲膝曲髋位，以减少腹部张力，防止伤口裂开，促进伤口愈合。
4.5 乳腺癌患者在接受乳癌改良根治术治疗后出现上肢淋巴水肿，本手术在改善淋巴引流的同时，还对乳腺癌术后胸壁和腋窝的缺损进行修复。在全国能开展的医院很少。目前国内外开展此类手术的医院很少，在我省尚属空白。患者无论年龄大小与职业不同，术后均显示较强的自信心，对恢复正常工作和学习;促进患者康复，提高患者生活质量起着积极重要作用〔5〕。
参考文献：
[1]彭石兰，张继芳，刘金英，青年乳腺癌患者64例心理干预〔J〕.齐鲁护理杂志，2009，15〔14〕：85-86
[2]沈镇宇，召志敏.现代乳腺肿瘤学进展〔M〕.上海：上海科学技术出版社，2002：4
[3]方莉，王雪芹，侯丽瓊.乳腺癌改良根治术同期行乳房再造术的护理〔J〕.当代护士（学术版），2010，10：45-47
[4]李学勤.新加坡国立大学医院手术室的无瘤操作〔J〕.中华护理杂志，2007，38（7）：583-584
[5]杨庄青，汤学良，邹天宁等.乳腺癌改良根治术后即刻乳房再造不同方法的临床应用〔J〕，现代肿瘤学，2009，17（9）：1692-1695
作者简介：陈洁，女，本科，主管护师，工作单位：650118 昆明 昆明医科大学第三附属医院手术室 从事手术室工作20年。