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【摘要】 目的：探讨龙海地区首次缺血性脑卒中患者二级预防现状。方法：选取2011年1月-2013年7月期间入住本院神经内科病房的386例首次缺血性脑卒中患者，全部经CT/MRI检查证实，出院后告知患者二级预防的相关知识，在第3、6个月时门诊、电话或上门随访患者的二级预防状况并进行宣教。结果：第3、6个月随访人数分别为370例、348例，抗血小板治疗比例为91.4%、85.6%；降压药物治疗比例为92.6%、89.7%；降血糖药物治疗比例为86.2%、81.4%；他汀类药物治疗比例为80.3%、61.8%；随着时间的推移有下降趋势，他汀类药物较明显。结论：龙海地区缺血性脑卒中患者对二级预防有一定的认识，但仍需医生进一步加强宣教，以提高患者用药的依从性及规范化，改良生活方式，降低缺血性脑卒中的复发率。
【关键词】 缺血性脑卒中； 二级预防
脑血管病已成为我国危害中老年人健康和生命的主要疾病，2008年第三次全国死因调查显示，脑血管疾病已经成为我国居民首要死亡原因，在我国发病率极高，其中70%为缺血性脑卒中[1]。缺血性脑卒中后复发率较高，是导致患者致残及死亡的主要原因，社区人群流调显示脑卒中在第1个月内的复发风险为4%，第1年内的复发风险为12%，1年后年平均累加复发风险为4%～5%，因此缺血性脑卒中后二级预防对预防复发至关重要，科学的二级预防可大大减少缺血性脑卒中的复发[2-4]。大量的临床试验证明了二级预防的有效性，它既能提高患者生存质量，又可减少医疗费用。脑卒中的二级预防是一项长期甚至终生的治疗措施。有研究显示，初次脑卒中后1年内患者的药物二级预防依从性逐渐降低，推测二级预防失败的原因与患者的药物治疗依从性下降有关[5]。由于我市农村人口居多，基层卫生院专业医疗人才相对匮乏，人民群众防病治病知识欠缺，脑卒中的防治有待规范。因此，笔者随访2011年1月-2013年7月住院的386例首次缺血性脑卒中患者，登记其二级预防状况并电话及上门随访，了解龙海地区缺血性脑卒中患者二级预防状况，以期推广指南，指导患者规范化预防。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月-2013年7月期间入住本院神经内科病房的386例首次缺血性脑卒中患者，全部经CT/MRI检查证实，了解其出院后的二级预防情况，除随访时死亡及失访患者，获得完整资料348例。入组标准：（1）年龄≥45岁；（2）确诊缺血性脑卒中，符合1996年第四届全国脑血管病学术会议的制定的诊断标准[6]，并经头颅CT或MRI证实；（3）首次缺血性脑卒中患者；（4）居住在龙海地区，能联系上并能配合定期随访者；（5）同意签署知情同意书。排除标准：（1）出血性脑卒中；（2）静息卒中（影像学检查有缺血性病灶，而无临床症状或体征的患者）；（3）脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的卒中；（4）患有其他严重或威胁生命的疾病（心、肺、肝或肾功能衰竭，血液系统疾病、恶性肿瘤等），估计不能完成随访者；（5）拒绝配合调查者。
1.2 研究方法 患者出院后1周内，整理并记录患者的病历资料，内容包括一般情况、现病史、吸烟与饮酒史，监测并记录患者的血压、血糖、血脂水平，同时进行日常生活能力（ADL）评价。出院后第3个月门诊或电话随访患者现状，了解吸烟、饮酒情况以及二级预防中抗血小板、降压、降糖及调脂等治疗的情况，对患者再次进行二级预防宣教。第6个月再次门诊、电话或上门随访，对二级预防情况进行分析。
2 结果
第3个月完成随访370例，第6个月完成随访348例。
2.1 抗血小板药物使用情况 第3个月时，338例（91.4%）患者坚持服用抗血小板药物，主要为阿司匹林和/或氯吡格雷，且服用阿司匹林的剂量均为100 mg/d，1次/d，口服，氯吡格雷75 mg/d，1次/d，口服；第6个月坚持服用抗血小板药的患者为298例（85.6%），为拜阿司匹林，未服用氯吡咯雷。未服用抗血小板聚集药物患者原因：医生未建议8例，认为病情好转不需要服药56例，认为长期服用有不良反应15例，上消化道出血或胃部不适12例，皮肤出血点2例。
2.2 降压药物使用情况 调查病例中第3个月随访时有高血压病患者296例（80.0%），服用降压药物患者有274例（92.6%），其中186例（67.9%）患者服用1种抗高血压药物，88例（32.1%）患者需服用2种或2种以上药物，有75例（27.4%）患者不规则服用降压药物；其中的76例（25.7%）患者未能达标；第6个月随访时有高血压病患者290例，服用降压药物的患者有260例（89.7%），其中163例（62.7%）患者服用1种抗高血压药物，97例（37.3%）患者需服用2种或2种以上药物，有82例（31.5%）患者不规则服用降压药物；其中的64例（22.1%）未能达标；主要原因包括：认为血压下降后血压正常无需继续服用降压药而自行停药21例，药物使用不合理43例（包括使用单一药物、短效药物、无循证医学证据的药物、联合使用不当等），使用中草药替代8例，药物相关副作用或血压变异性大退出治疗12例，对使用药物治疗的原因认识不够14例，经济及购药不便25例，医生未建议3例。
2.3 降糖药物使用情况 调查病例中第3个月随访时有糖尿病患者116例（31.4%），应用降血糖药物的患者100例（86.2%），其中64例（55.2%）血糖控制良好，有16例（13.8%）未进行降糖处理；第6个月随访时有糖尿病患者113例，应用降血糖药物的患者92例（81.4%），67例（59.3%）血糖控制良好，其中有21例（18.6%）未进行降糖处理。对于未进行降糖治疗或血糖控制不佳的原因，主要包括：对降糖药治疗的原因认识不够20例，医生未建议8例，经济及购药不便6例，12例降糖药物使用不合理或饮食控制不佳，15例认为血糖下降正常后无需继续服用降糖药而自行停药。 2.4 降脂药物使用情况 第3个月规律口服他汀类药物治疗患者297例（80.3%），第6个月规律口服他汀类药物治疗患者215例（61.8%）。未规律服用他汀类药物的原因包括：其中76例患者复查血脂正常后自行停药或在医生的建议下停药，医生未建议23例，经济及购药不便9例，使用中草药替代治疗21例，转氨酶升高停药3例，双侧腓肠肌疼痛停药1例。
2.5 房颤患者服用抗凝药物情况 调查病例中有心房纤颤病史患者20例，第3个月随访中，有2例使用抗凝药物华法令，其余18例患者使用抗血小板聚集药物；第6个月随访中，20例患者均使用抗血小板聚集药物。未服用抗凝药物的原因包括：不能定期随访、无法监测凝血功能、医生未建议。
2.6 使用中药及定期输液情况 第3个月随访时，370例患者中196例（53.0%）使用中药或中成药，158例（42.7%）患者接受定期输液，认为有预防作用；第6个月随访，348例患者中162例（46.6%）使用中药或中成药，103例（29.6%）患者接受定期输液，认为有预防作用。79例患者曾接受医生建议行定期输液保养。
2.7 戒烟情况 第3个月随访时，370例患者中有146例（39.5%）曾吸烟，65例已戒（44.5%），70例（47.9%）患者减少了吸烟量。第6个月随访，348例患者中有137例（39.4%）曾吸烟，63例已戒（46.0%），72例（52.6%）患者减少了吸烟量。未能完全戒除吸烟患者，均知晓吸烟对脑血管病的危害。
3 讨论
国内研究结果表明，对缺血性脑卒中的危险因素进行预防性干预能显著降低发病率、致死率及致残率[7]。复发性卒中较首次卒中更易导致严重的残疾或死亡，复发性卒中患者的预后也比首次卒中更差[8]。大量临床试验证明，二级预防可有效降低再次脑卒中的发生率[9]。
从此次龙海地区缺血性脑卒中二级预防调查情况来看，患者对于缺血性脑卒中二级预防的三大基石（抗血小板、他汀、降压）以及血糖的控制认知度较高，但对于脑血管病其他危险因素的控制则有待进一步宣传及加强。从药物的选择来看，患者二级预防药物选择比较随意，未严格按照指南中用药，大量药物的使用，特别中成药、扩管药物、神经保护的使用，一方面使患者医疗费用耗费巨大，经济难以为继，另一方面患者对二级预防抓不住重点，使二级预防效果大打折扣，这方面的原因值得深思。另外，从调查来看，随着时间的推移，患者服药的依从性在下降，特别是农村偏远地区的患者尤其明显，常常自行停药或间断性服药，分析其原因可能有以下几个方面：农村患者文化水平偏低，对脑血管病的特点和危害认识不足，很多脑血管病患者，在出现头晕、头痛和其他躯体症状的时候，急于就诊治疗，一旦症状消失后，自以为疾病痊愈，常常擅自停用预防药物；生活能自理偏年轻者，承担家庭农活负担，其年轻子女外出打工，无得力助手干农活，因农忙生活不规律，忘记按时服药；用药时出现副作用，怕中毒，不能忍受；对记忆力减退、自理能力差的患者，亲属监督作用不够，不能及时督促按时服药；经济因素，收入过低，不能长期坚持服药；用药方式或途径不方便，嫌麻烦，擅自减量减次数，因此，加强宣教和护理很有必要。有研究表明，心理观察和心理治疗对脑卒中偏瘫患者有重要的意义[10]。加强护理能够有效减少患者的精神压力，改善患者的不良状况，增强服药的依从性，提高患者的生活质量[11]。本次调查还显示，本地区缺血性脑卒中患者在卒中后的戒烟率3个月时为44.5%，6个月时为46.0%，另有近一半的吸烟者仅仅是减少了吸烟量，而国外报道脑卒中患者的戒烟率在70%以上[12]。健康的生活方式，可以减少发生脑卒中的危险因素，从而降低脑卒中的发生率[13]。因此，在改善脑卒中患者生活方式方面，医务人员还有很多工作要做。
综上所述，对于龙海地区缺血性脑卒中二级预防工作有待进一步提高。专科医生应关注专业领域的新进展，随时补充和更新自己的专业知识，要加强本地区缺血性脑卒中二级预防的执行力、规范化的治疗及长期的教育与宣传，在对百姓的卫生宣传和健康教育等方面需做出更大的努力。
参考文献
[1] Zhu C.The third national survey on the cause of death.Ministry of Health，People’s Republic of China[M].Beijing：Peking Union Medical University Press，2008：14-52.
[2] Burn J，Dennis M，Bamford J，et al.Long term risk of recurrent stroke after first-ever stroke.The Oxfordshire Community Stroke Project[J].Stroke，1994，25（2）：333-337.
[3] Hardie K，Hankey G J，Jamrozik K，et al.Ten-year risk of first recurrent stroke and disability after first ever stroke in the Perth Community stroke study[J].Stroke，2004，35（3）：731-735.
[4] Emre U，Rantanen K，Tatlisumak T.Antithrombotic treatment in the prevention of ischemic stroke[J].Curr Drug Targets，2007，8（7）：817-823.
[5] Wei W J，Wang J G，Huang Y N，et al.Secondary prevention of ischemic stroke in urban China[J].Stroke，2010，41（5）：967-974.
[6]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.
[7]中华医学会神经病学分会脑血管病学组“卒中一级预防指南”撰写组.中国卒中一级预防指南2010[J].中华神经病学杂志，2011，44（4）：282-286.
[8]王力，张茁，何晓芬.541例复发缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作患者二级预防现状[J].中国神经精神疾病杂志，2010，36（10）：594-597.
[9]王力，张茁.缺血性卒中二级预防的循证医学证据[J].中华老年心脑血管病杂志，2007，9（8）：574-576.
[10]杨娜，刘翠红，朱庆宇，等.脑卒中偏瘫患者康复治疗中应用心理治疗的临床研究[J].中国医学创新，2013，10（1）：115-116.
[11]陈晓晟，李玲，张俊芝.路径护理对重症脑梗死偏瘫康复的影响[J].中国医学创新，2012，9（7）：78-79.
[12]Filippi A，Bignamini A A，Sessa E，et al.Secondary prevention of stroke in Italy.A cross-sectional survey in family practice[J].Stroke，2003，34（4）：1010-1014.
[13]姚红英.脑卒中患者相关危险因素的调查研究[J].中国医学创新，2012，9（28）：87-88.
（收稿日期：2014-03-12） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 缺血性脑卒中； 二级预防
脑血管病已成为我国危害中老年人健康和生命的主要疾病，2008年第三次全国死因调查显示，脑血管疾病已经成为我国居民首要死亡原因，在我国发病率极高，其中70%为缺血性脑卒中[1]。缺血性脑卒中后复发率较高，是导致患者致残及死亡的主要原因，社区人群流调显示脑卒中在第1个月内的复发风险为4%，第1年内的复发风险为12%，1年后年平均累加复发风险为4%～5%，因此缺血性脑卒中后二级预防对预防复发至关重要，科学的二级预防可大大减少缺血性脑卒中的复发[2-4]。大量的临床试验证明了二级预防的有效性，它既能提高患者生存质量，又可减少医疗费用。脑卒中的二级预防是一项长期甚至终生的治疗措施。有研究显示，初次脑卒中后1年内患者的药物二级预防依从性逐渐降低，推测二级预防失败的原因与患者的药物治疗依从性下降有关[5]。由于我市农村人口居多，基层卫生院专业医疗人才相对匮乏，人民群众防病治病知识欠缺，脑卒中的防治有待规范。因此，笔者随访2011年1月-2013年7月住院的386例首次缺血性脑卒中患者，登记其二级预防状况并电话及上门随访，了解龙海地区缺血性脑卒中患者二级预防状况，以期推广指南，指导患者规范化预防。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月-2013年7月期间入住本院神经内科病房的386例首次缺血性脑卒中患者，全部经CT/MRI检查证实，了解其出院后的二级预防情况，除随访时死亡及失访患者，获得完整资料348例。入组标准：（1）年龄≥45岁；（2）确诊缺血性脑卒中，符合1996年第四届全国脑血管病学术会议的制定的诊断标准[6]，并经头颅CT或MRI证实；（3）首次缺血性脑卒中患者；（4）居住在龙海地区，能联系上并能配合定期随访者；（5）同意签署知情同意书。排除标准：（1）出血性脑卒中；（2）静息卒中（影像学检查有缺血性病灶，而无临床症状或体征的患者）；（3）脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的卒中；（4）患有其他严重或威胁生命的疾病（心、肺、肝或肾功能衰竭，血液系统疾病、恶性肿瘤等），估计不能完成随访者；（5）拒绝配合调查者。
1.2 研究方法 患者出院后1周内，整理并记录患者的病历资料，内容包括一般情况、现病史、吸烟与饮酒史，监测并记录患者的血压、血糖、血脂水平，同时进行日常生活能力（ADL）评价。出院后第3个月门诊或电话随访患者现状，了解吸烟、饮酒情况以及二级预防中抗血小板、降压、降糖及调脂等治疗的情况，对患者再次进行二级预防宣教。第6个月再次门诊、电话或上门随访，对二级预防情况进行分析。
2 结果
第3个月完成随访370例，第6个月完成随访348例。
2.1 抗血小板药物使用情况 第3个月时，338例（91.4%）患者坚持服用抗血小板药物，主要为阿司匹林和/或氯吡格雷，且服用阿司匹林的剂量均为100 mg/d，1次/d，口服，氯吡格雷75 mg/d，1次/d，口服；第6个月坚持服用抗血小板药的患者为298例（85.6%），为拜阿司匹林，未服用氯吡咯雷。未服用抗血小板聚集药物患者原因：医生未建议8例，认为病情好转不需要服药56例，认为长期服用有不良反应15例，上消化道出血或胃部不适12例，皮肤出血点2例。
2.2 降压药物使用情况 调查病例中第3个月随访时有高血压病患者296例（80.0%），服用降压药物患者有274例（92.6%），其中186例（67.9%）患者服用1种抗高血压药物，88例（32.1%）患者需服用2种或2种以上药物，有75例（27.4%）患者不规则服用降压药物；其中的76例（25.7%）患者未能达标；第6个月随访时有高血压病患者290例，服用降压药物的患者有260例（89.7%），其中163例（62.7%）患者服用1种抗高血压药物，97例（37.3%）患者需服用2种或2种以上药物，有82例（31.5%）患者不规则服用降压药物；其中的64例（22.1%）未能达标；主要原因包括：认为血压下降后血压正常无需继续服用降压药而自行停药21例，药物使用不合理43例（包括使用单一药物、短效药物、无循证医学证据的药物、联合使用不当等），使用中草药替代8例，药物相关副作用或血压变异性大退出治疗12例，对使用药物治疗的原因认识不够14例，经济及购药不便25例，医生未建议3例。
2.3 降糖药物使用情况 调查病例中第3个月随访时有糖尿病患者116例（31.4%），应用降血糖药物的患者100例（86.2%），其中64例（55.2%）血糖控制良好，有16例（13.8%）未进行降糖处理；第6个月随访时有糖尿病患者113例，应用降血糖药物的患者92例（81.4%），67例（59.3%）血糖控制良好，其中有21例（18.6%）未进行降糖处理。对于未进行降糖治疗或血糖控制不佳的原因，主要包括：对降糖药治疗的原因认识不够20例，医生未建议8例，经济及购药不便6例，12例降糖药物使用不合理或饮食控制不佳，15例认为血糖下降正常后无需继续服用降糖药而自行停药。 2.4 降脂药物使用情况 第3个月规律口服他汀类药物治疗患者297例（80.3%），第6个月规律口服他汀类药物治疗患者215例（61.8%）。未规律服用他汀类药物的原因包括：其中76例患者复查血脂正常后自行停药或在医生的建议下停药，医生未建议23例，经济及购药不便9例，使用中草药替代治疗21例，转氨酶升高停药3例，双侧腓肠肌疼痛停药1例。
2.5 房颤患者服用抗凝药物情况 调查病例中有心房纤颤病史患者20例，第3个月随访中，有2例使用抗凝药物华法令，其余18例患者使用抗血小板聚集药物；第6个月随访中，20例患者均使用抗血小板聚集药物。未服用抗凝药物的原因包括：不能定期随访、无法监测凝血功能、医生未建议。
2.6 使用中药及定期输液情况 第3个月随访时，370例患者中196例（53.0%）使用中药或中成药，158例（42.7%）患者接受定期输液，认为有预防作用；第6个月随访，348例患者中162例（46.6%）使用中药或中成药，103例（29.6%）患者接受定期输液，认为有预防作用。79例患者曾接受医生建议行定期输液保养。
2.7 戒烟情况 第3个月随访时，370例患者中有146例（39.5%）曾吸烟，65例已戒（44.5%），70例（47.9%）患者减少了吸烟量。第6个月随访，348例患者中有137例（39.4%）曾吸烟，63例已戒（46.0%），72例（52.6%）患者减少了吸烟量。未能完全戒除吸烟患者，均知晓吸烟对脑血管病的危害。
3 讨论
国内研究结果表明，对缺血性脑卒中的危险因素进行预防性干预能显著降低发病率、致死率及致残率[7]。复发性卒中较首次卒中更易导致严重的残疾或死亡，复发性卒中患者的预后也比首次卒中更差[8]。大量临床试验证明，二级预防可有效降低再次脑卒中的发生率[9]。
从此次龙海地区缺血性脑卒中二级预防调查情况来看，患者对于缺血性脑卒中二级预防的三大基石（抗血小板、他汀、降压）以及血糖的控制认知度较高，但对于脑血管病其他危险因素的控制则有待进一步宣传及加强。从药物的选择来看，患者二级预防药物选择比较随意，未严格按照指南中用药，大量药物的使用，特别中成药、扩管药物、神经保护的使用，一方面使患者医疗费用耗费巨大，经济难以为继，另一方面患者对二级预防抓不住重点，使二级预防效果大打折扣，这方面的原因值得深思。另外，从调查来看，随着时间的推移，患者服药的依从性在下降，特别是农村偏远地区的患者尤其明显，常常自行停药或间断性服药，分析其原因可能有以下几个方面：农村患者文化水平偏低，对脑血管病的特点和危害认识不足，很多脑血管病患者，在出现头晕、头痛和其他躯体症状的时候，急于就诊治疗，一旦症状消失后，自以为疾病痊愈，常常擅自停用预防药物；生活能自理偏年轻者，承担家庭农活负担，其年轻子女外出打工，无得力助手干农活，因农忙生活不规律，忘记按时服药；用药时出现副作用，怕中毒，不能忍受；对记忆力减退、自理能力差的患者，亲属监督作用不够，不能及时督促按时服药；经济因素，收入过低，不能长期坚持服药；用药方式或途径不方便，嫌麻烦，擅自减量减次数，因此，加强宣教和护理很有必要。有研究表明，心理观察和心理治疗对脑卒中偏瘫患者有重要的意义[10]。加强护理能够有效减少患者的精神压力，改善患者的不良状况，增强服药的依从性，提高患者的生活质量[11]。本次调查还显示，本地区缺血性脑卒中患者在卒中后的戒烟率3个月时为44.5%，6个月时为46.0%，另有近一半的吸烟者仅仅是减少了吸烟量，而国外报道脑卒中患者的戒烟率在70%以上[12]。健康的生活方式，可以减少发生脑卒中的危险因素，从而降低脑卒中的发生率[13]。因此，在改善脑卒中患者生活方式方面，医务人员还有很多工作要做。
综上所述，对于龙海地区缺血性脑卒中二级预防工作有待进一步提高。专科医生应关注专业领域的新进展，随时补充和更新自己的专业知识，要加强本地区缺血性脑卒中二级预防的执行力、规范化的治疗及长期的教育与宣传，在对百姓的卫生宣传和健康教育等方面需做出更大的努力。
参考文献
[1] Zhu C.The third national survey on the cause of death.Ministry of Health，People’s Republic of China[M].Beijing：Peking Union Medical University Press，2008：14-52.
[2] Burn J，Dennis M，Bamford J，et al.Long term risk of recurrent stroke after first-ever stroke.The Oxfordshire Community Stroke Project[J].Stroke，1994，25（2）：333-337.
[3] Hardie K，Hankey G J，Jamrozik K，et al.Ten-year risk of first recurrent stroke and disability after first ever stroke in the Perth Community stroke study[J].Stroke，2004，35（3）：731-735.
[4] Emre U，Rantanen K，Tatlisumak T.Antithrombotic treatment in the prevention of ischemic stroke[J].Curr Drug Targets，2007，8（7）：817-823.
[5] Wei W J，Wang J G，Huang Y N，et al.Secondary prevention of ischemic stroke in urban China[J].Stroke，2010，41（5）：967-974.
[6]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.
[7]中华医学会神经病学分会脑血管病学组“卒中一级预防指南”撰写组.中国卒中一级预防指南2010[J].中华神经病学杂志，2011，44（4）：282-286.
[8]王力，张茁，何晓芬.541例复发缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作患者二级预防现状[J].中国神经精神疾病杂志，2010，36（10）：594-597.
[9]王力，张茁.缺血性卒中二级预防的循证医学证据[J].中华老年心脑血管病杂志，2007，9（8）：574-576.
[10]杨娜，刘翠红，朱庆宇，等.脑卒中偏瘫患者康复治疗中应用心理治疗的临床研究[J].中国医学创新，2013，10（1）：115-116.
[11]陈晓晟，李玲，张俊芝.路径护理对重症脑梗死偏瘫康复的影响[J].中国医学创新，2012，9（7）：78-79.
[12]Filippi A，Bignamini A A，Sessa E，et al.Secondary prevention of stroke in Italy.A cross-sectional survey in family practice[J].Stroke，2003，34（4）：1010-1014.
[13]姚红英.脑卒中患者相关危险因素的调查研究[J].中国医学创新，2012，9（28）：87-88.
（收稿日期：2014-03-12） （本文编辑：欧丽）