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【摘要】 目的：探讨PPH联合外痔切除治疗重度混合痔的效果评价与并发症的防治。方法：收集2011年6月-2013年10月本院普通外科收治的重度混合痔患者82例，均采用PPH联合外痔切除术治疗，对其临床资料进行回顾性分析。结果：82例均治愈出院，术后均未发生肛瘘、肛门失禁、肛门狭窄和肛门内肿物脱出等不良反应，术后出血4例，在麻醉下缝扎止血后痊愈出院；术后疼痛3例，通过适当镇痛治疗后缓解；术后尿潴留3例，通过局部热敷和按摩小腹后治愈；术后肛门部灼热不适2例，3 d内自行缓解；下腹坠胀2例，经适当休息后缓解。结论：PPH联合外痔切除治疗重度混合痔具有手术操作简单、手术时间短、术后并发症少、恢复快等优势，是较为理想和完美的重度混合痔治疗方法，值得临床推广和运用。
【关键词】 PPH； 外痔切除； 重度混合痔； 并发症
痔是临床肛肠外科常见的疾病和多发性疾病之一，任何年龄段都可发病，但随着年龄增长发病率会不断增高，严重影响患者的生活质量[1]。PPH手术（procedure for prolap se and hemorrhoid）即吻合器痔上黏膜环形切除术。PPH手术机制是利用吻合器经肛门在脱垂的痔上缘环形切除直肠下端黏膜及黏膜下组织，在切除痔上黏膜的同时完成对远近端肠壁断端的吻合，将脱垂的内痔悬吊上拉，恢复原来肛垫正常的解剖位置[2]。1998年longo提出PPH治疗重度痔以来对痔的治疗采用PPH已被广泛接受；2000年至今国内已广泛开展此手术。本课题组对2011年6月-2013年10月82例重度混合痔患者采用PPH联合外痔切除的效果与并发症的防治经验进行探讨分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取闽东医院2011年6月-2013年10月普通外科收治的重度混合痔患者82例临床资料进行回顾性分析，参照中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组对于重度混合痔的临床诊断标准进行确诊。其中男48例，女34例，年龄35～60岁，平均（48.6±5.8）岁，临床症状：大便带血58例，痔块突出63例。
1.2 方法 PPH联合外痔切除术：采用腰麻或骶麻，麻醉成功后患者取折刀卧位于手术台上，以碘伏纱布消毒直肠及肛管，四指扩肛后使用痔上黏膜环切吻合器（PPH吻合器），用丝线四个角固定透明扩肛器后，于齿线上约3 cm处作荷包缝，起始点对侧留置牵拉线，将吻合器头部旋松至最大限度后，置于荷包线以上，收紧荷包线打结，视痔上黏膜下移厉害程度，必要时予以行双荷包，将荷包线分别于吻合器侧孔引出，边牵拉荷包线，边旋紧吻合器至标志线进入击发窗口后1/3区域后击发吻合器，保持闭紧状态30～40 s旋松吻合器1/2周退出吻合器。检查吻合口是否有出血，切除黏膜环是否完整，吻合口有活动性出血处，以3-0可吸收线8字缝扎止血，见无明显渗血后用碘伏纱布填塞。取下透明肛镜外套，将明显冗余的外痔皮赘及曲张静脉丛使用外剥内扎，最后用高频电刀予以切除，敷料覆盖。术后常规给予抗生素治疗预防感染，术后第1天取出肛管内填塞碘伏纱布。嘱术后早期下床活动。
1.3 术后观察及随访指标 对82例患者手术后住院时间及术后出血、疼痛、尿潴留、肛瘘、肛门狭窄、肛门坠胀感、肛门内肿物脱出等并发症情况进行随访、分析。
2 结果
82例患者手术时间30～58 min，平均（40.2±5.3）min；
住院5～7 d，平均（6.2±0.6）d。术后均未发生肛门狭窄、肛门失禁、肛瘘和肛门内肿物脱出等并发症及不良反应；术后出血4例，在腰硬联合麻醉下用3-0可吸收线缝扎止血后治愈；术后尿潴留3例，通过局部毛巾热敷和按摩小腹后治愈，未行导尿；术后疼痛3 例，通过适当予以口服止痛药物镇痛治疗后缓解；术后肛门部灼热不适2例，痔疮膏外用及PP粉坐浴后3 d内自行缓解；下腹坠胀2例，经适当休息、小腹按摩后缓解。
3 讨论
痔是临床常见的疾病和多发性疾病之一，其发病率40%左右，占肛肠疾病的近90%左右[3]，其中混合痔主要是指病灶位于齿状线上下，表面被直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖，是国家中医药管理局列为难治病症之一[4]。以往由于对痔认识上的局限，手术通常切除痔核，破坏肛垫结构；另一方面术中出血较多、术后疼痛、愈合时间、易复发等并发症，影响了手术的广泛应用[5]。PPH手术治疗相较传统的痔切除手术，具有手术操作简单、手术时间短、术后并发症少、患者痛苦小、伤口愈合快等优点，在国内外临床上得到迅速推广。但单纯PPH术也存在其局限性，其适应证较窄，仅适用于III～IV度内痔及以内痔为主的混合痔，对于部分重度混合痔的治疗，无法短期内有效解决脱垂痔核，疗效不理想，使PPH术仍无法完全代替传统痔外剥内扎手术[5]。本组82例重度混合痔患者采用PPH联合外痔切除术，取得了良好的治疗效果，术中出血少、手术时间短、术后并发症少、术后恢复快；术后均未发生肛瘘、肛门失禁、肛门狭窄和肛门内肿物脱出等不良反应。该研究结果同张景在等[6]研究结果大致相同，患者术后恢复快，并发症相对少。
PPH联合外痔切除术治疗重度混合痔的手术方式，在PPH术的基础上对肛缘残留的外痔进行外剥（切除松弛皮肤及皮下变性增生的部分组织）、内扎（结扎皮下扩张屈随的静脉丛），最后切除外痔。减少术后肛缘水肿、局部疼痛、坠胀瘙痒等临床症状，避免影响术后生活质量[7]；在PPH临床应用中应注意以下问题：（1）环状脱垂性混合痔是较好的适应证，但对于有有较大外痔的混合痔，单纯PPH术效果不佳；（2）手术中荷包缝合的高度及单双荷包的选择也会影响效果，症状较重的行双荷包缝合疗效才能保证术后效果[8]。治疗痔疮的目的不仅仅是将痔组织清除干净，更重要的是消除其症状[9]。叶炳富等[10]研究表明，重度混合痔患者采用PPH联合外痔切剥术治疗无论是手术时间、住院时间、恢复工作时间、术中出血量还是疼痛程度评分以及并发症发生率明显优于外剥内扎术组，差异均有统计学意义（P<0.05）。可见PPH联合外痔切除术治疗重度混合痔具有：操作较为简单，手术时间短，患者出血较少；术后并发症发生相对较率低；住院时间短，术后恢复快等明显优势[11]。 术后出血及术后疼痛是PPH联合外痔切除术后最常见的并发症，如何有效预防和治疗是临床诊治的关键。（1）术后吻合口出血：多发生在术后24 h内及术后5～7 d，其主要原因：①术中止血不彻底或吻合完毕后动脉血管被压闭未缝扎，此类出血多发生在术后12 h内。②吻合位置过低或内痔痔核过大，术中切除了部分肛垫组织，当患者用力解便时使个别吻合口撕裂致使黏膜出血。③吻合时吻合器旋钮旋得过紧，致使直肠黏膜坏死；或旋得过松，致吻合口裂开后也可导致出血。④术后过早拔出肛管内填塞碘伏纱布，也是导致吻合口出血原因。⑤术后大便干燥用力排便造成吻合口裂开致出血。⑥糖尿病或老年患者，吻合口愈合不良，用力解便时使吻合口部分裂开。⑦吻合口渗血多在手术2天后逐渐停止，为术中止血不彻底或黏膜少许撕裂所致[12]。本组术后出血4例，在麻醉下缝扎止血后痊愈出院。（2）术后疼痛：PPH联合外痔切除术后腹部疼痛与牵拉直肠黏膜引起迷走神经反射有关，麻醉平面过低时会出现下腹疼痛不适，但可自行缓解，肛门疼痛明显，其主要原因有吻合口过低，甚至损伤肛门皮肤，外痔过多，切除范围过广，荷包缝合过深吻合口水肿及黏膜切除过多等有关。疼痛刺激可引起焦虑、失眠，而焦虑与失眠又可反过来加重疼痛，严重影响了患者的情绪和休息，延缓了术后的康复过程。对疼痛敏感、疼痛耐受性差的患者应当及时予以适当镇痛药物治疗，本组3例患者术后疼痛均经治疗后疼痛缓解；女性患者应强调注意直肠阴道瘘、击发吻合器前应确认缝合线未穿透阴道壁，阴道无损伤才能击发吻合器[13]。PPH联合外痔剥离切除术治疗对急性嵌顿环状混合痔也有良好疗效，王学茂等[14]研究认证实，PPH联合外痔剥离切除术治疗急性嵌顿环状混合痔效果确切，能够有效降低手术时间及住院时间，减轻患者痛苦，降低术后并发症发生，值得临床推广应用。
总之，笔者认为PPH联合外痔切除是较为理想和完美的重度混合痔治疗方法，值得临床推广和运用。对于术后出血及术后疼痛等常见并发症应予以有效预防、及时治疗。每一个临床医生应熟练掌握手术适应证、手术技巧，还应拥有强烈的责任心，对重度混合痔患者采取个体化治疗方案[15]，并高度重视手术过程中及术后的每一项具体操作，尽可能可以减少或避免并发症的发生。
参考文献
[1] 向华，莫立显，杨波.痔上黏膜环切术（ PPH） 治疗重度痔病的临床疗效分析[J].中国医学工程，2012，20（3）：78-81.
[2] 冯再友.PPH手术与传统痔切扎术治疗Ⅲ度、Ⅳ度痔的对比研究[J].中国医药指南，2012，10（13）：118-119.
[3]刘小明，曾军红. PPH 术加部分外痔切除治疗重度环混合痔23例体会[J].中国社区医师， 2010，12（25） ： 5-8.
[4]孟韬，吴娜，孔庆峰，等.PPH 术结合外痔切除治疗老年重度混合痔50例[J].中国老年学杂志，2009，29（21）：27-28.
[5] 黄宏能，潘留勇，岑川.PPH术与外剥内扎术治疗混合痔的疗效分析[J].中国医学创新，2010，7（23）：42-43.
[6] 张景在.PPH结合外痔切除术治疗重度混合痔132例的临床观察[J].中国医学创新，2013，10（4）：23-24.
[7] 杨向东，贺平，龚文敬.外痔切剥辅助PPH术治疗混合痔的临床研究[J].结直肠肛门外科，2010，16（3）：140-142.
[8] 邵学芹.两种手术方法治疗环状混合痔的对比观察[J].中国医学创新，2010，7（7）：41-42.
[9] 谢成坤，刘慧诗，谢镜青.痔上黏膜环形切除术联合外痔切除术治疗混合痔的疗效观察[J].中外医学研究，2014，12（3）：140-142.
[10] 叶炳富.吻合器痔上黏膜环切术联合外剥术治疗重度混合痔的疗效观察[J]，中外医学研究，2012，10（25）：41-43.
[11] 叶大才.吻合器痔上黏膜环切术治疗环状混合痔60例疗效观察[J].中外医学研究，2012，10（24）：26-27.
[12]栾洪，徐路，卢庆霞.PPH术出血防治的临床探讨[J].中国医药指南，2012，10（11）：258-259.
[12]黄城鑫，沈锋，刘军平.重度混合痔临床治疗研究[J].中国农村卫生事业管理，2012，32（3）：307-308.
[14] 王学茂，祖先中.PPH联合外痔剥离术治疗急性嵌顿环状混合痔34例疗效观察[J].中国医学创新，2012，9（18）：117-118.
[15] 余炳锋. PPH手术治疗重度混合痔的诊治体会与并发症的预防[J].数理医药学杂志，2012，22（2）：174-175.
（收稿日期：2014-04-16） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 PPH； 外痔切除； 重度混合痔； 并发症
痔是临床肛肠外科常见的疾病和多发性疾病之一，任何年龄段都可发病，但随着年龄增长发病率会不断增高，严重影响患者的生活质量[1]。PPH手术（procedure for prolap se and hemorrhoid）即吻合器痔上黏膜环形切除术。PPH手术机制是利用吻合器经肛门在脱垂的痔上缘环形切除直肠下端黏膜及黏膜下组织，在切除痔上黏膜的同时完成对远近端肠壁断端的吻合，将脱垂的内痔悬吊上拉，恢复原来肛垫正常的解剖位置[2]。1998年longo提出PPH治疗重度痔以来对痔的治疗采用PPH已被广泛接受；2000年至今国内已广泛开展此手术。本课题组对2011年6月-2013年10月82例重度混合痔患者采用PPH联合外痔切除的效果与并发症的防治经验进行探讨分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取闽东医院2011年6月-2013年10月普通外科收治的重度混合痔患者82例临床资料进行回顾性分析，参照中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组对于重度混合痔的临床诊断标准进行确诊。其中男48例，女34例，年龄35～60岁，平均（48.6±5.8）岁，临床症状：大便带血58例，痔块突出63例。
1.2 方法 PPH联合外痔切除术：采用腰麻或骶麻，麻醉成功后患者取折刀卧位于手术台上，以碘伏纱布消毒直肠及肛管，四指扩肛后使用痔上黏膜环切吻合器（PPH吻合器），用丝线四个角固定透明扩肛器后，于齿线上约3 cm处作荷包缝，起始点对侧留置牵拉线，将吻合器头部旋松至最大限度后，置于荷包线以上，收紧荷包线打结，视痔上黏膜下移厉害程度，必要时予以行双荷包，将荷包线分别于吻合器侧孔引出，边牵拉荷包线，边旋紧吻合器至标志线进入击发窗口后1/3区域后击发吻合器，保持闭紧状态30～40 s旋松吻合器1/2周退出吻合器。检查吻合口是否有出血，切除黏膜环是否完整，吻合口有活动性出血处，以3-0可吸收线8字缝扎止血，见无明显渗血后用碘伏纱布填塞。取下透明肛镜外套，将明显冗余的外痔皮赘及曲张静脉丛使用外剥内扎，最后用高频电刀予以切除，敷料覆盖。术后常规给予抗生素治疗预防感染，术后第1天取出肛管内填塞碘伏纱布。嘱术后早期下床活动。
1.3 术后观察及随访指标 对82例患者手术后住院时间及术后出血、疼痛、尿潴留、肛瘘、肛门狭窄、肛门坠胀感、肛门内肿物脱出等并发症情况进行随访、分析。
2 结果
82例患者手术时间30～58 min，平均（40.2±5.3）min；
住院5～7 d，平均（6.2±0.6）d。术后均未发生肛门狭窄、肛门失禁、肛瘘和肛门内肿物脱出等并发症及不良反应；术后出血4例，在腰硬联合麻醉下用3-0可吸收线缝扎止血后治愈；术后尿潴留3例，通过局部毛巾热敷和按摩小腹后治愈，未行导尿；术后疼痛3 例，通过适当予以口服止痛药物镇痛治疗后缓解；术后肛门部灼热不适2例，痔疮膏外用及PP粉坐浴后3 d内自行缓解；下腹坠胀2例，经适当休息、小腹按摩后缓解。
3 讨论
痔是临床常见的疾病和多发性疾病之一，其发病率40%左右，占肛肠疾病的近90%左右[3]，其中混合痔主要是指病灶位于齿状线上下，表面被直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖，是国家中医药管理局列为难治病症之一[4]。以往由于对痔认识上的局限，手术通常切除痔核，破坏肛垫结构；另一方面术中出血较多、术后疼痛、愈合时间、易复发等并发症，影响了手术的广泛应用[5]。PPH手术治疗相较传统的痔切除手术，具有手术操作简单、手术时间短、术后并发症少、患者痛苦小、伤口愈合快等优点，在国内外临床上得到迅速推广。但单纯PPH术也存在其局限性，其适应证较窄，仅适用于III～IV度内痔及以内痔为主的混合痔，对于部分重度混合痔的治疗，无法短期内有效解决脱垂痔核，疗效不理想，使PPH术仍无法完全代替传统痔外剥内扎手术[5]。本组82例重度混合痔患者采用PPH联合外痔切除术，取得了良好的治疗效果，术中出血少、手术时间短、术后并发症少、术后恢复快；术后均未发生肛瘘、肛门失禁、肛门狭窄和肛门内肿物脱出等不良反应。该研究结果同张景在等[6]研究结果大致相同，患者术后恢复快，并发症相对少。
PPH联合外痔切除术治疗重度混合痔的手术方式，在PPH术的基础上对肛缘残留的外痔进行外剥（切除松弛皮肤及皮下变性增生的部分组织）、内扎（结扎皮下扩张屈随的静脉丛），最后切除外痔。减少术后肛缘水肿、局部疼痛、坠胀瘙痒等临床症状，避免影响术后生活质量[7]；在PPH临床应用中应注意以下问题：（1）环状脱垂性混合痔是较好的适应证，但对于有有较大外痔的混合痔，单纯PPH术效果不佳；（2）手术中荷包缝合的高度及单双荷包的选择也会影响效果，症状较重的行双荷包缝合疗效才能保证术后效果[8]。治疗痔疮的目的不仅仅是将痔组织清除干净，更重要的是消除其症状[9]。叶炳富等[10]研究表明，重度混合痔患者采用PPH联合外痔切剥术治疗无论是手术时间、住院时间、恢复工作时间、术中出血量还是疼痛程度评分以及并发症发生率明显优于外剥内扎术组，差异均有统计学意义（P<0.05）。可见PPH联合外痔切除术治疗重度混合痔具有：操作较为简单，手术时间短，患者出血较少；术后并发症发生相对较率低；住院时间短，术后恢复快等明显优势[11]。 术后出血及术后疼痛是PPH联合外痔切除术后最常见的并发症，如何有效预防和治疗是临床诊治的关键。（1）术后吻合口出血：多发生在术后24 h内及术后5～7 d，其主要原因：①术中止血不彻底或吻合完毕后动脉血管被压闭未缝扎，此类出血多发生在术后12 h内。②吻合位置过低或内痔痔核过大，术中切除了部分肛垫组织，当患者用力解便时使个别吻合口撕裂致使黏膜出血。③吻合时吻合器旋钮旋得过紧，致使直肠黏膜坏死；或旋得过松，致吻合口裂开后也可导致出血。④术后过早拔出肛管内填塞碘伏纱布，也是导致吻合口出血原因。⑤术后大便干燥用力排便造成吻合口裂开致出血。⑥糖尿病或老年患者，吻合口愈合不良，用力解便时使吻合口部分裂开。⑦吻合口渗血多在手术2天后逐渐停止，为术中止血不彻底或黏膜少许撕裂所致[12]。本组术后出血4例，在麻醉下缝扎止血后痊愈出院。（2）术后疼痛：PPH联合外痔切除术后腹部疼痛与牵拉直肠黏膜引起迷走神经反射有关，麻醉平面过低时会出现下腹疼痛不适，但可自行缓解，肛门疼痛明显，其主要原因有吻合口过低，甚至损伤肛门皮肤，外痔过多，切除范围过广，荷包缝合过深吻合口水肿及黏膜切除过多等有关。疼痛刺激可引起焦虑、失眠，而焦虑与失眠又可反过来加重疼痛，严重影响了患者的情绪和休息，延缓了术后的康复过程。对疼痛敏感、疼痛耐受性差的患者应当及时予以适当镇痛药物治疗，本组3例患者术后疼痛均经治疗后疼痛缓解；女性患者应强调注意直肠阴道瘘、击发吻合器前应确认缝合线未穿透阴道壁，阴道无损伤才能击发吻合器[13]。PPH联合外痔剥离切除术治疗对急性嵌顿环状混合痔也有良好疗效，王学茂等[14]研究认证实，PPH联合外痔剥离切除术治疗急性嵌顿环状混合痔效果确切，能够有效降低手术时间及住院时间，减轻患者痛苦，降低术后并发症发生，值得临床推广应用。
总之，笔者认为PPH联合外痔切除是较为理想和完美的重度混合痔治疗方法，值得临床推广和运用。对于术后出血及术后疼痛等常见并发症应予以有效预防、及时治疗。每一个临床医生应熟练掌握手术适应证、手术技巧，还应拥有强烈的责任心，对重度混合痔患者采取个体化治疗方案[15]，并高度重视手术过程中及术后的每一项具体操作，尽可能可以减少或避免并发症的发生。
参考文献
[1] 向华，莫立显，杨波.痔上黏膜环切术（ PPH） 治疗重度痔病的临床疗效分析[J].中国医学工程，2012，20（3）：78-81.
[2] 冯再友.PPH手术与传统痔切扎术治疗Ⅲ度、Ⅳ度痔的对比研究[J].中国医药指南，2012，10（13）：118-119.
[3]刘小明，曾军红. PPH 术加部分外痔切除治疗重度环混合痔23例体会[J].中国社区医师， 2010，12（25） ： 5-8.
[4]孟韬，吴娜，孔庆峰，等.PPH 术结合外痔切除治疗老年重度混合痔50例[J].中国老年学杂志，2009，29（21）：27-28.
[5] 黄宏能，潘留勇，岑川.PPH术与外剥内扎术治疗混合痔的疗效分析[J].中国医学创新，2010，7（23）：42-43.
[6] 张景在.PPH结合外痔切除术治疗重度混合痔132例的临床观察[J].中国医学创新，2013，10（4）：23-24.
[7] 杨向东，贺平，龚文敬.外痔切剥辅助PPH术治疗混合痔的临床研究[J].结直肠肛门外科，2010，16（3）：140-142.
[8] 邵学芹.两种手术方法治疗环状混合痔的对比观察[J].中国医学创新，2010，7（7）：41-42.
[9] 谢成坤，刘慧诗，谢镜青.痔上黏膜环形切除术联合外痔切除术治疗混合痔的疗效观察[J].中外医学研究，2014，12（3）：140-142.
[10] 叶炳富.吻合器痔上黏膜环切术联合外剥术治疗重度混合痔的疗效观察[J]，中外医学研究，2012，10（25）：41-43.
[11] 叶大才.吻合器痔上黏膜环切术治疗环状混合痔60例疗效观察[J].中外医学研究，2012，10（24）：26-27.
[12]栾洪，徐路，卢庆霞.PPH术出血防治的临床探讨[J].中国医药指南，2012，10（11）：258-259.
[12]黄城鑫，沈锋，刘军平.重度混合痔临床治疗研究[J].中国农村卫生事业管理，2012，32（3）：307-308.
[14] 王学茂，祖先中.PPH联合外痔剥离术治疗急性嵌顿环状混合痔34例疗效观察[J].中国医学创新，2012，9（18）：117-118.
[15] 余炳锋. PPH手术治疗重度混合痔的诊治体会与并发症的预防[J].数理医药学杂志，2012，22（2）：174-175.
（收稿日期：2014-04-16） （本文编辑：陈丹云）