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摘要：目的 评价立体定向软通道并腰大池外引流连续性治疗脑室出血的疗效。方法 2006年1月至2013年10月收治的原发脑室出血病人31例，采取立体定向血肿腔置管+腰大池引流治疗，随访患者的日常生活能力（GOS评分），观察患者临床效果。结果 全组31例，5d内血肿基本清除11例，7d内17例，7d以上3例。依GOS评分分级，恢复良好20例，中残6例，重残3例，死亡2例。结论 立体定向血肿腔置管+腰大池引流治疗脑室出血手术损伤小，定位精确，安全性高，可明显提高患者的生存率及生活质量。
关键词：脑室出血;立体定向;软通道;腰大池
脑室出血临床比较常见，是危及病人生命的临床疾病之一，无论是原发还是继发性脑室出血患者，其共同表现是起病急、预后较差、病残率、死亡率均较高，尤其是重症脑室内出血患者的死亡率可达到80%。近年来我科采用立体定向血肿腔置管+腰大池引流治疗治疗脑室出血，取得了较好的临床效果，先总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2006年1月至2013年10月我收科治的原發脑室出血病人31例，均采用早期立体定向软通道脑室外引流并尿激酶溶解手术，1周后行腰大池持续外引流治疗。其中男18例，女13例，年龄29-76岁，平均59.2岁，有明确高血压病史26例。发病至就诊CT扫描在3小时以内23例，4-12小时6例，13-24小时2例。CT扫描显示一侧脑室完全铸形、对侧脑室后角少量出血7例，一侧完全铸形、对侧一半铸形9例，两侧脑室及三脑室铸形12例，全脑室铸形3例，出血量35-72ml，平均47.9ml，所有病例均有不同程度的脑室扩大。GCS评分，9-12分7例，6-8分22例，3-5分2例。发病至手术时间，6h内2例，7-24小时23例，25-72小时6例。
1.2 治疗方案 使用ASA-602S高精度脑立体定向仪，由西门子螺旋CT进行定位。在治疗室局麻下安装定向框架，然后行CT扫描定位，层厚2mm，一般选择血肿较多一侧的侧脑室前角为靶点，如果脑室已铸形，此靶点则居于血肿腔内，进行手术靶点坐标的计算。入手术室，本组19例采用局麻，13例因患者躁动加用基础麻醉。核对坐标后安装定位弓及导向器，行前额冠状缝前2-3cm，中线旁开2.5cm，根据病情取单侧或双侧切口，长约3cm，钻开直径约1cm的颅骨空洞，钻孔后直视下电凝烧灼硬膜后，用尖刀“十”字切开，在无血管处电凝一处直径约2mm的大脑皮层并切开。根据坐标值调整好导向器，将12号硅胶脑室引流管插入导向器中，缓慢推进使引流管前端至靶点。如果引出的为暗红色血块，用5ml注射器缓慢抽吸处同侧脑室内血肿量的1/4-1/3;如果为血性脑脊液，则不需在术中抽吸。然后在距切口5cm处皮下隧道导出引流管并固定，骨孔处适度填塞止血海绵和用梅花形钛合金接骨板可有效减少术后切口脑脊液漏及延期愈合。
术后引流瓶挂高于脑室水平10-15cm行控制性引流。术后记录引流量及性状，若无新鲜出血，6h后给予2万单位尿激酶+2ml生理盐水注入脑室夹闭2h后开放，每天2次。术后根据引流液变化的情况复查头部CT，一般引流3-4d后脑室内血凝块大部分液化，脑室系统基本通畅。在第三、四脑室积血消失，颅内压控制在2.45kpa以下时，可以逐渐减少尿激酶的用药次数。术后一周拔出脑室引流。6例患者拔出脑室引流时复查头部CT，显示侧脑室仍有凝血块，在脑室系统循环通畅的前提下，行腰大池持续引流一周。
2 结果
31例患者，3-7d基本清除脑室内积血25例，7-14d者6例。依GOS评分分级，恢复良好20例，中残6例，重残3例，死亡2例。术后脑室再次出血1例，术后脑室感染1例，此两例为死亡病例。出现交通性脑积水4例，一个月内出现两例，三个月内出现1例，六个月内出现1例，均行脑室-腹腔分流后治愈。
3 讨论
脑室内出血起病较急，死亡率、致残率均较高。由于脑室系统压力梯度最低，一旦发病，可迅速充盈脑室系统，形成重症脑室内出血和脑室铸形。脑室内出血最大的危险性在于血肿填塞了脑室系统，造成脑内中线结构如丘脑、脑干的占位性挤压，以及血凝块阻塞脑脊液循环通路，导致急性梗阻性脑积水和脑室急剧膨胀，引起颅内压急剧升高和脑疝形成。此外，漏入蛛网膜下腔的积血沉积于脑池，可引起脑血管痉挛和脑组织缺血缺氧，由此导致一系列严重的病理生理变化。远期还可因红细胞及其代谢产物沉积，堵塞蛛网膜颗粒及粘连，形成交通性脑积水。大量脑室内积血和急性梗阻性脑积水是导致患者死亡的根本原因，没有外科干预几乎难以存活。大量临床资料显示，手术是治疗脑室出血的一个切实有效的办法，且主张超早期手术。手术可以迅速清除血肿，降低脑室内压力和颅内压，减轻积血对脑组织的继发性损害，减少并发症。
我科采用立体定向血肿腔置管+腰大池引流治疗脑室出血，该手术对血肿定位精确，创伤小，对脑组织损伤轻，术后使用尿激酶溶解血肿，液化的血肿逐步引流，明显减少了再出血的几率。单纯脑室引流不易引流出第Ⅲ、Ⅳ脑室，侧脑室低位以及流注于蛛网膜下腔的血液成分，使大量的血性脑脊液滞留在蛛网膜下腔可引起脑血管痉挛，脑脊液吸收障碍形成交通性脑积水等一系列并发症。腰大池持续引流，可排除脑室以下积血，避免第Ⅲ、Ⅳ脑室阻塞，减少血性脑脊液对脑组织尤其是脑血管的刺激，减少脑血管痉挛、交通性脑积水等并发症的发生。传统的单纯脑室外引流，引流时间有限，对重度脑室出血引流不彻底，因此我们采用立体定向血肿腔置管+腰大池引流治疗脑室出血。我们认为此种治疗方法有以下几个优点：①避免了多次腰穿的麻烦，减少了颅内感染的机会;②通过腰大池脑脊液置换，可较彻底排除脑室以下积血，加速积血的清除，缩短了治疗时间。③腰大池引流管内径小，引流缓慢、持久，尽量保持了颅内压的稳定，避免了颅内压的波动和枕骨大孔疝的发生。
几个需要注意的方面。①手术时机的选择，有学者认为超早期（6h内）手术有助于挽救患者生命、减少手术并发症。但6内血肿尚未稳定，再出血几率较大。我们一般在12-24h进行手术，这时血肿基本稳定、且有部分液化、出血点闭塞，为血肿腔引流置管的最佳时间。②术中血肿的抽吸，有学者认为术中抽吸60%-70%血肿对于解除其对周围脑组织的压迫，防止脑疝形成具有重要意义，但血肿抽吸过多，出血点失去凝血块的压迫，血肿腔压力骤减，极易引起再出血。我们术中缓慢抽吸处同侧脑室内血肿量的1/4-1/3，术后使用尿激酶溶解血块逐步引流。此外尿激酶能分解血块中的纤维蛋白骨架，促进血凝块分解液化，仅在局部起效，对患者凝血系统无明显影响。降低了再出血的发生率。③术后处理，控制血压平稳是预防再出血的一个重要环节，我们一般给予硝普钠或硝酸甘油静脉泵使用。预防并发症，加强肺部护理，预防肺部感染，如果患者昏迷早期给予气管切开。患者脱水一般采用甘露醇，但是合并肾功不全患者我们采用甘油果糖+速尿交替使用。 立体定向钻孔引流，使我们的钻孔、切硬膜、止血以至于穿刺均在直视下进行，使头皮、颅骨、硬膜及脑皮层止血彻底，并且穿刺可以避开皮层血管，减少了出血机会。通过立体定向技术，精确导航，使引流管一次到位，避免穿刺不精确，反复穿刺，减少了出血和感染的机会，并且创伤小。引流管置管后通过皮下隧道另行切口引出，可使引流管易固定，又可以减少感染的机会。并且脑室引流管拔出后又行持续性腰大池引流，使血肿清除更为彻底，并减少脑血管痉挛及交通性脑积水等并发症的发生率，是治疗脑室出血行之有效的方法。
参考文献
2006年1月至2013年10月我收科治的原发脑室出血病人31例，均采用早期立体定向软通道脑室外引流并尿激酶溶解手术，1周后行腰大池持续外引流治疗。其中男18例，女13例，年龄29-76岁，平均59.2岁，有明确高血压病史26例。发病至就诊CT扫描在3小时以内23例，4-12小时6例，13小时以上2例。发病至手术时间，6h内2例，7-24小时23例，25-72小时6例。GCS评分，9-12分7例，6-8分22例，3-5分2例。出血量35-72ml，平均47.9ml，以上31例患者脑室系统均出现不同程度的扩大。1.2 治疗方案 使用ASA-602S高精度脑立体定向仪，由西门子螺旋CT进行定位。在治疗室局麻下安装定向框架，然后行CT扫描定位，层厚2mm，一般选择血肿较多一侧的侧脑室前角为靶点，如果脑室已铸形，此靶点则居于血肿腔内，进行手术靶点坐标的计算。入手术室，本组19例采用局麻，13例因患者躁动加用基础麻醉。核对坐标后安装定位弓及导向器，行前额冠状缝前2-3cm，中线旁开2.5cm，根据病情取单侧或双侧切口，长约3cm，钻开直径约1cm的颅骨空洞，钻孔后直视下电凝烧灼硬膜后，用尖刀“十”字切开，在无血管处电凝一处直径约2mm的大脑皮层并切开。根据坐标值调整好导向器，将12号硅胶脑室引流管插入导向器中，缓慢推进使引流管前端至靶点。如果引出的为暗红色血块，用5ml注射器缓慢抽吸处同侧脑室内血肿量的1/4-1/3;如果为血性脑脊液，则不需在术中抽吸。然后在距切口5cm处皮下隧道导出引流管并固定，骨孔处适度填塞止血海绵和用梅花形钛合金接骨板可有效减少术后切口脑脊液漏及延期愈合。术后引流瓶挂高于脑室水平10-15cm行控制性引流。术后记录引流量及性状，若无新鲜出血，6h后给予2万单位尿激酶+2ml生理盐水注入脑室夹闭2h后开放，每天2次。一般我们在术后间隔48h复查一次头部CT，具体时间根据临床表现及脑脊液引流状况。大部分患者于术后3-4d脑室内积血大部分被排除，脑脊液循环系统恢复通畅。但是引流脑脊液一般于术后一周左右颜色较清亮，因此我们在一周后拔出脑室引流管。6例患者拔出脑室引流时复查头部CT，显示侧脑室仍有凝血块，在脑室系统循环通畅的前提下，行腰大池持续引流一周。2 结果 31例患者，3-7d基本清除脑室内积血25例，7-14d者6例。依GOS评分分级，恢复良好20例，中残6例，重残3例，死亡2例。术后脑室再次出血1例，术后脑室感染1例，此两例为死亡病例。出现交通性脑积水4例，一个月内出现两例，三个月内出现1例，六个月内出现1例，均行脑室-腹腔分流后治愈。3 讨论 脑室内出血起病较急，死亡率、致残率均较高。由于脑室系统压力梯度最低，一旦发病，在较短时间内就会出现较大量出血甚至脑室铸形。由于在解剖位置上脑室系统临近脑内中线结构如丘脑、脑干等，由于血肿填塞了脑室系统，形成占位性效应，压迫中线结构。并且如果第三、四脑室内出现血肿，很容易阻塞脑脊液循环通路，引起急性梗阻性脑积水和脑室系统扩大，导致颅内压力迅速升高而造成脑疝形成。除此之外，如果合并蛛网膜下腔出血，是发生脑血管痉挛和形成交通性脑积水一个十分重要的因素。脑室内出血阻塞脑脊液循环引起颅内压急剧升高导致脑疝形成是威胁患者生命的根本原因，在没有外科干预的情况下死亡率极高。临床经验证明，行脑室外引流排除积血以及在急性期帮助降低颅内压是抢救患者生命一个切实有效的手段，且主张超早期手术。我科采用立体定向血肿腔置管+腰大池引流治疗脑室出血，此种手术的特点是定位精确，副损伤轻，而且對脑组织破坏小，由于定位准确，我们于术中就可以抽血出部分血肿，术后脑室持续外引流使随着血肿的逐步液化，并用尿激酶加速血肿的液化，使血肿分次被排除，，使术后脑室内再次出血的几率大大降低。如果重症脑室出血及多个脑室铸形，仅仅采用脑室外引流在一周内很难将积血排除干净，脑室引流管留置超过一周有很容易合并感染。拔管后应用腰大池持续引流，可以继续引流逐渐液化的血肿，降低血性脑脊液对脑组织尤其是脑血管的刺激，减少脑血管痉挛、交通性脑积水等并发症的发生。因此我们采用立体定向血肿腔置管+腰大池引流治疗脑室出血。我们认为此种治疗方法适合脑室出血，它的优点有以下几个方面：①可以不必行多次腰穿，降低的临床工作强度，而且感染的机会也明显减少;②采用腰大池持续引流，可较彻底排除脑室以下出血，减轻了对脑组织及脑血管的不良影响。③可以通过调整引流瓶的高度控制颅内压，减少了脑疝的发生率。几个需要注意的要点。①发病后什么时间手术，有学者认为超早期（6h内）手术可以尽早降低颅内压及解除压迫、利于患者术后的恢复。但6内血肿尚未稳定，再出血几率较大。我们一般在12-24h进行手术，这时血肿基本稳定、且有部分液化、出血点闭塞，为血肿腔引流置管的最佳时间。②术中血肿的抽吸，有学者认为术中抽吸60%-70%血肿对于缓解其对临近中线结构的压迫，减少治疗时间具有明显的优点，可是血肿排除过多，出血点失去凝血块的压迫，血肿腔压力骤减，极易引起再出血。我们术中缓慢抽吸处同侧脑室内血肿量的1/4-1/3，术后使用尿激酶溶解血块逐步引流。降低了再出血的发生率。③术后处理，控制血压平稳是预防再出血的一个重要环节，我们一般给予硝普钠或硝酸甘油静脉泵使用。预防并发症，加强肺部护理，预防肺部感染，如果患者昏迷早期给予气管切开。患者脱水一般采用甘露醇，但是合并肾功不全患者我们采用甘油果糖+速尿交替使用。立体定向钻孔引流，使我们的钻孔、切硬膜、止血以至于穿刺均在直视下进行，使头皮、颅骨、硬膜及脑皮层止血彻底，并且穿刺可以避开皮层血管，减少了出血机会。通过立体定向技术，精确导航，使引流管一次到位，避免穿刺不精确，反复穿刺，减少了出血和感染的机会，并且创伤小。引流管置管后通过皮下隧道另行切口引出，可使引流管易固定，又可以减少感染的机会。并且脑室引流管拔出后又行持续性腰大池引流，使血肿清除更为彻底，并减少脑血管痉挛及交通性脑积水等并发症的发生率，是治疗脑室出血行之有效的方法。
参考文献：
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关键词：脑室出血;立体定向;软通道;腰大池
脑室出血临床比较常见，是危及病人生命的临床疾病之一，无论是原发还是继发性脑室出血患者，其共同表现是起病急、预后较差、病残率、死亡率均较高，尤其是重症脑室内出血患者的死亡率可达到80%。近年来我科采用立体定向血肿腔置管+腰大池引流治疗治疗脑室出血，取得了较好的临床效果，先总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2006年1月至2013年10月我收科治的原發脑室出血病人31例，均采用早期立体定向软通道脑室外引流并尿激酶溶解手术，1周后行腰大池持续外引流治疗。其中男18例，女13例，年龄29-76岁，平均59.2岁，有明确高血压病史26例。发病至就诊CT扫描在3小时以内23例，4-12小时6例，13-24小时2例。CT扫描显示一侧脑室完全铸形、对侧脑室后角少量出血7例，一侧完全铸形、对侧一半铸形9例，两侧脑室及三脑室铸形12例，全脑室铸形3例，出血量35-72ml，平均47.9ml，所有病例均有不同程度的脑室扩大。GCS评分，9-12分7例，6-8分22例，3-5分2例。发病至手术时间，6h内2例，7-24小时23例，25-72小时6例。
1.2 治疗方案 使用ASA-602S高精度脑立体定向仪，由西门子螺旋CT进行定位。在治疗室局麻下安装定向框架，然后行CT扫描定位，层厚2mm，一般选择血肿较多一侧的侧脑室前角为靶点，如果脑室已铸形，此靶点则居于血肿腔内，进行手术靶点坐标的计算。入手术室，本组19例采用局麻，13例因患者躁动加用基础麻醉。核对坐标后安装定位弓及导向器，行前额冠状缝前2-3cm，中线旁开2.5cm，根据病情取单侧或双侧切口，长约3cm，钻开直径约1cm的颅骨空洞，钻孔后直视下电凝烧灼硬膜后，用尖刀“十”字切开，在无血管处电凝一处直径约2mm的大脑皮层并切开。根据坐标值调整好导向器，将12号硅胶脑室引流管插入导向器中，缓慢推进使引流管前端至靶点。如果引出的为暗红色血块，用5ml注射器缓慢抽吸处同侧脑室内血肿量的1/4-1/3;如果为血性脑脊液，则不需在术中抽吸。然后在距切口5cm处皮下隧道导出引流管并固定，骨孔处适度填塞止血海绵和用梅花形钛合金接骨板可有效减少术后切口脑脊液漏及延期愈合。
术后引流瓶挂高于脑室水平10-15cm行控制性引流。术后记录引流量及性状，若无新鲜出血，6h后给予2万单位尿激酶+2ml生理盐水注入脑室夹闭2h后开放，每天2次。术后根据引流液变化的情况复查头部CT，一般引流3-4d后脑室内血凝块大部分液化，脑室系统基本通畅。在第三、四脑室积血消失，颅内压控制在2.45kpa以下时，可以逐渐减少尿激酶的用药次数。术后一周拔出脑室引流。6例患者拔出脑室引流时复查头部CT，显示侧脑室仍有凝血块，在脑室系统循环通畅的前提下，行腰大池持续引流一周。
2 结果
31例患者，3-7d基本清除脑室内积血25例，7-14d者6例。依GOS评分分级，恢复良好20例，中残6例，重残3例，死亡2例。术后脑室再次出血1例，术后脑室感染1例，此两例为死亡病例。出现交通性脑积水4例，一个月内出现两例，三个月内出现1例，六个月内出现1例，均行脑室-腹腔分流后治愈。
3 讨论
脑室内出血起病较急，死亡率、致残率均较高。由于脑室系统压力梯度最低，一旦发病，可迅速充盈脑室系统，形成重症脑室内出血和脑室铸形。脑室内出血最大的危险性在于血肿填塞了脑室系统，造成脑内中线结构如丘脑、脑干的占位性挤压，以及血凝块阻塞脑脊液循环通路，导致急性梗阻性脑积水和脑室急剧膨胀，引起颅内压急剧升高和脑疝形成。此外，漏入蛛网膜下腔的积血沉积于脑池，可引起脑血管痉挛和脑组织缺血缺氧，由此导致一系列严重的病理生理变化。远期还可因红细胞及其代谢产物沉积，堵塞蛛网膜颗粒及粘连，形成交通性脑积水。大量脑室内积血和急性梗阻性脑积水是导致患者死亡的根本原因，没有外科干预几乎难以存活。大量临床资料显示，手术是治疗脑室出血的一个切实有效的办法，且主张超早期手术。手术可以迅速清除血肿，降低脑室内压力和颅内压，减轻积血对脑组织的继发性损害，减少并发症。
我科采用立体定向血肿腔置管+腰大池引流治疗脑室出血，该手术对血肿定位精确，创伤小，对脑组织损伤轻，术后使用尿激酶溶解血肿，液化的血肿逐步引流，明显减少了再出血的几率。单纯脑室引流不易引流出第Ⅲ、Ⅳ脑室，侧脑室低位以及流注于蛛网膜下腔的血液成分，使大量的血性脑脊液滞留在蛛网膜下腔可引起脑血管痉挛，脑脊液吸收障碍形成交通性脑积水等一系列并发症。腰大池持续引流，可排除脑室以下积血，避免第Ⅲ、Ⅳ脑室阻塞，减少血性脑脊液对脑组织尤其是脑血管的刺激，减少脑血管痉挛、交通性脑积水等并发症的发生。传统的单纯脑室外引流，引流时间有限，对重度脑室出血引流不彻底，因此我们采用立体定向血肿腔置管+腰大池引流治疗脑室出血。我们认为此种治疗方法有以下几个优点：①避免了多次腰穿的麻烦，减少了颅内感染的机会;②通过腰大池脑脊液置换，可较彻底排除脑室以下积血，加速积血的清除，缩短了治疗时间。③腰大池引流管内径小，引流缓慢、持久，尽量保持了颅内压的稳定，避免了颅内压的波动和枕骨大孔疝的发生。
几个需要注意的方面。①手术时机的选择，有学者认为超早期（6h内）手术有助于挽救患者生命、减少手术并发症。但6内血肿尚未稳定，再出血几率较大。我们一般在12-24h进行手术，这时血肿基本稳定、且有部分液化、出血点闭塞，为血肿腔引流置管的最佳时间。②术中血肿的抽吸，有学者认为术中抽吸60%-70%血肿对于解除其对周围脑组织的压迫，防止脑疝形成具有重要意义，但血肿抽吸过多，出血点失去凝血块的压迫，血肿腔压力骤减，极易引起再出血。我们术中缓慢抽吸处同侧脑室内血肿量的1/4-1/3，术后使用尿激酶溶解血块逐步引流。此外尿激酶能分解血块中的纤维蛋白骨架，促进血凝块分解液化，仅在局部起效，对患者凝血系统无明显影响。降低了再出血的发生率。③术后处理，控制血压平稳是预防再出血的一个重要环节，我们一般给予硝普钠或硝酸甘油静脉泵使用。预防并发症，加强肺部护理，预防肺部感染，如果患者昏迷早期给予气管切开。患者脱水一般采用甘露醇，但是合并肾功不全患者我们采用甘油果糖+速尿交替使用。 立体定向钻孔引流，使我们的钻孔、切硬膜、止血以至于穿刺均在直视下进行，使头皮、颅骨、硬膜及脑皮层止血彻底，并且穿刺可以避开皮层血管，减少了出血机会。通过立体定向技术，精确导航，使引流管一次到位，避免穿刺不精确，反复穿刺，减少了出血和感染的机会，并且创伤小。引流管置管后通过皮下隧道另行切口引出，可使引流管易固定，又可以减少感染的机会。并且脑室引流管拔出后又行持续性腰大池引流，使血肿清除更为彻底，并减少脑血管痉挛及交通性脑积水等并发症的发生率，是治疗脑室出血行之有效的方法。
参考文献
2006年1月至2013年10月我收科治的原发脑室出血病人31例，均采用早期立体定向软通道脑室外引流并尿激酶溶解手术，1周后行腰大池持续外引流治疗。其中男18例，女13例，年龄29-76岁，平均59.2岁，有明确高血压病史26例。发病至就诊CT扫描在3小时以内23例，4-12小时6例，13小时以上2例。发病至手术时间，6h内2例，7-24小时23例，25-72小时6例。GCS评分，9-12分7例，6-8分22例，3-5分2例。出血量35-72ml，平均47.9ml，以上31例患者脑室系统均出现不同程度的扩大。1.2 治疗方案 使用ASA-602S高精度脑立体定向仪，由西门子螺旋CT进行定位。在治疗室局麻下安装定向框架，然后行CT扫描定位，层厚2mm，一般选择血肿较多一侧的侧脑室前角为靶点，如果脑室已铸形，此靶点则居于血肿腔内，进行手术靶点坐标的计算。入手术室，本组19例采用局麻，13例因患者躁动加用基础麻醉。核对坐标后安装定位弓及导向器，行前额冠状缝前2-3cm，中线旁开2.5cm，根据病情取单侧或双侧切口，长约3cm，钻开直径约1cm的颅骨空洞，钻孔后直视下电凝烧灼硬膜后，用尖刀“十”字切开，在无血管处电凝一处直径约2mm的大脑皮层并切开。根据坐标值调整好导向器，将12号硅胶脑室引流管插入导向器中，缓慢推进使引流管前端至靶点。如果引出的为暗红色血块，用5ml注射器缓慢抽吸处同侧脑室内血肿量的1/4-1/3;如果为血性脑脊液，则不需在术中抽吸。然后在距切口5cm处皮下隧道导出引流管并固定，骨孔处适度填塞止血海绵和用梅花形钛合金接骨板可有效减少术后切口脑脊液漏及延期愈合。术后引流瓶挂高于脑室水平10-15cm行控制性引流。术后记录引流量及性状，若无新鲜出血，6h后给予2万单位尿激酶+2ml生理盐水注入脑室夹闭2h后开放，每天2次。一般我们在术后间隔48h复查一次头部CT，具体时间根据临床表现及脑脊液引流状况。大部分患者于术后3-4d脑室内积血大部分被排除，脑脊液循环系统恢复通畅。但是引流脑脊液一般于术后一周左右颜色较清亮，因此我们在一周后拔出脑室引流管。6例患者拔出脑室引流时复查头部CT，显示侧脑室仍有凝血块，在脑室系统循环通畅的前提下，行腰大池持续引流一周。2 结果 31例患者，3-7d基本清除脑室内积血25例，7-14d者6例。依GOS评分分级，恢复良好20例，中残6例，重残3例，死亡2例。术后脑室再次出血1例，术后脑室感染1例，此两例为死亡病例。出现交通性脑积水4例，一个月内出现两例，三个月内出现1例，六个月内出现1例，均行脑室-腹腔分流后治愈。3 讨论 脑室内出血起病较急，死亡率、致残率均较高。由于脑室系统压力梯度最低，一旦发病，在较短时间内就会出现较大量出血甚至脑室铸形。由于在解剖位置上脑室系统临近脑内中线结构如丘脑、脑干等，由于血肿填塞了脑室系统，形成占位性效应，压迫中线结构。并且如果第三、四脑室内出现血肿，很容易阻塞脑脊液循环通路，引起急性梗阻性脑积水和脑室系统扩大，导致颅内压力迅速升高而造成脑疝形成。除此之外，如果合并蛛网膜下腔出血，是发生脑血管痉挛和形成交通性脑积水一个十分重要的因素。脑室内出血阻塞脑脊液循环引起颅内压急剧升高导致脑疝形成是威胁患者生命的根本原因，在没有外科干预的情况下死亡率极高。临床经验证明，行脑室外引流排除积血以及在急性期帮助降低颅内压是抢救患者生命一个切实有效的手段，且主张超早期手术。我科采用立体定向血肿腔置管+腰大池引流治疗脑室出血，此种手术的特点是定位精确，副损伤轻，而且對脑组织破坏小，由于定位准确，我们于术中就可以抽血出部分血肿，术后脑室持续外引流使随着血肿的逐步液化，并用尿激酶加速血肿的液化，使血肿分次被排除，，使术后脑室内再次出血的几率大大降低。如果重症脑室出血及多个脑室铸形，仅仅采用脑室外引流在一周内很难将积血排除干净，脑室引流管留置超过一周有很容易合并感染。拔管后应用腰大池持续引流，可以继续引流逐渐液化的血肿，降低血性脑脊液对脑组织尤其是脑血管的刺激，减少脑血管痉挛、交通性脑积水等并发症的发生。因此我们采用立体定向血肿腔置管+腰大池引流治疗脑室出血。我们认为此种治疗方法适合脑室出血，它的优点有以下几个方面：①可以不必行多次腰穿，降低的临床工作强度，而且感染的机会也明显减少;②采用腰大池持续引流，可较彻底排除脑室以下出血，减轻了对脑组织及脑血管的不良影响。③可以通过调整引流瓶的高度控制颅内压，减少了脑疝的发生率。几个需要注意的要点。①发病后什么时间手术，有学者认为超早期（6h内）手术可以尽早降低颅内压及解除压迫、利于患者术后的恢复。但6内血肿尚未稳定，再出血几率较大。我们一般在12-24h进行手术，这时血肿基本稳定、且有部分液化、出血点闭塞，为血肿腔引流置管的最佳时间。②术中血肿的抽吸，有学者认为术中抽吸60%-70%血肿对于缓解其对临近中线结构的压迫，减少治疗时间具有明显的优点，可是血肿排除过多，出血点失去凝血块的压迫，血肿腔压力骤减，极易引起再出血。我们术中缓慢抽吸处同侧脑室内血肿量的1/4-1/3，术后使用尿激酶溶解血块逐步引流。降低了再出血的发生率。③术后处理，控制血压平稳是预防再出血的一个重要环节，我们一般给予硝普钠或硝酸甘油静脉泵使用。预防并发症，加强肺部护理，预防肺部感染，如果患者昏迷早期给予气管切开。患者脱水一般采用甘露醇，但是合并肾功不全患者我们采用甘油果糖+速尿交替使用。立体定向钻孔引流，使我们的钻孔、切硬膜、止血以至于穿刺均在直视下进行，使头皮、颅骨、硬膜及脑皮层止血彻底，并且穿刺可以避开皮层血管，减少了出血机会。通过立体定向技术，精确导航，使引流管一次到位，避免穿刺不精确，反复穿刺，减少了出血和感染的机会，并且创伤小。引流管置管后通过皮下隧道另行切口引出，可使引流管易固定，又可以减少感染的机会。并且脑室引流管拔出后又行持续性腰大池引流，使血肿清除更为彻底，并减少脑血管痉挛及交通性脑积水等并发症的发生率，是治疗脑室出血行之有效的方法。
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