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【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）03
【摘要】胆总管末端损伤是一种非常严重的医源性损伤，其预后差并容易持续严重的并发症，诊治不及时病死率会很高。本研究胆道探查致胆总管末端损伤诊治进展进行综述发现损伤出现后，及时诊断，及早治疗是保证预后效果的关键，如果手术中怀疑胆总管末端受到损伤，应该充分检查确诊，并邀请胆道外科专业医师检查患者创伤的性质，并根据检查结果选择合适的手术方式。不能存在侥幸心理，以免耽误诊治的最佳时机。
【关键词】胆道探查；胆总管末端损伤；诊断；治疗
胆道探查致胆总管末端损伤是常见的医源性损伤，是指由于胆道探查过程中粗暴操作、器械选择不当或术野显露不佳等原因引起的十二指肠壁内段或胆总管胰腺段的损伤，可能会同时伴有十二指肠或胰头的损伤。这种损伤大多是穿透性损伤，且损伤发生后不容易发现，以至于引发术后严重的腹腔和腹膜后感染，如果损伤等不到及早的诊断和有效的治疗，可能会出现非常严重的并发症，严重的会威胁到生命。为了更好地对胆道探查致胆总管末端损伤进行诊治，本研究将目前已有的胆道探查致胆总管末端损伤的诊治研究进展综述如下。
1.胆道探查致胆总管末端损伤的原因及并发症
1.1损伤的原因
胆总管末端的走势具有一定的生理弯曲，在对胆总管末端进行探查时，一旦所有探条的弧度与胆总管的生理弯曲度不相同，再加上胆总管末端可能存在结石及炎性水肿，如果探查过程中用力和节奏掌握不当，胆总管末端就会被戳破，导致假性窦道甚至是穿通损伤，因此，造成损伤的重要原因是探查时经验较少的手术者强行探查[1]。
1.2损伤的并发症
由于胆总管末端的损伤往往发生的位置是腹膜后，早期临床表现不典型，如果术后不能及时发现损伤并及时处置，通常会导致一系列严重的术后并发症，甚至出现病人致死的情况。常见胆总管末端损伤后的并发症包括腹膜后脓肿、急性腹膜炎和急性坏死性胰腺炎。如果能够在手术过程中及时发现胆总管末端受损，并马上采取有效的处理，可以避免一些严重并发症的出现。
2胆道探查致胆总管末端损伤的诊断进展
2.1术中诊断 决定手术预后的关键是手术过程中及早发现胆总管受到损伤并采取有效的处理措施。一般出现以下症状就可以明确诊断为胆总管末端损伤：（1）从T 管处注入水后，右上腹的腹膜后出现有水流入腹腔或者水肿。（2）胆道探条在探查过程中突然出现落空的感觉，且有流血溢出[2]。（3）从T 管处注入美蓝可以看見十二指肠的周围和腹膜后出现蓝染现象[3]。
2.2术后诊断 胆总管末端损伤如果在手术过程中没有诊断出来，收术后的初期患者症状不会很明显，通常胆道探查手术后1 周以后由于胰液和胆汁进入后腹膜后临床症状才会逐渐出现，主要包括黄疸、腹胀、反复发作的高热寒战、腰背部和右侧腹部疼痛，严重的患者会出现炎症表现，具体表现为右侧的后腹壁出现红肿并且压迫有疼痛感。行腹腔引流，其引流液有脓性液体，引流液中淀粉酶明显升高或者含有胆汁。当出现以下症状时可怀疑胆总管末端受损：（1）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）对于损伤的程度和部位的判断有一定帮助[4]。（2）MRI和CT检查可看见右肾周围、右髂窝及右腹膜后出现炎性感染。（3）经过T 管进行造影，发生腹膜外出现造影剂的现象。
3.胆道探查致胆总管末端损伤的治疗进展
胆总管末端损伤大多是穿透性损伤，损伤出现后胆道损伤修复手术应该由临床经验丰富的胆道外科专科医师来进行，研究证明专科医师实施修复手术的远期疗效显著优于非专科医师。胆管损伤治疗的时机分为早期处理、即时处理和延期处理三个时机。胆总管末端损伤出现后，应该根据损伤发现时间、部位和大小采用针对性的处置。
3.1手术中及时发现的胆总管末端受损
及时正确的处理是胆总管末端受损患者预后的关键。Ahrend 等报道胆道出现穿孔行首次修复手术成功后出现胆道狭窄的概率仅为2.5% ，而修复手术失败后第二次手术后出现胆道狭窄的概率高达25 % ，因此首次治疗对胆总管末端受损的治疗十分重要。
3.2手术中没有及时发现的胆总管末端损伤
手术后会出现反复的发热伴有寒战，腹膜后出现脓肿，严重的患者可能会多个脏器出现功能衰竭。根据损伤控制的理论，对于状态不好，不适宜进行较大手术的患者者，可以先进行鼻胆管引流或者胆管支架引流，同时对后腹膜进行引流，等到感染得到控制、营养状态得到改善后再进行确定性的修复手术。
3.3合并有胰腺和十二指肠损伤的治疗
对于合并出现十二指肠损伤的患者，应该和胆道损伤一起考虑。如果十二指肠的损伤发现得比较晚，可在伤口修补后进行十二指肠憩室化、空肠造口及胃造口。如果十二指肠伤口较小，手术过程中可以通过仔细缝合以后将胃管放入十二指肠内已达到减压作用。如果十二指肠损伤缺口太大以至于没有办法修补，可以进行胰头十二指肠切除手术。对于合并出现有胰腺损伤的患者，如果损伤仅仅是轻度假道的形成，没伤到主胰管，或者因为损伤发现不及时出现明显的胰腺组织炎症，可以在处理胆道切口的同时，进行胰头的周围充分引流。手术后如果出现长期的胰瘘，可以在状态好转后第二次进行手术治疗。如果伤及主胰管或者胰腺创伤较重，则应该果断地进行胰头十二指肠的切除。
4.小结
从临床实践来看，胆总管末端损伤是一种非常严重的医源性损伤，其预后差并容易持续严重的并发症，诊治不及时病死率会很高，因此预防胆总管末端损伤更加重要。损伤出现后，及时诊断，及早治疗是保证预后效果的关键，如果手术中怀疑胆总管末端受到损伤，应该引起高度重视，充分检查确诊，并及时邀请胆道外科专业医师检查患者创伤的性质，并根据检查结果选择合适的手术方式。千万不要存在侥幸心理，如果耽误诊治的最佳时机，后果严重。
参考文献
[1]庄文， 伍晓汀. 胆总管末端医源性损伤的术中诊治和预防探讨[J]. 四川医学， 2002， 23（2）： 137-138.
[2]杨平洲，吴金术，刘初平等.医源性胆总管远端损伤个体化诊治（附9 例报道）[J].中国现代医学杂志，2010，20（13）：2052-2055.
[3]曲新才，郑启昌，王国斌，等.胆道探查致医源性壶腹部损伤的临床分析[J].中华外科杂志，2006，44（9）：591-583.
[4]王坚，吴志勇，施维锦，等.医源性胆胰肠结合部损伤的诊断与处理[J].外科理论与实践，2009，14（2）：147-149.
【摘要】胆总管末端损伤是一种非常严重的医源性损伤，其预后差并容易持续严重的并发症，诊治不及时病死率会很高。本研究胆道探查致胆总管末端损伤诊治进展进行综述发现损伤出现后，及时诊断，及早治疗是保证预后效果的关键，如果手术中怀疑胆总管末端受到损伤，应该充分检查确诊，并邀请胆道外科专业医师检查患者创伤的性质，并根据检查结果选择合适的手术方式。不能存在侥幸心理，以免耽误诊治的最佳时机。
【关键词】胆道探查；胆总管末端损伤；诊断；治疗
胆道探查致胆总管末端损伤是常见的医源性损伤，是指由于胆道探查过程中粗暴操作、器械选择不当或术野显露不佳等原因引起的十二指肠壁内段或胆总管胰腺段的损伤，可能会同时伴有十二指肠或胰头的损伤。这种损伤大多是穿透性损伤，且损伤发生后不容易发现，以至于引发术后严重的腹腔和腹膜后感染，如果损伤等不到及早的诊断和有效的治疗，可能会出现非常严重的并发症，严重的会威胁到生命。为了更好地对胆道探查致胆总管末端损伤进行诊治，本研究将目前已有的胆道探查致胆总管末端损伤的诊治研究进展综述如下。
1.胆道探查致胆总管末端损伤的原因及并发症
1.1损伤的原因
胆总管末端的走势具有一定的生理弯曲，在对胆总管末端进行探查时，一旦所有探条的弧度与胆总管的生理弯曲度不相同，再加上胆总管末端可能存在结石及炎性水肿，如果探查过程中用力和节奏掌握不当，胆总管末端就会被戳破，导致假性窦道甚至是穿通损伤，因此，造成损伤的重要原因是探查时经验较少的手术者强行探查[1]。
1.2损伤的并发症
由于胆总管末端的损伤往往发生的位置是腹膜后，早期临床表现不典型，如果术后不能及时发现损伤并及时处置，通常会导致一系列严重的术后并发症，甚至出现病人致死的情况。常见胆总管末端损伤后的并发症包括腹膜后脓肿、急性腹膜炎和急性坏死性胰腺炎。如果能够在手术过程中及时发现胆总管末端受损，并马上采取有效的处理，可以避免一些严重并发症的出现。
2胆道探查致胆总管末端损伤的诊断进展
2.1术中诊断 决定手术预后的关键是手术过程中及早发现胆总管受到损伤并采取有效的处理措施。一般出现以下症状就可以明确诊断为胆总管末端损伤：（1）从T 管处注入水后，右上腹的腹膜后出现有水流入腹腔或者水肿。（2）胆道探条在探查过程中突然出现落空的感觉，且有流血溢出[2]。（3）从T 管处注入美蓝可以看見十二指肠的周围和腹膜后出现蓝染现象[3]。
2.2术后诊断 胆总管末端损伤如果在手术过程中没有诊断出来，收术后的初期患者症状不会很明显，通常胆道探查手术后1 周以后由于胰液和胆汁进入后腹膜后临床症状才会逐渐出现，主要包括黄疸、腹胀、反复发作的高热寒战、腰背部和右侧腹部疼痛，严重的患者会出现炎症表现，具体表现为右侧的后腹壁出现红肿并且压迫有疼痛感。行腹腔引流，其引流液有脓性液体，引流液中淀粉酶明显升高或者含有胆汁。当出现以下症状时可怀疑胆总管末端受损：（1）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）对于损伤的程度和部位的判断有一定帮助[4]。（2）MRI和CT检查可看见右肾周围、右髂窝及右腹膜后出现炎性感染。（3）经过T 管进行造影，发生腹膜外出现造影剂的现象。
3.胆道探查致胆总管末端损伤的治疗进展
胆总管末端损伤大多是穿透性损伤，损伤出现后胆道损伤修复手术应该由临床经验丰富的胆道外科专科医师来进行，研究证明专科医师实施修复手术的远期疗效显著优于非专科医师。胆管损伤治疗的时机分为早期处理、即时处理和延期处理三个时机。胆总管末端损伤出现后，应该根据损伤发现时间、部位和大小采用针对性的处置。
3.1手术中及时发现的胆总管末端受损
及时正确的处理是胆总管末端受损患者预后的关键。Ahrend 等报道胆道出现穿孔行首次修复手术成功后出现胆道狭窄的概率仅为2.5% ，而修复手术失败后第二次手术后出现胆道狭窄的概率高达25 % ，因此首次治疗对胆总管末端受损的治疗十分重要。
3.2手术中没有及时发现的胆总管末端损伤
手术后会出现反复的发热伴有寒战，腹膜后出现脓肿，严重的患者可能会多个脏器出现功能衰竭。根据损伤控制的理论，对于状态不好，不适宜进行较大手术的患者者，可以先进行鼻胆管引流或者胆管支架引流，同时对后腹膜进行引流，等到感染得到控制、营养状态得到改善后再进行确定性的修复手术。
3.3合并有胰腺和十二指肠损伤的治疗
对于合并出现十二指肠损伤的患者，应该和胆道损伤一起考虑。如果十二指肠的损伤发现得比较晚，可在伤口修补后进行十二指肠憩室化、空肠造口及胃造口。如果十二指肠伤口较小，手术过程中可以通过仔细缝合以后将胃管放入十二指肠内已达到减压作用。如果十二指肠损伤缺口太大以至于没有办法修补，可以进行胰头十二指肠切除手术。对于合并出现有胰腺损伤的患者，如果损伤仅仅是轻度假道的形成，没伤到主胰管，或者因为损伤发现不及时出现明显的胰腺组织炎症，可以在处理胆道切口的同时，进行胰头的周围充分引流。手术后如果出现长期的胰瘘，可以在状态好转后第二次进行手术治疗。如果伤及主胰管或者胰腺创伤较重，则应该果断地进行胰头十二指肠的切除。
4.小结
从临床实践来看，胆总管末端损伤是一种非常严重的医源性损伤，其预后差并容易持续严重的并发症，诊治不及时病死率会很高，因此预防胆总管末端损伤更加重要。损伤出现后，及时诊断，及早治疗是保证预后效果的关键，如果手术中怀疑胆总管末端受到损伤，应该引起高度重视，充分检查确诊，并及时邀请胆道外科专业医师检查患者创伤的性质，并根据检查结果选择合适的手术方式。千万不要存在侥幸心理，如果耽误诊治的最佳时机，后果严重。
参考文献
[1]庄文， 伍晓汀. 胆总管末端医源性损伤的术中诊治和预防探讨[J]. 四川医学， 2002， 23（2）： 137-138.
[2]杨平洲，吴金术，刘初平等.医源性胆总管远端损伤个体化诊治（附9 例报道）[J].中国现代医学杂志，2010，20（13）：2052-2055.
[3]曲新才，郑启昌，王国斌，等.胆道探查致医源性壶腹部损伤的临床分析[J].中华外科杂志，2006，44（9）：591-583.
[4]王坚，吴志勇，施维锦，等.医源性胆胰肠结合部损伤的诊断与处理[J].外科理论与实践，2009，14（2）：147-149.