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【摘要】 近年来因计划生育及围产保健工作的广泛开展，孕产妇系统管理及定期产前检查，横位、臀位发生率明显下降，因而头位难产比例明显升高，故防治头位难产成为产科工作中的主要课题，若处理不当可给母婴带来严重危害，正确处理头位难产直接关系到母婴预后。
【关键词】 头位难产；难产因素；处理预防 文章编号：1004-7484（2013）-09-4995-02
1 头位难产的概念
在分娩过程中，以胎头为先露，却因分娩四因素即：胎儿、产力、产道、精神因素异常而导致的难产。
1.1 胎儿性难产 以胎头位置异常最为多见，其次为胎儿发育异常，包括胎儿发育过大及胎儿畸形，胎儿出生体重达4000克以上称巨大儿，胎儿出生体重达4500克以上称特大儿，临床常见胎儿过大导致分娩受阻。直至发生难产。
1.2 产道性难产 骨盆产道异常包括骨盆狭窄和畸形骨盆，此外软产道异常如：阴道横隔和纵隔。
1.3 产力性难产 即宫缩力异常，以宫缩乏力为主，包括原发和继发宫缩乏力。
1.4 精神因素 产妇害怕和恐惧分娩的一切过程，致使临产后情绪紧张，引起产妇神经内分泌发生变化，进一步引起宫缩乏力、胎先露下降受阻、产程延长、产妇体力消耗过多。从临床工作中认识到头位不一定能正常分娩，头位难产是因产力、产道、胎头方位及精神因素异常所致的难产，四者相互关联相互影响，需动态观察既不过早干预也不要失去时机，进行必要的试产和相应处理，综合分析，严密观察才能确定选择最佳分娩方式。
2 头位难产的临床特点
2.1 胎膜早破 因胎头位置异常，不能适应骨盆入口而使胎头入盆受阻，胎头与骨盆之间存在空隙，羊水即由此进入胎头以下的羊膜囊内，加以胎头衔接不良易压迫直肠，使孕妇产生排便感，而使用腹压，在稍大的压力下易发生胎膜早破。
2.2 宫缩乏力 多因头盆不称、胎头位置异常，特别是持续性枕后位，由于胎儿枕部较早压迫孕妇直肠，使其较早屏气用力而产程无进展，使孕妇过早消耗体力致宫缩乏力，常见原发宫缩乏力，偶见继发宫缩乏力。
2.3 产程延长 表现为潜伏期延长、活躍期延长或停滞，第二产程延长或停滞，是头位难产的主要表现，主要是因胎头位置异常引起，轻度的抬头位置异常，如持续性枕后位、枕横位，胎头到达中骨盆平面才受到阻力，表现为活跃期延长，胎头下降延缓或停滞及第二产程延长。严重的胎头位置异常，往往在骨盆入口即被阻而不能衔接，表现潜伏期延长或活跃早期宫口扩张延缓或停滞。
2.4 胎儿宫内窘迫 胎头颅骨过度重叠或严重胎头水肿。
3 头位难产的诊断方法
如何早期识别头位难产，除明显的骨盆狭窄及明显的头盆不称外。头位难产很难在产前明确诊断，绝大多数须经历一段产程后才渐渐表现出来，因此应熟悉难产征象，严密观察产程，及早发现异常，及时查明原因，做出正确处理是可能出现的难产尽量向顺产方向发展。出现以下情况考虑有难产倾向：①胎膜早破；②宫缩乏力；③宫颈水肿；④各产程异常；⑤轻微头盆不称及胎儿偏重。头位难产往往由两个或两个以上异常分娩因素引起，而这些因素互为因果无法分割[2]。如已进入产程阴道检查是识别头位难产的主要手段，此检查应了解宫口扩张程度，宫颈有无水肿，水肿程度及部位，如前唇水肿应警惕前不均倾位；胎膜是否破裂，如未破可行人工破膜，了解羊水量及性状：胎头下降程度，尤其是有产瘤或颅骨重叠时，应检查胎头双顶径及胎耳的位置，以了解胎先露高低。胎方位的确定：通过触及胎头的骨标志、颅缝及囟门的位置加以判断，枕后位时矢状缝在骨盆斜径上，大囟门在骨盆前方，小囟门在骨盆后方，耳廓朝向后方可作为枕后位的标记，胎头高直位时胎头矢状缝衔接在骨盆入口的前后径上，有时略偏左或右，不大于15°，前不均倾位时胎头之前顶崁于耻骨联合后方，骨盆前半部被塞满而骨盆后半部空虚。为预防产瘤及颅缝重叠，影响判断，在活跃早期产程图出现异常时应及早进行阴道检查协助诊断，在试产一段时间后如无进展或进展缓慢可做第二次阴道检查，决定分娩方式，如宫口开全需阴道助产者，可手伸入阴道内触清胎儿耳廓所指方向（为枕部）方可进行。
4 头位难产的处理
除严重的骨盆狭窄、畸形、重度头盆不称及明显巨大儿外，绝大部分头位均有机会试产，头位难产中以胎方位异常占大多数，其中少数严重的胎位异常（前不均倾、高直位），均需剖宫产分娩，而绝大部分轻度胎位异常（持续性枕横位、枕后位）一般主张在第一产程末诊断并处理，一般可经阴道顺产，如加强宫缩、同侧卧位及徒手转胎头使其变为枕前位后方可经阴道分娩，可大大降低剖宫产率并缩短产程，但徒手转胎位需掌握指征、时机及胎方位。其条件为：无头盆不称、估计胎儿体重≤3600g、胎头双顶颈≤9.6cm、无胎儿宫内窘迫、产瘤不大、颅骨缝无重叠、胎头无明显变形，必须分清左、右、枕横、后位，在宫缩间歇期，将右手食指和中指伸入阴道内与矢状缝平行，食指和中指约成30°角钳住胎头，在宫缩时缓慢旋转至枕前位，右枕后及右枕横顺时针方向旋转，左枕后及左枕横逆时针方向旋转，操作时如感觉头盆紧贴不易转动时，可将胎头稍向上推使其松动然后在旋转，同时左手放在孕妇腹壁上推送胎儿背部至脊柱前方，按压胎肩以协助胎头旋转和固定，操作时切忌粗暴动作要轻柔。最佳时机宫口扩张6-10cm，胎头先露达棘平（S0-S+2）时，如遇产程异常而发现持续性枕横、枕后位时，若胎儿体重≥3600g时，可考虑剖宫产分娩[2]。
5 头位难产的预防
5.1 预防胎儿过大、胎头过硬 定期产检，及时发现妊娠合并及并发症，如早期发现治疗糖尿病，合理营养，防止营养过度，适当活动控制胎儿体重在合理范围。
5.2 纠正胎位异常 确定胎方位是预防头位难产最主要的措施，在妊娠娩期或临产时，B超检查及产程中阴道检查确定胎方位，对枕横、枕后利用体势（侧俯卧位）或手法旋转胎头，降低头位难产发生率[3]。
5.3 加强产力 虽然产力异常不是难产的主要原因，但在处理难产时却占主要地位。轻微的胎位不正经加强产力和转成枕前位而经阴道分娩。故产程中应保持良好产力排出禁忌证后，可行人工破膜及缩宫素静滴加强宫缩。
5.4 避免孕妇过度紧张、过度疲劳 可通过导乐或家属陪伴分娩，通过沟通解释，消除产妇的顾虑和恐惧，增强阴道分娩信心。
参考文献
[1] 漆洪霞.头位难产的识别及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21（5）：264-267.
[2] 刘晓霞，李淑杰.头位难产手转胎头的实际探讨[J].实用医技杂志，2007，6（19）：268-269.
[3] 凌罗达，顾美礼.头尾难产[M].第2版.重庆出版社，2001：69-72，288-290.
【关键词】 头位难产；难产因素；处理预防 文章编号：1004-7484（2013）-09-4995-02
1 头位难产的概念
在分娩过程中，以胎头为先露，却因分娩四因素即：胎儿、产力、产道、精神因素异常而导致的难产。
1.1 胎儿性难产 以胎头位置异常最为多见，其次为胎儿发育异常，包括胎儿发育过大及胎儿畸形，胎儿出生体重达4000克以上称巨大儿，胎儿出生体重达4500克以上称特大儿，临床常见胎儿过大导致分娩受阻。直至发生难产。
1.2 产道性难产 骨盆产道异常包括骨盆狭窄和畸形骨盆，此外软产道异常如：阴道横隔和纵隔。
1.3 产力性难产 即宫缩力异常，以宫缩乏力为主，包括原发和继发宫缩乏力。
1.4 精神因素 产妇害怕和恐惧分娩的一切过程，致使临产后情绪紧张，引起产妇神经内分泌发生变化，进一步引起宫缩乏力、胎先露下降受阻、产程延长、产妇体力消耗过多。从临床工作中认识到头位不一定能正常分娩，头位难产是因产力、产道、胎头方位及精神因素异常所致的难产，四者相互关联相互影响，需动态观察既不过早干预也不要失去时机，进行必要的试产和相应处理，综合分析，严密观察才能确定选择最佳分娩方式。
2 头位难产的临床特点
2.1 胎膜早破 因胎头位置异常，不能适应骨盆入口而使胎头入盆受阻，胎头与骨盆之间存在空隙，羊水即由此进入胎头以下的羊膜囊内，加以胎头衔接不良易压迫直肠，使孕妇产生排便感，而使用腹压，在稍大的压力下易发生胎膜早破。
2.2 宫缩乏力 多因头盆不称、胎头位置异常，特别是持续性枕后位，由于胎儿枕部较早压迫孕妇直肠，使其较早屏气用力而产程无进展，使孕妇过早消耗体力致宫缩乏力，常见原发宫缩乏力，偶见继发宫缩乏力。
2.3 产程延长 表现为潜伏期延长、活躍期延长或停滞，第二产程延长或停滞，是头位难产的主要表现，主要是因胎头位置异常引起，轻度的抬头位置异常，如持续性枕后位、枕横位，胎头到达中骨盆平面才受到阻力，表现为活跃期延长，胎头下降延缓或停滞及第二产程延长。严重的胎头位置异常，往往在骨盆入口即被阻而不能衔接，表现潜伏期延长或活跃早期宫口扩张延缓或停滞。
2.4 胎儿宫内窘迫 胎头颅骨过度重叠或严重胎头水肿。
3 头位难产的诊断方法
如何早期识别头位难产，除明显的骨盆狭窄及明显的头盆不称外。头位难产很难在产前明确诊断，绝大多数须经历一段产程后才渐渐表现出来，因此应熟悉难产征象，严密观察产程，及早发现异常，及时查明原因，做出正确处理是可能出现的难产尽量向顺产方向发展。出现以下情况考虑有难产倾向：①胎膜早破；②宫缩乏力；③宫颈水肿；④各产程异常；⑤轻微头盆不称及胎儿偏重。头位难产往往由两个或两个以上异常分娩因素引起，而这些因素互为因果无法分割[2]。如已进入产程阴道检查是识别头位难产的主要手段，此检查应了解宫口扩张程度，宫颈有无水肿，水肿程度及部位，如前唇水肿应警惕前不均倾位；胎膜是否破裂，如未破可行人工破膜，了解羊水量及性状：胎头下降程度，尤其是有产瘤或颅骨重叠时，应检查胎头双顶径及胎耳的位置，以了解胎先露高低。胎方位的确定：通过触及胎头的骨标志、颅缝及囟门的位置加以判断，枕后位时矢状缝在骨盆斜径上，大囟门在骨盆前方，小囟门在骨盆后方，耳廓朝向后方可作为枕后位的标记，胎头高直位时胎头矢状缝衔接在骨盆入口的前后径上，有时略偏左或右，不大于15°，前不均倾位时胎头之前顶崁于耻骨联合后方，骨盆前半部被塞满而骨盆后半部空虚。为预防产瘤及颅缝重叠，影响判断，在活跃早期产程图出现异常时应及早进行阴道检查协助诊断，在试产一段时间后如无进展或进展缓慢可做第二次阴道检查，决定分娩方式，如宫口开全需阴道助产者，可手伸入阴道内触清胎儿耳廓所指方向（为枕部）方可进行。
4 头位难产的处理
除严重的骨盆狭窄、畸形、重度头盆不称及明显巨大儿外，绝大部分头位均有机会试产，头位难产中以胎方位异常占大多数，其中少数严重的胎位异常（前不均倾、高直位），均需剖宫产分娩，而绝大部分轻度胎位异常（持续性枕横位、枕后位）一般主张在第一产程末诊断并处理，一般可经阴道顺产，如加强宫缩、同侧卧位及徒手转胎头使其变为枕前位后方可经阴道分娩，可大大降低剖宫产率并缩短产程，但徒手转胎位需掌握指征、时机及胎方位。其条件为：无头盆不称、估计胎儿体重≤3600g、胎头双顶颈≤9.6cm、无胎儿宫内窘迫、产瘤不大、颅骨缝无重叠、胎头无明显变形，必须分清左、右、枕横、后位，在宫缩间歇期，将右手食指和中指伸入阴道内与矢状缝平行，食指和中指约成30°角钳住胎头，在宫缩时缓慢旋转至枕前位，右枕后及右枕横顺时针方向旋转，左枕后及左枕横逆时针方向旋转，操作时如感觉头盆紧贴不易转动时，可将胎头稍向上推使其松动然后在旋转，同时左手放在孕妇腹壁上推送胎儿背部至脊柱前方，按压胎肩以协助胎头旋转和固定，操作时切忌粗暴动作要轻柔。最佳时机宫口扩张6-10cm，胎头先露达棘平（S0-S+2）时，如遇产程异常而发现持续性枕横、枕后位时，若胎儿体重≥3600g时，可考虑剖宫产分娩[2]。
5 头位难产的预防
5.1 预防胎儿过大、胎头过硬 定期产检，及时发现妊娠合并及并发症，如早期发现治疗糖尿病，合理营养，防止营养过度，适当活动控制胎儿体重在合理范围。
5.2 纠正胎位异常 确定胎方位是预防头位难产最主要的措施，在妊娠娩期或临产时，B超检查及产程中阴道检查确定胎方位，对枕横、枕后利用体势（侧俯卧位）或手法旋转胎头，降低头位难产发生率[3]。
5.3 加强产力 虽然产力异常不是难产的主要原因，但在处理难产时却占主要地位。轻微的胎位不正经加强产力和转成枕前位而经阴道分娩。故产程中应保持良好产力排出禁忌证后，可行人工破膜及缩宫素静滴加强宫缩。
5.4 避免孕妇过度紧张、过度疲劳 可通过导乐或家属陪伴分娩，通过沟通解释，消除产妇的顾虑和恐惧，增强阴道分娩信心。
参考文献
[1] 漆洪霞.头位难产的识别及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21（5）：264-267.
[2] 刘晓霞，李淑杰.头位难产手转胎头的实际探讨[J].实用医技杂志，2007，6（19）：268-269.
[3] 凌罗达，顾美礼.头尾难产[M].第2版.重庆出版社，2001：69-72，288-290.