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摘 要 目的：探讨创伤性膈疝的早期诊断和治疗方法。方法：对26例创伤性膈疝的临床资料进行回顾性分析。结果：26例中通过辅助检查诊断20例，开放性直视诊断1例，手术探查诊断5例。经胸手术14例，经腹手术10例，剖腹并剖胸2例。全组手术经过顺利，治愈率92.3%，死亡率为7.7%。结论：根据临床表现、胸部Ｘ线和CT等检查，能提高创伤性膈疝的早期诊断率。一旦确诊应及早手术，根据伤情选择合理的手术径路。
关键词 膈疝 创伤性 早期诊治
资料及方法
1997年1月～2007年12月收治创伤性膈疝患者26例，其中男22例，女4例；年龄14～65岁，平均43岁。均在伤后24小时内入院。致伤原因：胸腹部锐器伤4例，钝性伤22例。膈肌损伤部位：左侧24例，右侧2例。
锐器伤多数合并肺、肝、脾及胃破裂，钝器伤多数合并脑外伤、骨盆和肋骨骨折及肝胆脾破裂。上腹部疼痛和恶心、呕吐11例，胸痛、胸闷9例，呼吸困难10例，伴不同程度休克6例。伤侧呼吸音减弱或消失12例，伤侧胸廓饱满、叩诊浊音10例，胸部闻及肠鸣音7例。入院后确诊时间：24小时内17例，24～48小时6例，48～72小时3例。通过Ｘ线胸片、Ｂ超、CT等辅助检查手段诊断20例，开放性直视诊断1例，手术探查诊断5例。
本组病例均行手术治疗，经胸手术14例，其中左胸12例，右胸2例；经腹手术10例；剖腹后剖胸和剖胸后剖腹各1例。术中发现膈肌裂口4～20cm不等，钝性伤裂口较大，严重者膈肌自胸侧裂至心包膈附着处，包括心包膜均裂开。疝入胸腔的脏器依次为胃、脾、结肠、小肠、大网膜、肝的左叶或右叶。术中行膈肌修补及胸、腹腔内损伤脏器的处理，包括肺破裂修补、胃破裂修补、结肠造瘘、脾破裂修补或脾切除、肝破裂修补、心包修补。术后均行胃肠减压及胸腔闭式引流。
结 果
全组手术经过顺利。术后肠麻痹2例，肺不张1例，切口感染3例，1例呼吸衰竭行呼吸机辅助呼吸治愈。死亡2例，死亡率为7.7%，其中1例术中死于严重颅脑损伤，1例术后死于急性呼吸窘迫综合征。24例痊愈出院，治愈率92.3%，无复发。
讨 论
创伤性膈疝占胸外伤的0.8%～2.5%，占胸腹联合伤的4.5%［1］。钝性伤造成膈疝的发生机制除下胸部受挤压变形致膈肌的局部牵扯剪力致伤外，亦可因胸腹腔压力差骤增而作用于膈肌薄弱部引起破裂，破裂口多较大且不整齐。由于右侧膈肌受肝肾的缓冲作用，故膈疝多发生在左侧。锐器伤所致膈肌裂口较小，但由于胸腹腔的压力差，破口可进一步撕裂增大形成膈疝。腹腔脏器疝入胸腔，影响膈肌活动和呼吸，导致机体缺氧及二氧化碳潴留。疝入脏器增多，使纵隔移位，回心血量减少，导致休克。
创伤性膈疝多伴严重合并伤，病情复杂，早期常易误诊或漏诊，故早期诊断、及时处理尤为重要。本组术前未明确诊断者5例（19.2%），原因主要是严重合并伤的症状和体征掩盖了膈疝的表现，此外，大量的液气胸阻碍辅助检查的判断。通过对本组病例分析并结合文献，体会：①对严重胸腹部损伤后出现下列情况者，应考虑膈疝的可能：下胸部至脐水平部位创伤后，出现胸闷、气促或合并恶心、呕吐等消化道症状；胸外伤后出现明显腹膜刺激征，腹穿抽出不凝血；腹部外伤后出现呼吸困难，纵隔移位，呼吸音低或消失，而无明显的肺损伤，胸腔闻及肠鸣音；胸腔闭式引流或胸穿抽得消化道物如胃肠液、食物残渣等，并闻到臭味者；胸腔闭式引流后，胸部症状未见缓解者。②对怀疑创伤性膈疝的病人，应及时做必要的辅助检查，以明确诊断。膈疝X线检查的阳性率可达75%［2］，显示一侧膈肌抬高、模糊，其上方见大小不等的圆形透光区或液平面，或左膈下胃泡消失。胸内还可见较高密度的阴影，纵膈向对侧移位；B超检查在有胸腔积液时，可借助液性声窗显示疝入脏器声像，但其准确性有待进一步证实；CT检查可显示膈肌损伤及疝入脏器的清晰影像，对创伤性膈疝具有较高的诊断价值，优于普通胸片。有报道CT诊断膈疝的特异性为87%［3］；上消化道造影虽可了解胃肠道的位置，但小肠疝入时可能漏诊和误诊，胃肠破裂或伴有不完全肠梗阻等较重的病人不宜采用。③对于通过辅助检查不能确诊而又高度怀疑本病者，应尽早手术探查。胸腹伤需开胸或剖腹时，应常规检查膈肌，以免漏诊。有学者报道，如条件允许，采用胸腔镜或腹腔镜检查确诊率达100%。
创伤性膈疝的治疗原则是一经确诊，应尽早手术修补。术前术中应积极抗休克治疗，术前常规行胃肠减压，合并血气胸者，先行胸腔闭式引流，放置部位应较平常高，避免损伤疝入的脏器。手术径路应根据胸腹脏器损伤的情况和尽可能减少手术损伤的原则而决定。我们体会：对以胸部脏器损伤为主、右侧膈疝、绞窄性膈疝和巨大膈疝或估计膈下脏器裂伤靠近膈面者适宜采用经胸手术，也便于处理严重的腹部合并伤，如脾破裂。对以腹部脏器损伤为主、腹腔大出血、并发腹膜炎，估计隔肌裂口不大，而胸内无明显脏器损伤者，适宜经腹手术。对同时合并胸、腹腔脏器损伤而均需手术者，可同时做经胸、经腹切口，尽可能避免行创伤大、术后并发症多的胸腹联合切口。术中还纳内容物时操作要轻柔，必要时扩大膈肌裂口。膈肌裂口采用10号丝线间断水平褥式全层缝合，对于肋角附着处撕脱者，可直接将膈肌缝合后固定在肋骨上。无论采取何种术式，术后均应常规行胸腔闭式引流，防止形成脓胸。对一般状况较好，除外胸、腹内脏器损伤及者，可以行胸腔镜辅助小切口手术。如另一体腔需要探查，则选用微创的胸腔镜或腹腔镜进行，一般只要不是太復杂的损伤修复，皆可在腔镜下完成。但腔镜手术对复杂膈疝及脏器的损伤难以处理。
参考文献
1 何奇.创伤性膈疝的诊治.中国普通外科杂志,2001,10(9):537-539.
2 石万亮.膈肌破裂与创伤性膈疝的诊治体会.中国实用外科杂志,2001,21(12):738-739.
3 刘兴锋.急性创伤性膈疝20例诊治体会.中华外科杂志,2004,42(10):630.
关键词 膈疝 创伤性 早期诊治
资料及方法
1997年1月～2007年12月收治创伤性膈疝患者26例，其中男22例，女4例；年龄14～65岁，平均43岁。均在伤后24小时内入院。致伤原因：胸腹部锐器伤4例，钝性伤22例。膈肌损伤部位：左侧24例，右侧2例。
锐器伤多数合并肺、肝、脾及胃破裂，钝器伤多数合并脑外伤、骨盆和肋骨骨折及肝胆脾破裂。上腹部疼痛和恶心、呕吐11例，胸痛、胸闷9例，呼吸困难10例，伴不同程度休克6例。伤侧呼吸音减弱或消失12例，伤侧胸廓饱满、叩诊浊音10例，胸部闻及肠鸣音7例。入院后确诊时间：24小时内17例，24～48小时6例，48～72小时3例。通过Ｘ线胸片、Ｂ超、CT等辅助检查手段诊断20例，开放性直视诊断1例，手术探查诊断5例。
本组病例均行手术治疗，经胸手术14例，其中左胸12例，右胸2例；经腹手术10例；剖腹后剖胸和剖胸后剖腹各1例。术中发现膈肌裂口4～20cm不等，钝性伤裂口较大，严重者膈肌自胸侧裂至心包膈附着处，包括心包膜均裂开。疝入胸腔的脏器依次为胃、脾、结肠、小肠、大网膜、肝的左叶或右叶。术中行膈肌修补及胸、腹腔内损伤脏器的处理，包括肺破裂修补、胃破裂修补、结肠造瘘、脾破裂修补或脾切除、肝破裂修补、心包修补。术后均行胃肠减压及胸腔闭式引流。
结 果
全组手术经过顺利。术后肠麻痹2例，肺不张1例，切口感染3例，1例呼吸衰竭行呼吸机辅助呼吸治愈。死亡2例，死亡率为7.7%，其中1例术中死于严重颅脑损伤，1例术后死于急性呼吸窘迫综合征。24例痊愈出院，治愈率92.3%，无复发。
讨 论
创伤性膈疝占胸外伤的0.8%～2.5%，占胸腹联合伤的4.5%［1］。钝性伤造成膈疝的发生机制除下胸部受挤压变形致膈肌的局部牵扯剪力致伤外，亦可因胸腹腔压力差骤增而作用于膈肌薄弱部引起破裂，破裂口多较大且不整齐。由于右侧膈肌受肝肾的缓冲作用，故膈疝多发生在左侧。锐器伤所致膈肌裂口较小，但由于胸腹腔的压力差，破口可进一步撕裂增大形成膈疝。腹腔脏器疝入胸腔，影响膈肌活动和呼吸，导致机体缺氧及二氧化碳潴留。疝入脏器增多，使纵隔移位，回心血量减少，导致休克。
创伤性膈疝多伴严重合并伤，病情复杂，早期常易误诊或漏诊，故早期诊断、及时处理尤为重要。本组术前未明确诊断者5例（19.2%），原因主要是严重合并伤的症状和体征掩盖了膈疝的表现，此外，大量的液气胸阻碍辅助检查的判断。通过对本组病例分析并结合文献，体会：①对严重胸腹部损伤后出现下列情况者，应考虑膈疝的可能：下胸部至脐水平部位创伤后，出现胸闷、气促或合并恶心、呕吐等消化道症状；胸外伤后出现明显腹膜刺激征，腹穿抽出不凝血；腹部外伤后出现呼吸困难，纵隔移位，呼吸音低或消失，而无明显的肺损伤，胸腔闻及肠鸣音；胸腔闭式引流或胸穿抽得消化道物如胃肠液、食物残渣等，并闻到臭味者；胸腔闭式引流后，胸部症状未见缓解者。②对怀疑创伤性膈疝的病人，应及时做必要的辅助检查，以明确诊断。膈疝X线检查的阳性率可达75%［2］，显示一侧膈肌抬高、模糊，其上方见大小不等的圆形透光区或液平面，或左膈下胃泡消失。胸内还可见较高密度的阴影，纵膈向对侧移位；B超检查在有胸腔积液时，可借助液性声窗显示疝入脏器声像，但其准确性有待进一步证实；CT检查可显示膈肌损伤及疝入脏器的清晰影像，对创伤性膈疝具有较高的诊断价值，优于普通胸片。有报道CT诊断膈疝的特异性为87%［3］；上消化道造影虽可了解胃肠道的位置，但小肠疝入时可能漏诊和误诊，胃肠破裂或伴有不完全肠梗阻等较重的病人不宜采用。③对于通过辅助检查不能确诊而又高度怀疑本病者，应尽早手术探查。胸腹伤需开胸或剖腹时，应常规检查膈肌，以免漏诊。有学者报道，如条件允许，采用胸腔镜或腹腔镜检查确诊率达100%。
创伤性膈疝的治疗原则是一经确诊，应尽早手术修补。术前术中应积极抗休克治疗，术前常规行胃肠减压，合并血气胸者，先行胸腔闭式引流，放置部位应较平常高，避免损伤疝入的脏器。手术径路应根据胸腹脏器损伤的情况和尽可能减少手术损伤的原则而决定。我们体会：对以胸部脏器损伤为主、右侧膈疝、绞窄性膈疝和巨大膈疝或估计膈下脏器裂伤靠近膈面者适宜采用经胸手术，也便于处理严重的腹部合并伤，如脾破裂。对以腹部脏器损伤为主、腹腔大出血、并发腹膜炎，估计隔肌裂口不大，而胸内无明显脏器损伤者，适宜经腹手术。对同时合并胸、腹腔脏器损伤而均需手术者，可同时做经胸、经腹切口，尽可能避免行创伤大、术后并发症多的胸腹联合切口。术中还纳内容物时操作要轻柔，必要时扩大膈肌裂口。膈肌裂口采用10号丝线间断水平褥式全层缝合，对于肋角附着处撕脱者，可直接将膈肌缝合后固定在肋骨上。无论采取何种术式，术后均应常规行胸腔闭式引流，防止形成脓胸。对一般状况较好，除外胸、腹内脏器损伤及者，可以行胸腔镜辅助小切口手术。如另一体腔需要探查，则选用微创的胸腔镜或腹腔镜进行，一般只要不是太復杂的损伤修复，皆可在腔镜下完成。但腔镜手术对复杂膈疝及脏器的损伤难以处理。
参考文献
1 何奇.创伤性膈疝的诊治.中国普通外科杂志,2001,10(9):537-539.
2 石万亮.膈肌破裂与创伤性膈疝的诊治体会.中国实用外科杂志,2001,21(12):738-739.
3 刘兴锋.急性创伤性膈疝20例诊治体会.中华外科杂志,2004,42(10):630.