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摘要：目的：总结120例老年肿瘤糖尿病患者行外周中心静脉置管的护理经验。
方法：经肘部静脉穿刺（首选贵要静脉，次选正中静脉和头静脉）和颈外静脉穿刺置管，根据置管后的并发症如感染，堵塞，渗血，或静脉炎做出相应的护理。
结果：置管后出现的并发症经临床护理后得到有效的控制，本组患者行PICC的成功率达到90%，导管最长留置时间达286天。
结论：置管前评估和置管后预防PICC并发症是确保使用和延长置管时间的关键。
关键词：外周中心静脉置管术 老年肿瘤糖尿病人 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.044
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）08-0047-02
经外周静脉置入中心静脉导管（Periphrally inserted cntral catheter，PICC）是由外周静脉穿刺插管，其顶端位于上腔静脉或锁骨下静脉的置管术[1]。PICC因留置时间长，保护患者血管，并发症少，操作简单，无需麻醉，保护患者外周静脉等优点[2]，目前临床上广泛应用。尤其是保留时间长，适用于老年肿瘤患者长期静脉治疗。2009年5月开始，我科对120例老年肿瘤合并糖尿病患者进行PICC置管术，用于长期静脉治疗，取得了较好的效果，现将PICC应用于老年肿瘤合并糖尿病患者的经验报告如下：
1 临床资料与方法
2009年5月至2012年8月在我科行置管术的住院老年糖尿病患者共120例，其中男性48例，女性72例，年龄在65-80岁之间，平均年龄72岁。其中宫颈癌患者46例，肺癌患者23例，胃癌患者19例，喉癌患者14例，脑瘤患者8例，晚期肿瘤患者伴呼吸衰竭6例，其他4例。肿瘤患者成功穿刺110例，失败10例，导管留置期间发生疑似导管感染10例，血栓性静脉炎8例，导管堵塞6例，穿刺点出现渗血5例。
方法如下：①穿刺部位：老年肿瘤糖尿病患者经肘部静脉穿刺（首选静脉瓣少的贵要静脉穿刺置管[3]，次选正中静脉或头静脉，禁止在肘关节部位穿刺，以免引起导管折断，穿刺点感染）另外选择颈外静脉穿刺置管。本组患者经贵要静脉穿刺置管57例，肘正中静脉置管36例，颈外静脉置管22例，头静脉置管5例。②导管选择：均采用单腔PICC管与PICC导管（美国巴德）。③固定敷料：选用3M透明贴膜或IV3000贴膜（施乐康）。④导管接头连接：选用可来福正压接头。
2 护理
2.1 导管固定。
（1）置管成功后，我们用无菌生理盐水纱布将导管及穿刺点周围的血迹擦试干净，穿刺点用3*3cm无菌纱布加压止血，然后用3M透明贴膜固定导管，用浅色弹力外套外固定导管的方法，此方法经济实用，操作简单，得到患者的一致认可[4]。
（2）固定导管时，留在体外部分的导管应呈s型盘曲固定，贵要静脉置管者盘曲应在导管夹的尺侧，如果平直固定或较大角度固定，患者肢体较大的活动时就有可能将导管拉至断裂，这样限制了导管的活动度，起到了保护导管和防止导管移位的目的。
2.2 置管失败的原因分析。本组患者置管失败10例，其中因患者自身静脉条件，血糖水平较高，合并慢性疾病，血管走形异常造成置管失败8例，穿刺技术原因造成置管失败2例，分析原因提示，穿刺时应该注意以下几点：
（1）对于老年肿瘤合并糖尿病患者血糖水平较高时，在置管前应严格监测空腹血糖水平，血糖在7.8mmol/L以上者，应停止置管，继续监测空腹血糖水平及餐后2小时血糖变化，在血糖控制后再考虑置管。
（2）由于肿瘤是一种高消耗性疾病，而糖尿病患者由于胰岛素缺乏，造成糖，蛋白质和脂肪代谢失衡，使血管管壁变薄，加之老年患者血管较细，静脉瓣多，易痉挛，因此易造成送管困难。穿刺时使用塞丁格技术穿刺过程中如发现进针位置与血管有偏差，必须将针退至皮下，重新调整方向后方可再穿刺。[5]可向后退管1-2cm，左右再旋转360°，避开静脉瓣使导管顺利通过。如果遇到送管困难，还可以改变上肢位置，扩大上肢外展角度，使其与身体呈90°，头偏向同侧，下颌贴近肩部，可使导管顺利进入；如果为静脉痉挛所致，可一边送管，一边向管内推注2-3ml生理盐水起到润滑导管和导丝的作用，也可以辅助热敷，以消除静脉痉挛引起的送管困难。
（3）为老年肿瘤糖尿病患者穿刺见回血后，不要急于退出针芯，待导管送入一段距离后再退出针芯。因为穿刺针的外套管长度比针芯长度短1mm，如急于退出针芯送导管，会失去外套管的作用无法将导管送入血管。
2.3 导管的问题与处理。
2.3.1 导管感染。本组患者在PICC置管期间疑似导管感染10例，导致置管失败。临床表现为穿刺点周围红肿，脓性分泌物渗出，患者感觉灼热，疼痛，出现不明原因的高热，体温达到40°以上，实验室检查后排除感染性疾病后，疑似为导管感染，行血培养化验，结果为阳性，连续监测2天空腹血糖均在7.3-7.6mmol/l以上，给予口服降糖药物3天后，监测空腹血糖为6.96和7.36mmol/l之间，3天后体温仍在38℃以上，证明高热与导管有关，立即拔除导管。据文献报道，静脉置管的感染与免疫功能呈负相关，即免疫功能越低，抗感染的能力越差，易发生感染机率越高[6]，肿瘤患者自身免疫功能低下是导致感染的重要因素之一。护理方法：遵医嘱常规应用抗生素治疗的同时继续监测患者血糖变化，严格无菌操作，及时换药，常规消毒后尽量排净脓性分泌物，局部第二次消毒穿刺点上方涂抹庆大霉素或覆盖有2%的碘酊敷料并固定，1次/d，三天后改为隔日一次，直至症状好转。 2.3.2 静脉炎的防治。本组患者在置管期间有8例出现血栓性静脉炎，表现为穿刺点肿胀，疼痛，沿静脉走向周围皮肤出现发红，发热及条索样红线。发生的原因可能有：①高血糖与静脉炎的关系。患者持续高血糖水平与静脉炎的发生具有相关性，在高血糖状态下，可破坏血管内皮细胞的结构，使其血管粗糙度增加和蛋白颗粒黏附，导致血管并发症的发生，加剧了静脉炎的发生，因此糖尿病患者置管后发生静脉炎的几率远远高于普通患者。②穿刺过程中反复多次牵拉回扯导管是静脉炎发生的危险因素。导管在血管内反复多次回扯牵拉会损伤血管内膜，激活体内外凝血系统形成血栓。血管损伤被认为是导管相关性血栓性静脉炎的始动因素[7]。
在发生静脉炎时，我们应当注意：
（1）在糖尿病患者置管期间，应加强患者的皮肤护理[8]，保护皮肤清洁，指导病人选择质地柔软的宽松内衣，避免穿有松紧带的衣服和使用各种约束带，如有皮肤感染时，应做伤口细菌培养，以选择敏感的抗生素给予治疗。
（2）糖尿病患者在置管过程中一定要监测血糖的变化，在置管前空腹血糖高于7.8mmol/l者，暂缓置管.置管后要定期监测空腹及餐后2小时血糖变化，对血糖高者及时应用降糖药物，以减少血糖静脉炎的发生。
（3）PICC置管操作必须由科内主管护师或有5年工作经验以上的护士来担任，保证PICC置管过程中穿刺的成功率。送管时不可强行送管，动作要轻柔，送管过程中动作过快，过猛会引起血管内皮损伤导致PICC发生静脉炎的原因之一，所以一定要争取一次成功率。
（4）在发生血栓性静脉炎后，应立即局部用50%的硫酸镁湿热敷30分/次，每天3次，配合远红外照射，严重者可在局部涂喜疗妥软膏，喜疗妥软膏的活性成分是多磺酸基粘多糖，抑制组织中的蛋白质分解及透明质酸酶的活性，有抗炎，抗渗出，刺激受损组织再生的功能，可迅速缓解疼痛，减轻水肿，同时抬高患侧肢体。本组患者经过以上处理5-8天后症状基本好转。
2.3.3 导管堵塞。老年糖尿病患者由于血管老化，血管变形能力差，加至体内血糖水平不平衡，易促进血液凝固和血栓形成，而发生导管堵塞，本组有6例患者在留置外周静脉置管期间发生堵塞。其中4例不完全堵塞，2例完全堵塞。导管堵塞后立即用生理盐水20ml或25u/ml肝素钠盐水反复进行冲洗后导管通畅。另2例出现导管完全堵塞，经尿激酶5000u/ml结合负压抽吸方式溶栓后完全通畅，使用至治疗结束。
2.3.4 穿刺点渗血。本组患者在置管过程中发生5例置管后穿刺点渗血。老年肿瘤合并糖尿病患者多处于高血糖水平，血糖增高时，糖与红细胞中的血红蛋白结合，使全身组织缺氧，皮肤弹性差，由于穿刺针头较粗，对皮肤的损伤较大，尤其颈静脉置管时，头部灵活，不平坦，褶皱多，易出汗，难度大，加至穿刺后局部按压止血时间不足，导致穿刺部位渗血。处理方法；置管后3小时内告知患者患侧肢体减少活动，局部抬高，采用3m透明贴膜，将大小合适的无菌纱布垫在穿刺部位，局部加压包扎5分钟，直至症状消失。
3 小结
由于老年肿瘤合并糖尿病患者，反复应用化疗药物损伤血管，因而在为老年肿瘤糖尿病患者行PICC术时，选择合适的血管和穿刺部位尤为重要，这就要求我们一定要加强护士的穿刺水平，掌握穿刺技巧，保证置管一次性成功。而且术前评估尤为重要，全面评估患者的病情，积极治疗原发病。告知患者导管维护及使用过程中的规范要求，加强置管后导管管理，发现异常情况及时处理，才能保证和延长导管的使用时间，确保患者的置管安全，减少并发症的发生。为老年肿瘤合并糖尿病患者建立一条安全，有效，无痛的静脉治疗通道。
参考文献
[1] 葛朝霞，老年患者使用PICC导管异外问题及护理对策，中国实用护理杂志，2006，22（7b），41-42
[2] TiltonD. How to fine-tune your PICCcare.RN，2006，69（9）；30-35
[3] 许水莲.PICC在肿瘤化疗患者中的应用及护理.中国实用护理杂志.2011，8（23）43-44
[4] 廖春江，唐霞珠，介绍一种防止PICC导管滑脱的方法，护理学杂志，2006，21，（15）51
[5] 中屠英琴，27例PICC穿刺部位渗液的原因分析及护理对策.中华护理杂志。2011，2（46）132
[6] 薛巧香，郝立新，2例PICC导管感染的原因分析及护理对策，护理研究，2003，17（1），4a
[7] XiangD2，verbeken EK，vanlommel，ATl，etal.Composition and formation of the sleeve enveloping acentral venous catheter.Jvase Surg.1998，28；260-271
[8] 尤黎明，内科护理学2005.5.438-439
方法：经肘部静脉穿刺（首选贵要静脉，次选正中静脉和头静脉）和颈外静脉穿刺置管，根据置管后的并发症如感染，堵塞，渗血，或静脉炎做出相应的护理。
结果：置管后出现的并发症经临床护理后得到有效的控制，本组患者行PICC的成功率达到90%，导管最长留置时间达286天。
结论：置管前评估和置管后预防PICC并发症是确保使用和延长置管时间的关键。
关键词：外周中心静脉置管术 老年肿瘤糖尿病人 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.044
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）08-0047-02
经外周静脉置入中心静脉导管（Periphrally inserted cntral catheter，PICC）是由外周静脉穿刺插管，其顶端位于上腔静脉或锁骨下静脉的置管术[1]。PICC因留置时间长，保护患者血管，并发症少，操作简单，无需麻醉，保护患者外周静脉等优点[2]，目前临床上广泛应用。尤其是保留时间长，适用于老年肿瘤患者长期静脉治疗。2009年5月开始，我科对120例老年肿瘤合并糖尿病患者进行PICC置管术，用于长期静脉治疗，取得了较好的效果，现将PICC应用于老年肿瘤合并糖尿病患者的经验报告如下：
1 临床资料与方法
2009年5月至2012年8月在我科行置管术的住院老年糖尿病患者共120例，其中男性48例，女性72例，年龄在65-80岁之间，平均年龄72岁。其中宫颈癌患者46例，肺癌患者23例，胃癌患者19例，喉癌患者14例，脑瘤患者8例，晚期肿瘤患者伴呼吸衰竭6例，其他4例。肿瘤患者成功穿刺110例，失败10例，导管留置期间发生疑似导管感染10例，血栓性静脉炎8例，导管堵塞6例，穿刺点出现渗血5例。
方法如下：①穿刺部位：老年肿瘤糖尿病患者经肘部静脉穿刺（首选静脉瓣少的贵要静脉穿刺置管[3]，次选正中静脉或头静脉，禁止在肘关节部位穿刺，以免引起导管折断，穿刺点感染）另外选择颈外静脉穿刺置管。本组患者经贵要静脉穿刺置管57例，肘正中静脉置管36例，颈外静脉置管22例，头静脉置管5例。②导管选择：均采用单腔PICC管与PICC导管（美国巴德）。③固定敷料：选用3M透明贴膜或IV3000贴膜（施乐康）。④导管接头连接：选用可来福正压接头。
2 护理
2.1 导管固定。
（1）置管成功后，我们用无菌生理盐水纱布将导管及穿刺点周围的血迹擦试干净，穿刺点用3*3cm无菌纱布加压止血，然后用3M透明贴膜固定导管，用浅色弹力外套外固定导管的方法，此方法经济实用，操作简单，得到患者的一致认可[4]。
（2）固定导管时，留在体外部分的导管应呈s型盘曲固定，贵要静脉置管者盘曲应在导管夹的尺侧，如果平直固定或较大角度固定，患者肢体较大的活动时就有可能将导管拉至断裂，这样限制了导管的活动度，起到了保护导管和防止导管移位的目的。
2.2 置管失败的原因分析。本组患者置管失败10例，其中因患者自身静脉条件，血糖水平较高，合并慢性疾病，血管走形异常造成置管失败8例，穿刺技术原因造成置管失败2例，分析原因提示，穿刺时应该注意以下几点：
（1）对于老年肿瘤合并糖尿病患者血糖水平较高时，在置管前应严格监测空腹血糖水平，血糖在7.8mmol/L以上者，应停止置管，继续监测空腹血糖水平及餐后2小时血糖变化，在血糖控制后再考虑置管。
（2）由于肿瘤是一种高消耗性疾病，而糖尿病患者由于胰岛素缺乏，造成糖，蛋白质和脂肪代谢失衡，使血管管壁变薄，加之老年患者血管较细，静脉瓣多，易痉挛，因此易造成送管困难。穿刺时使用塞丁格技术穿刺过程中如发现进针位置与血管有偏差，必须将针退至皮下，重新调整方向后方可再穿刺。[5]可向后退管1-2cm，左右再旋转360°，避开静脉瓣使导管顺利通过。如果遇到送管困难，还可以改变上肢位置，扩大上肢外展角度，使其与身体呈90°，头偏向同侧，下颌贴近肩部，可使导管顺利进入；如果为静脉痉挛所致，可一边送管，一边向管内推注2-3ml生理盐水起到润滑导管和导丝的作用，也可以辅助热敷，以消除静脉痉挛引起的送管困难。
（3）为老年肿瘤糖尿病患者穿刺见回血后，不要急于退出针芯，待导管送入一段距离后再退出针芯。因为穿刺针的外套管长度比针芯长度短1mm，如急于退出针芯送导管，会失去外套管的作用无法将导管送入血管。
2.3 导管的问题与处理。
2.3.1 导管感染。本组患者在PICC置管期间疑似导管感染10例，导致置管失败。临床表现为穿刺点周围红肿，脓性分泌物渗出，患者感觉灼热，疼痛，出现不明原因的高热，体温达到40°以上，实验室检查后排除感染性疾病后，疑似为导管感染，行血培养化验，结果为阳性，连续监测2天空腹血糖均在7.3-7.6mmol/l以上，给予口服降糖药物3天后，监测空腹血糖为6.96和7.36mmol/l之间，3天后体温仍在38℃以上，证明高热与导管有关，立即拔除导管。据文献报道，静脉置管的感染与免疫功能呈负相关，即免疫功能越低，抗感染的能力越差，易发生感染机率越高[6]，肿瘤患者自身免疫功能低下是导致感染的重要因素之一。护理方法：遵医嘱常规应用抗生素治疗的同时继续监测患者血糖变化，严格无菌操作，及时换药，常规消毒后尽量排净脓性分泌物，局部第二次消毒穿刺点上方涂抹庆大霉素或覆盖有2%的碘酊敷料并固定，1次/d，三天后改为隔日一次，直至症状好转。 2.3.2 静脉炎的防治。本组患者在置管期间有8例出现血栓性静脉炎，表现为穿刺点肿胀，疼痛，沿静脉走向周围皮肤出现发红，发热及条索样红线。发生的原因可能有：①高血糖与静脉炎的关系。患者持续高血糖水平与静脉炎的发生具有相关性，在高血糖状态下，可破坏血管内皮细胞的结构，使其血管粗糙度增加和蛋白颗粒黏附，导致血管并发症的发生，加剧了静脉炎的发生，因此糖尿病患者置管后发生静脉炎的几率远远高于普通患者。②穿刺过程中反复多次牵拉回扯导管是静脉炎发生的危险因素。导管在血管内反复多次回扯牵拉会损伤血管内膜，激活体内外凝血系统形成血栓。血管损伤被认为是导管相关性血栓性静脉炎的始动因素[7]。
在发生静脉炎时，我们应当注意：
（1）在糖尿病患者置管期间，应加强患者的皮肤护理[8]，保护皮肤清洁，指导病人选择质地柔软的宽松内衣，避免穿有松紧带的衣服和使用各种约束带，如有皮肤感染时，应做伤口细菌培养，以选择敏感的抗生素给予治疗。
（2）糖尿病患者在置管过程中一定要监测血糖的变化，在置管前空腹血糖高于7.8mmol/l者，暂缓置管.置管后要定期监测空腹及餐后2小时血糖变化，对血糖高者及时应用降糖药物，以减少血糖静脉炎的发生。
（3）PICC置管操作必须由科内主管护师或有5年工作经验以上的护士来担任，保证PICC置管过程中穿刺的成功率。送管时不可强行送管，动作要轻柔，送管过程中动作过快，过猛会引起血管内皮损伤导致PICC发生静脉炎的原因之一，所以一定要争取一次成功率。
（4）在发生血栓性静脉炎后，应立即局部用50%的硫酸镁湿热敷30分/次，每天3次，配合远红外照射，严重者可在局部涂喜疗妥软膏，喜疗妥软膏的活性成分是多磺酸基粘多糖，抑制组织中的蛋白质分解及透明质酸酶的活性，有抗炎，抗渗出，刺激受损组织再生的功能，可迅速缓解疼痛，减轻水肿，同时抬高患侧肢体。本组患者经过以上处理5-8天后症状基本好转。
2.3.3 导管堵塞。老年糖尿病患者由于血管老化，血管变形能力差，加至体内血糖水平不平衡，易促进血液凝固和血栓形成，而发生导管堵塞，本组有6例患者在留置外周静脉置管期间发生堵塞。其中4例不完全堵塞，2例完全堵塞。导管堵塞后立即用生理盐水20ml或25u/ml肝素钠盐水反复进行冲洗后导管通畅。另2例出现导管完全堵塞，经尿激酶5000u/ml结合负压抽吸方式溶栓后完全通畅，使用至治疗结束。
2.3.4 穿刺点渗血。本组患者在置管过程中发生5例置管后穿刺点渗血。老年肿瘤合并糖尿病患者多处于高血糖水平，血糖增高时，糖与红细胞中的血红蛋白结合，使全身组织缺氧，皮肤弹性差，由于穿刺针头较粗，对皮肤的损伤较大，尤其颈静脉置管时，头部灵活，不平坦，褶皱多，易出汗，难度大，加至穿刺后局部按压止血时间不足，导致穿刺部位渗血。处理方法；置管后3小时内告知患者患侧肢体减少活动，局部抬高，采用3m透明贴膜，将大小合适的无菌纱布垫在穿刺部位，局部加压包扎5分钟，直至症状消失。
3 小结
由于老年肿瘤合并糖尿病患者，反复应用化疗药物损伤血管，因而在为老年肿瘤糖尿病患者行PICC术时，选择合适的血管和穿刺部位尤为重要，这就要求我们一定要加强护士的穿刺水平，掌握穿刺技巧，保证置管一次性成功。而且术前评估尤为重要，全面评估患者的病情，积极治疗原发病。告知患者导管维护及使用过程中的规范要求，加强置管后导管管理，发现异常情况及时处理，才能保证和延长导管的使用时间，确保患者的置管安全，减少并发症的发生。为老年肿瘤合并糖尿病患者建立一条安全，有效，无痛的静脉治疗通道。
参考文献
[1] 葛朝霞，老年患者使用PICC导管异外问题及护理对策，中国实用护理杂志，2006，22（7b），41-42
[2] TiltonD. How to fine-tune your PICCcare.RN，2006，69（9）；30-35
[3] 许水莲.PICC在肿瘤化疗患者中的应用及护理.中国实用护理杂志.2011，8（23）43-44
[4] 廖春江，唐霞珠，介绍一种防止PICC导管滑脱的方法，护理学杂志，2006，21，（15）51
[5] 中屠英琴，27例PICC穿刺部位渗液的原因分析及护理对策.中华护理杂志。2011，2（46）132
[6] 薛巧香，郝立新，2例PICC导管感染的原因分析及护理对策，护理研究，2003，17（1），4a
[7] XiangD2，verbeken EK，vanlommel，ATl，etal.Composition and formation of the sleeve enveloping acentral venous catheter.Jvase Surg.1998，28；260-271
[8] 尤黎明，内科护理学2005.5.438-439