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摘要：目的：通过严重烧伤病人服用谷氨酰胺（Gln）治疗后，探讨Gln对胃肠道结构功能的影响。方法：按年龄分层抽样，采用双盲法将34例严重烧伤患者分为Gln治疗组和安慰剂对照组，治疗组伤后每日口服Gln颗粒0.5 g/kg，对照组接受相同剂量安慰剂，治疗1周。检测各组患者外周血Gln、二胺氧化酶（DAO）、丙二醛（MDA）、D-乳酸、血清IgG、IgA、IL-2水平、胃黏膜内pHi值。结果： 治疗7天后，治疗组血浆Gln浓度及各项免疫学指标显著高于用药前及对照组（P<0.01），外周血DAO、MDA和D-乳酸水平则显著低于对照组（P<0.01）， 两组胃黏膜内pHi值无显著性差异（P>0.05）。结论 ：严重烧伤后早期胃肠内应用Gln能显著提高患者血浆中Gln水平，并通过改善胃肠黏膜血供，促进肠黏膜结构和功能的恢复，同时也能在一定程度上促进患者免疫功能和营养状态的改善。
关键词：谷氨酰胺；烧伤；肠道结构功能； 丙二醛；二胺氧化酶；D-乳酸
Abstrct：Objective We measured the changes of variables of Glutamine in patients with severe burns in order to investigate the efficacy of glutamine on improving the constructional function of gastrointestinal tract. Methods The cases of severe burns enrolled in this study were randomly divided into treatment（n=17） and control groups（n=17）. The patients in the treatment group took 0.5 g/kg orally daily but those in the control group took the same dose of sodium chloride as placebo for 7 days. Indexes including diamine oxidase （DAO）， malondialdehyde （MAD），D-lactate， IgG， IgA， IL-2 and pHi were measured. Results After 7d of medication， the plasma concentrations of glutamine，IgG， IgA， and IL-2 in the treatment group were significantly higher than them before medication， and those in the control group（P<0.01） ； The level of DAO， MAD and D-lactate was lower than that in the control group（P<0.01）.The pHi did not differ between two groups（P>0.05）. Conclusion After Gln being served in the severe burned patients，Their gut blood supply could be improved early. and the immune function and nutritional condition of patients will also be improved to some extent.
KeyWords： Glutamine； Burns； Constructional Function； Malondialdehyde； Diamine oxidase； D-lactate
随着对肠道在创伤应激中作用认识的不断深入，已认识到胃肠道是机体应激时的中心器官，是多脏器功能障碍的始动器官，烧伤后胃肠道处于缺血低灌注状态，胃肠黏膜屏障功能破坏，肠黏膜通透性增高，肠腔内常驻菌或毒素可能侵入血循环，引起内源性感染，同时产生细胞因子、介质而参与应激反应[1]，严重者可引起全身炎症反应综合征（ SIRS） ，甚至多脏器功能衰竭（MODS）而死亡。谷氨酰胺（Gln）作为机体含量最丰富的氨基酸，既可为氨基酸、蛋白质和核酸的合成提供氮源，又可像葡萄糖一样提供能量，是目前公认的具有特殊作用的免疫营养素之一。研究表明，尽管Gln被界定为非必需氨基酸，但对危重患者而言它是必需氨基酸[2，3]。因此，笔者拟通过本研究，观察严重烧伤病人服用Gln治疗后外周血Gln、二胺氧化酶（DAO）、丙二醛（MDA）、D-乳酸、血清IgG、IgA、IL-2水平、胃黏膜内pHi值的变化，探讨Gln对肠黏膜免疫功能和屏障功能的影响。
1、 研究对象与方法
1.1 研究对象
选取2008年7月～2009年8月本院烧伤科收治的重度烧伤患者。
1.2 入选标准
1.年龄18—60岁，均由本人或家属签署知情同意书；
2.体表烧伤面积（TBSA）在30—50%，Ⅲ度烧伤面积20—40%；
3.伤前体重在标准体重的±10%以内；
4.烧伤后即接受正规完全的烧伤治疗。
1.3 研究设计 按年龄分层抽样，17例进入Gln治疗组，17例进入安慰剂对照组。入选患者入院后，两组病人均接受常规烧伤抗休克、手术或换药治疗及抗生素应用，休克期过后给予营养支持。治疗组每日口服Gln颗粒0.5 g/kg，对照组接受相同剂量安慰剂，治疗1周。 1.3 观测指标及检测方法
Gln测定：采用反相高效液相色谱检测；DAO测定：参考Hosoda[4]报道的方法；MDA测定：采用比色法；D-乳酸测定：采用改良的酶学分光光度法；胃黏膜内pHi测定：采用液体分压计检测胃黏膜内pHi值；免疫功能指标的检测：应用速率散射比浊法检测血清免疫球蛋白IgG 、IL-2和IgA水平（Beckman Array公司360型散射比浊仪，IgG和IgA试剂购自Beckman公司）。
1.4 统计学分析
所有计量资料采用均数±标准差（ ）表示，运用EXCEL软件进行数据处理，对计量资料进行方差齐性分析和t检验。采用x2检验比较分类资料的差异性。P<0.05认为差异有统计学意义。
2、结 果
2.1 两组临床资料比较。
两组病人的年龄、性别、伤前体重、烧伤严重程度、伤后入院时间等无统计学差异（P>0.05），见表1。
表1 两组之间各项临床资料比较（ ）
2.2 两组血浆Gln的水平、肠道粘膜损伤程度、免疫功能指标及胃黏膜内pHi值的变化。
对照组烧伤后，Gln水平迅速下降，提示体内合成不足，治疗组给药后，逐渐回升，显著高于对照组及给药前；对照组伤后DAO、MDA和D-乳酸水平呈上升趋势，而治疗组用药后呈下降趋势，显著低于用药前，同时低于对照组；用药后，两组IgG、IgA、IL-2水平均有显著变化，但治疗组显著高于对照组；两组pHi无显著性差异，见表2.
表2 两组Gln、DAO、MDA、D-乳酸、IgG、IgA、IL-2、pHi比较
与用药前比较：*P<0.05；与对照组比较：△P<0.01
3、讨 论
肠道是应激时的中心器官，严重烧伤后胃肠道处于缺血低灌注状态，胃肠黏膜屏障功能破坏，肠黏膜通透性增高， 免疫功能低下及蛋白质代谢紊乱等一系列变化。谷氨酰胺（Gln）是人体血浆和细胞内最丰富的氨基酸，是小肠黏膜的惟一来源，对维持小肠黏膜的组织形态起重要作用，应激状态下它的缺乏是肠黏膜屏障功能损害的重要原因[5]。
DAO是人类和所有哺乳动物肠黏膜上层绒毛细胞胞质中具有高度活性的细胞内酶，该酶在小肠黏膜上层绒毛中含量高、活性强，在其他组织中则含量少、活性低[6]。肠黏膜细胞受损、坏死后该酶释放人血，导致血DAO活性增高， 同时肠道DAO可催化尸胺、腐胺等二胺类物质转化为醛类物质MDA，进一步破坏肠黏膜细胞，因此DAO和MDA是反映肠黏膜损伤程度的理想指标。PHi是反映胃肠血流灌注和氧合的敏感指标，可早期预报胃肠缺血、缺氧状况。说明pHi能间接反映胃肠道黏膜血供情况。D-乳酸是细菌代谢和裂解的产物，可由肠道多种细菌产生。正常情况下血中D-乳酸水平很低。当肠道通透性异常升高时，肠道细菌产生的大量D-乳酸透过肠黏膜进入循环。肝脏不能代谢D-乳酸，研究烧伤后监测患者外周血D-乳酸水平可反映肠黏膜损害程度和通透性变化。本研究中，治疗组口服Gln后，血DAO活性、MDA及D-乳酸水平明显降低，显著低于对照组，说明治疗组病人肠道损伤较对照组轻，提示Gln对烧伤后的肠粘膜屏障功能损伤有保护作用， 改善胃肠黏膜血供，并可减少MDA含量，减少自由基的产生，增强氧自由基的清除能力，以减轻肠道缺血再灌注损伤。
肠道相关淋巴组织（GALT）是肠道内最重要的免疫组织，肠粘膜粘液中所含的S-IgA能有效地阻止细菌在肠粘膜细胞上的附着，是肠粘膜屏障的第一道防线。研究发现Gln是肠粘膜细胞、淋巴细胞的重要能源物质， 机体严重感染时，GALT代谢增强，Gln利用和消耗大大增加，而此时体内Gln含量常不足，故外源性补充Gln对维持GALT功能，保证肠道局部免疫功能的维持，减少肠道细菌和毒素移位有重要作用。本研究表明，Gln组中IgA和 IL-2的含量在用药后较用药前及对照组明显升高，说明经Gln治疗后，能有效地维护肠道粘膜细胞的S-IgA的功能和恢复T淋巴细胞功能。
综上所述，当处于烧伤、创伤等应激状态时，内源合成的谷氨酰胺不能满足需要，补充外源性谷氨酰胺，能支持胃肠道细胞增殖，维持免疫细胞的正常功能，提高烧伤、创伤的治愈率并降低病死率。
参考文献：
[1] Peng X，Chen RC，Wang P，et al.Effects of enteral supplementation with glutamine on mitochondria respiratory function of intestinal epithelium in burned rats[J].Zhongguo Wei Zhong Bing Ji JiuYi Xue，2004，16（2）：93-96.
[2] Sheridan RL，Prelack K，Yu YM，et al.Short-term enteral glutamine does not enhance protein accretion in burned children：a stable isotope study[J].Surgery，2004，135（6）：671-678.
[3] Wernerman J.Glutamine to intensive care unit patients[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2003，27（4）：302-303.
[4] Hosoda，Hosoda N，Nishi M，et al.Structural and functional alterations in the gut of parenterally or enterally fed rats[J].J Surg Res，1989；47（1）：129-133.
[5] Gun F，Salman T，Gurler N，et al.Effect of probiotic supplementation on bacterial translocation in thermal injury[J].Surg Today，2005，35（9）：760-764.
[6] 马晓菁，马 兵，谢东珊，等. 谷氨酰胺对严重烧伤后肠黏膜和机体免疫功能保护作用的临床观察[J].西安交通大学学报（医学版），2009，30（3）：359-361.
关键词：谷氨酰胺；烧伤；肠道结构功能； 丙二醛；二胺氧化酶；D-乳酸
Abstrct：Objective We measured the changes of variables of Glutamine in patients with severe burns in order to investigate the efficacy of glutamine on improving the constructional function of gastrointestinal tract. Methods The cases of severe burns enrolled in this study were randomly divided into treatment（n=17） and control groups（n=17）. The patients in the treatment group took 0.5 g/kg orally daily but those in the control group took the same dose of sodium chloride as placebo for 7 days. Indexes including diamine oxidase （DAO）， malondialdehyde （MAD），D-lactate， IgG， IgA， IL-2 and pHi were measured. Results After 7d of medication， the plasma concentrations of glutamine，IgG， IgA， and IL-2 in the treatment group were significantly higher than them before medication， and those in the control group（P<0.01） ； The level of DAO， MAD and D-lactate was lower than that in the control group（P<0.01）.The pHi did not differ between two groups（P>0.05）. Conclusion After Gln being served in the severe burned patients，Their gut blood supply could be improved early. and the immune function and nutritional condition of patients will also be improved to some extent.
KeyWords： Glutamine； Burns； Constructional Function； Malondialdehyde； Diamine oxidase； D-lactate
随着对肠道在创伤应激中作用认识的不断深入，已认识到胃肠道是机体应激时的中心器官，是多脏器功能障碍的始动器官，烧伤后胃肠道处于缺血低灌注状态，胃肠黏膜屏障功能破坏，肠黏膜通透性增高，肠腔内常驻菌或毒素可能侵入血循环，引起内源性感染，同时产生细胞因子、介质而参与应激反应[1]，严重者可引起全身炎症反应综合征（ SIRS） ，甚至多脏器功能衰竭（MODS）而死亡。谷氨酰胺（Gln）作为机体含量最丰富的氨基酸，既可为氨基酸、蛋白质和核酸的合成提供氮源，又可像葡萄糖一样提供能量，是目前公认的具有特殊作用的免疫营养素之一。研究表明，尽管Gln被界定为非必需氨基酸，但对危重患者而言它是必需氨基酸[2，3]。因此，笔者拟通过本研究，观察严重烧伤病人服用Gln治疗后外周血Gln、二胺氧化酶（DAO）、丙二醛（MDA）、D-乳酸、血清IgG、IgA、IL-2水平、胃黏膜内pHi值的变化，探讨Gln对肠黏膜免疫功能和屏障功能的影响。
1、 研究对象与方法
1.1 研究对象
选取2008年7月～2009年8月本院烧伤科收治的重度烧伤患者。
1.2 入选标准
1.年龄18—60岁，均由本人或家属签署知情同意书；
2.体表烧伤面积（TBSA）在30—50%，Ⅲ度烧伤面积20—40%；
3.伤前体重在标准体重的±10%以内；
4.烧伤后即接受正规完全的烧伤治疗。
1.3 研究设计 按年龄分层抽样，17例进入Gln治疗组，17例进入安慰剂对照组。入选患者入院后，两组病人均接受常规烧伤抗休克、手术或换药治疗及抗生素应用，休克期过后给予营养支持。治疗组每日口服Gln颗粒0.5 g/kg，对照组接受相同剂量安慰剂，治疗1周。 1.3 观测指标及检测方法
Gln测定：采用反相高效液相色谱检测；DAO测定：参考Hosoda[4]报道的方法；MDA测定：采用比色法；D-乳酸测定：采用改良的酶学分光光度法；胃黏膜内pHi测定：采用液体分压计检测胃黏膜内pHi值；免疫功能指标的检测：应用速率散射比浊法检测血清免疫球蛋白IgG 、IL-2和IgA水平（Beckman Array公司360型散射比浊仪，IgG和IgA试剂购自Beckman公司）。
1.4 统计学分析
所有计量资料采用均数±标准差（ ）表示，运用EXCEL软件进行数据处理，对计量资料进行方差齐性分析和t检验。采用x2检验比较分类资料的差异性。P<0.05认为差异有统计学意义。
2、结 果
2.1 两组临床资料比较。
两组病人的年龄、性别、伤前体重、烧伤严重程度、伤后入院时间等无统计学差异（P>0.05），见表1。
表1 两组之间各项临床资料比较（ ）
2.2 两组血浆Gln的水平、肠道粘膜损伤程度、免疫功能指标及胃黏膜内pHi值的变化。
对照组烧伤后，Gln水平迅速下降，提示体内合成不足，治疗组给药后，逐渐回升，显著高于对照组及给药前；对照组伤后DAO、MDA和D-乳酸水平呈上升趋势，而治疗组用药后呈下降趋势，显著低于用药前，同时低于对照组；用药后，两组IgG、IgA、IL-2水平均有显著变化，但治疗组显著高于对照组；两组pHi无显著性差异，见表2.
表2 两组Gln、DAO、MDA、D-乳酸、IgG、IgA、IL-2、pHi比较
与用药前比较：*P<0.05；与对照组比较：△P<0.01
3、讨 论
肠道是应激时的中心器官，严重烧伤后胃肠道处于缺血低灌注状态，胃肠黏膜屏障功能破坏，肠黏膜通透性增高， 免疫功能低下及蛋白质代谢紊乱等一系列变化。谷氨酰胺（Gln）是人体血浆和细胞内最丰富的氨基酸，是小肠黏膜的惟一来源，对维持小肠黏膜的组织形态起重要作用，应激状态下它的缺乏是肠黏膜屏障功能损害的重要原因[5]。
DAO是人类和所有哺乳动物肠黏膜上层绒毛细胞胞质中具有高度活性的细胞内酶，该酶在小肠黏膜上层绒毛中含量高、活性强，在其他组织中则含量少、活性低[6]。肠黏膜细胞受损、坏死后该酶释放人血，导致血DAO活性增高， 同时肠道DAO可催化尸胺、腐胺等二胺类物质转化为醛类物质MDA，进一步破坏肠黏膜细胞，因此DAO和MDA是反映肠黏膜损伤程度的理想指标。PHi是反映胃肠血流灌注和氧合的敏感指标，可早期预报胃肠缺血、缺氧状况。说明pHi能间接反映胃肠道黏膜血供情况。D-乳酸是细菌代谢和裂解的产物，可由肠道多种细菌产生。正常情况下血中D-乳酸水平很低。当肠道通透性异常升高时，肠道细菌产生的大量D-乳酸透过肠黏膜进入循环。肝脏不能代谢D-乳酸，研究烧伤后监测患者外周血D-乳酸水平可反映肠黏膜损害程度和通透性变化。本研究中，治疗组口服Gln后，血DAO活性、MDA及D-乳酸水平明显降低，显著低于对照组，说明治疗组病人肠道损伤较对照组轻，提示Gln对烧伤后的肠粘膜屏障功能损伤有保护作用， 改善胃肠黏膜血供，并可减少MDA含量，减少自由基的产生，增强氧自由基的清除能力，以减轻肠道缺血再灌注损伤。
肠道相关淋巴组织（GALT）是肠道内最重要的免疫组织，肠粘膜粘液中所含的S-IgA能有效地阻止细菌在肠粘膜细胞上的附着，是肠粘膜屏障的第一道防线。研究发现Gln是肠粘膜细胞、淋巴细胞的重要能源物质， 机体严重感染时，GALT代谢增强，Gln利用和消耗大大增加，而此时体内Gln含量常不足，故外源性补充Gln对维持GALT功能，保证肠道局部免疫功能的维持，减少肠道细菌和毒素移位有重要作用。本研究表明，Gln组中IgA和 IL-2的含量在用药后较用药前及对照组明显升高，说明经Gln治疗后，能有效地维护肠道粘膜细胞的S-IgA的功能和恢复T淋巴细胞功能。
综上所述，当处于烧伤、创伤等应激状态时，内源合成的谷氨酰胺不能满足需要，补充外源性谷氨酰胺，能支持胃肠道细胞增殖，维持免疫细胞的正常功能，提高烧伤、创伤的治愈率并降低病死率。
参考文献：
[1] Peng X，Chen RC，Wang P，et al.Effects of enteral supplementation with glutamine on mitochondria respiratory function of intestinal epithelium in burned rats[J].Zhongguo Wei Zhong Bing Ji JiuYi Xue，2004，16（2）：93-96.
[2] Sheridan RL，Prelack K，Yu YM，et al.Short-term enteral glutamine does not enhance protein accretion in burned children：a stable isotope study[J].Surgery，2004，135（6）：671-678.
[3] Wernerman J.Glutamine to intensive care unit patients[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2003，27（4）：302-303.
[4] Hosoda，Hosoda N，Nishi M，et al.Structural and functional alterations in the gut of parenterally or enterally fed rats[J].J Surg Res，1989；47（1）：129-133.
[5] Gun F，Salman T，Gurler N，et al.Effect of probiotic supplementation on bacterial translocation in thermal injury[J].Surg Today，2005，35（9）：760-764.
[6] 马晓菁，马 兵，谢东珊，等. 谷氨酰胺对严重烧伤后肠黏膜和机体免疫功能保护作用的临床观察[J].西安交通大学学报（医学版），2009，30（3）：359-361.