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摘要：目的：探讨血液透析患者残余肾功能（RRF）和钙磷代谢之间的关系。方法： 选择曙光医院血透中心维持性血液透析患者78例，根据透析间期患者尿量，分成残余肾功能组（A组）41例，无残余肾功能组（B组）37例，测定24小时尿量、血钙、血磷和血甲状旁腺激素（PTH）等指标。结果： ⑴残余肾功能组（A组）血透患者的24h尿量、血钙分别为578.2±351.7ml和2.37±1.04mmol/L，显著高于无残余肾功能组（B组）血透患者的127.5±39.3ml和1.78±0.77mmol/L；⑵A组的血磷、PTH水平为1.37mmol/L和346.2±142.5pg/ml，明显低于B组的血磷水平2.18±0.92mmol/L和571.4±161.9 pg/ml；⑶残余肾功能（RRF）与与血钙水平呈正相关（相关系数r为0.698，），与血磷水平呈负相关（相关系数r为-0.749）。 结论： 维持性血液透析患者的残余肾功能（RRF）与钙磷代谢有着相当密切关系。
关键词： 维持性血液透析 残余肾功能（RRF） 钙磷代谢
残余肾功能（RRF） 是指慢性肾衰竭患者到了终末期，肾脏仍然保留的部分肾功能，尽管这些残余的肾功能已经很少（少于正常功能的10% 以下） ，甚至于不足以维持生命，但它对患者体内毒素和多余水分的清除，以及营养的维持和血压的控制仍有很大的作用[1]。根据文献报道，残余肾功能（RRF） 随着透析时间的延长逐渐下降，钙磷代谢紊乱在维持性血液透析患者中普遍存在[2]。本研究通过对血液透析患者残余肾功能（RRF）和钙磷代谢状况及相关性进行观察，了解 RRF 对血液透析患者钙磷代谢紊乱的影响。
1 资料与方法
1.1病人一般资料：
选择2012年1月至2013年12月曙光医院肾病科血透中心维持性血液透析尿毒症患者78例，其中男性41例，女性37例，男女之比1.11∶1，平均年龄为45.6±14.5年，透析时间为16-58个月，平均时间为31.9±19.7个月。患者原发病： 肾小球肾炎终末期38例，糖尿病肾病21例，高血压肾动脉硬化12例，多囊肾4例。所有患者每周透析2～3次，每次4～5小时，血流量200～250 ml/min，透析液流量500ml/min，均采用费森尤斯 4008S，金宝 AK-95 透析机，透析器为费森尤斯产F6HPS透析器，碳酸氢盐透析液。
1.2分组：
根据透析间期患者尿量分为两组：A组24小时尿量大于200ml，存在残余肾功能组；B组为24小时尿量小于200ml，无残余肾功能组。
1.3 观察指标及方法：
测定所有患者24小时尿量、透析前后血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN），用以下公式计算： RRF =〔残余肾肌酐清除率（CCr）+残余肾尿素清除率（KrU）/2。
用全自动生化分析仪测定患者的血钙、血磷，电化学发光法测定血甲状旁腺激素（PTH）等指标。
1.4数据处理：
所有数据均以均数±标准差（X±SD）来表示，统计学分析采用SPSS18.0统计软件程序进行，计量资料采用组间t检验，相关性分析采用Logistic回归分析，P< 0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1 一般资料分析：
两组性别、年龄和透析时间、骨化三醇及钙剂的应用情况，经统计学处理无显著差异。
2.2 两组患者观察指标的比较：
表2两组患者观察指标的比较
注：*：组间t检验比较，P<0.05。
2.3 残余肾功能（RRF）与血钙、血磷和PTH的相关性分析：
经Logistic回归分析，结果显示残余肾功能 （RRF）与血钙水平呈正相关（相关系数r为0.698，P<0.05），与血磷水平呈负相关（相关系数r为-0.749， P<0.05）。
3.体会
近年来，RRF 对透析患者的影响备受关注，有研究表明关于评价残余肾功能RRF不仅有利于水钠、氢、钾离子的排泄，还有利于中分子毒素的清除及内源性 EPO 的活性，可以降低血液透析患者的死亡危险度[2]。关于 RRF 的评价方法有MDRD公式，菊粉清除率，肌酐清除率，尿素氮清除率，99mTc-DTPA测定等，各有其局限性，患者依从性差。有一些研究采用测定透析间期 24 小时量作为RRF的评价指标，能粗略的反映 RRF，该指标简单易行[3-4]，故本研究采用此指标，将24小时尿量小于200ml定义为RRF丧失[4]。临床上应用的钙剂和外源性维生素D能有效改善低钙血症，根据文献报道， RRF具有合成少量活性维生素D的功能，有利于钙的吸收，提示钙磷代谢与残余肾功能（RRF）有着相当密切关系[4]。
我们临床观察结果显示，残余肾功能组（A组）血透患者的24h尿量、血钙分别为578.2±351.7ml和2.37±1.04mmol/L，显著高于无残余肾功能组（B组）血透患者的127.5±39.3ml和1.78±0.77mmol/L；A组的血磷、PTH水平为1.37mmol/L和346.2±142.5pg/ml，明显低于B组的血磷水平2.18±0.92mmol/L和571.4±161.9 pg/ml，同时残余肾功能（RRF）与与血钙水平呈正相关（相关系数r为0.698，P<0.05），与血磷水平呈正相关（相关系数r为-0.749， P<0.05），由此可见，维持性血液透析患者的残余肾功能（RRF）与钙磷代谢有着相当密切关系。
相关研究提示，肾脏作为清除血磷的重要器官，有稳定血磷的作用大多数研究结果证实低水平的 GFR 可以清除部分血磷[5]，同样，有RRF患者 PTH 水平较低，这和RRF能够清除PTH 等中大分子毒素有关。K-DOKI 临床指南建议将 CKD-5 期患者血磷控制在1.78mmol/L 以内，血清钙控制在2.10～2.37mmol/L，PTH 要小300pg/ml，因为钙磷乘积升高也会有较高的心血管死亡率，严重钙磷代谢紊乱会导致血管钙化、僵硬，心脏肥大[6]。 综上所述，RRF对HD 患者稳定钙磷代谢具有积极作用，能够清除血磷，降低患者的死亡率。因此保护血液透析患者RRF、改善钙磷代谢，对防治相关并发症具有重要意义。
参考文献：
1.王 彬，何永成. 维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱与RRF的关系〔J〕. 中国医药指南，2011；9（ 17）：47-9.
2. Shemin D，Andrew GB，Laliberty P，et al.Residual renal functionand mortality risk in hemodialysis patients[J].Am J Kidney Dis，2001，38（1）：85-90.
3. Canada-Usa C.Peritoneal dialysis study group.adequacy of dialysisand nutrition in continuous peritoneal dialysis associated with clini-cal outcomes[J].J Am Soc Nephro，1996，7： 198-207.
4. Moist LM，Port FK，Orzol SM，et al.Predictors of loss of residual renal function among new dialysis patients[J].J Am Soc Nephrol，2000，11（3） ： 556-564.
5. Naves-Díaz M，Passlick-Deetjen J，Guinsburg A，et al.Calcium，Phosphorus，PTH and death rates in a large sample of dialysis pa-tients from Latin America. The CORES Study[J].Nephrol Dial Transplant，2011，26（6）： 1938-1947.
6. Taniguchi MM.（ chronic kidney Disease-Mineral and bone disor-der）.the impact of CKD-MBD on mortality[J].Clin Calcium，2010，20（7） ： 1078-1087.
关键词： 维持性血液透析 残余肾功能（RRF） 钙磷代谢
残余肾功能（RRF） 是指慢性肾衰竭患者到了终末期，肾脏仍然保留的部分肾功能，尽管这些残余的肾功能已经很少（少于正常功能的10% 以下） ，甚至于不足以维持生命，但它对患者体内毒素和多余水分的清除，以及营养的维持和血压的控制仍有很大的作用[1]。根据文献报道，残余肾功能（RRF） 随着透析时间的延长逐渐下降，钙磷代谢紊乱在维持性血液透析患者中普遍存在[2]。本研究通过对血液透析患者残余肾功能（RRF）和钙磷代谢状况及相关性进行观察，了解 RRF 对血液透析患者钙磷代谢紊乱的影响。
1 资料与方法
1.1病人一般资料：
选择2012年1月至2013年12月曙光医院肾病科血透中心维持性血液透析尿毒症患者78例，其中男性41例，女性37例，男女之比1.11∶1，平均年龄为45.6±14.5年，透析时间为16-58个月，平均时间为31.9±19.7个月。患者原发病： 肾小球肾炎终末期38例，糖尿病肾病21例，高血压肾动脉硬化12例，多囊肾4例。所有患者每周透析2～3次，每次4～5小时，血流量200～250 ml/min，透析液流量500ml/min，均采用费森尤斯 4008S，金宝 AK-95 透析机，透析器为费森尤斯产F6HPS透析器，碳酸氢盐透析液。
1.2分组：
根据透析间期患者尿量分为两组：A组24小时尿量大于200ml，存在残余肾功能组；B组为24小时尿量小于200ml，无残余肾功能组。
1.3 观察指标及方法：
测定所有患者24小时尿量、透析前后血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN），用以下公式计算： RRF =〔残余肾肌酐清除率（CCr）+残余肾尿素清除率（KrU）/2。
用全自动生化分析仪测定患者的血钙、血磷，电化学发光法测定血甲状旁腺激素（PTH）等指标。
1.4数据处理：
所有数据均以均数±标准差（X±SD）来表示，统计学分析采用SPSS18.0统计软件程序进行，计量资料采用组间t检验，相关性分析采用Logistic回归分析，P< 0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1 一般资料分析：
两组性别、年龄和透析时间、骨化三醇及钙剂的应用情况，经统计学处理无显著差异。
2.2 两组患者观察指标的比较：
表2两组患者观察指标的比较
注：*：组间t检验比较，P<0.05。
2.3 残余肾功能（RRF）与血钙、血磷和PTH的相关性分析：
经Logistic回归分析，结果显示残余肾功能 （RRF）与血钙水平呈正相关（相关系数r为0.698，P<0.05），与血磷水平呈负相关（相关系数r为-0.749， P<0.05）。
3.体会
近年来，RRF 对透析患者的影响备受关注，有研究表明关于评价残余肾功能RRF不仅有利于水钠、氢、钾离子的排泄，还有利于中分子毒素的清除及内源性 EPO 的活性，可以降低血液透析患者的死亡危险度[2]。关于 RRF 的评价方法有MDRD公式，菊粉清除率，肌酐清除率，尿素氮清除率，99mTc-DTPA测定等，各有其局限性，患者依从性差。有一些研究采用测定透析间期 24 小时量作为RRF的评价指标，能粗略的反映 RRF，该指标简单易行[3-4]，故本研究采用此指标，将24小时尿量小于200ml定义为RRF丧失[4]。临床上应用的钙剂和外源性维生素D能有效改善低钙血症，根据文献报道， RRF具有合成少量活性维生素D的功能，有利于钙的吸收，提示钙磷代谢与残余肾功能（RRF）有着相当密切关系[4]。
我们临床观察结果显示，残余肾功能组（A组）血透患者的24h尿量、血钙分别为578.2±351.7ml和2.37±1.04mmol/L，显著高于无残余肾功能组（B组）血透患者的127.5±39.3ml和1.78±0.77mmol/L；A组的血磷、PTH水平为1.37mmol/L和346.2±142.5pg/ml，明显低于B组的血磷水平2.18±0.92mmol/L和571.4±161.9 pg/ml，同时残余肾功能（RRF）与与血钙水平呈正相关（相关系数r为0.698，P<0.05），与血磷水平呈正相关（相关系数r为-0.749， P<0.05），由此可见，维持性血液透析患者的残余肾功能（RRF）与钙磷代谢有着相当密切关系。
相关研究提示，肾脏作为清除血磷的重要器官，有稳定血磷的作用大多数研究结果证实低水平的 GFR 可以清除部分血磷[5]，同样，有RRF患者 PTH 水平较低，这和RRF能够清除PTH 等中大分子毒素有关。K-DOKI 临床指南建议将 CKD-5 期患者血磷控制在1.78mmol/L 以内，血清钙控制在2.10～2.37mmol/L，PTH 要小300pg/ml，因为钙磷乘积升高也会有较高的心血管死亡率，严重钙磷代谢紊乱会导致血管钙化、僵硬，心脏肥大[6]。 综上所述，RRF对HD 患者稳定钙磷代谢具有积极作用，能够清除血磷，降低患者的死亡率。因此保护血液透析患者RRF、改善钙磷代谢，对防治相关并发症具有重要意义。
参考文献：
1.王 彬，何永成. 维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱与RRF的关系〔J〕. 中国医药指南，2011；9（ 17）：47-9.
2. Shemin D，Andrew GB，Laliberty P，et al.Residual renal functionand mortality risk in hemodialysis patients[J].Am J Kidney Dis，2001，38（1）：85-90.
3. Canada-Usa C.Peritoneal dialysis study group.adequacy of dialysisand nutrition in continuous peritoneal dialysis associated with clini-cal outcomes[J].J Am Soc Nephro，1996，7： 198-207.
4. Moist LM，Port FK，Orzol SM，et al.Predictors of loss of residual renal function among new dialysis patients[J].J Am Soc Nephrol，2000，11（3） ： 556-564.
5. Naves-Díaz M，Passlick-Deetjen J，Guinsburg A，et al.Calcium，Phosphorus，PTH and death rates in a large sample of dialysis pa-tients from Latin America. The CORES Study[J].Nephrol Dial Transplant，2011，26（6）： 1938-1947.
6. Taniguchi MM.（ chronic kidney Disease-Mineral and bone disor-der）.the impact of CKD-MBD on mortality[J].Clin Calcium，2010，20（7） ： 1078-1087.